5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхолегочные_осложнения_хронических_лейкозов

ЭДф были значительно снижены. Уменьшению экскурсии диафрагмы и ее морфологической перестройке при ММ способствует специфическое миеломатозное поражение диафрагмы (плазмоклеточная и лимфоидная инфильтрация, наличие белковых стазов в сосудах с нарушением микроциркуляции и т.д.), нарушение движений грудной клетки у больных с выраженным остеодеструктивным процессом, при наличии почечной недостаточности – уремическое поражение диафрагмальной мышцы (таблица 41).

У больных II группы выявлена достоверная корреляционная зависимость между снижением ЭДф и уменьшением МОВр нижних (r = 0,89; Р<0,001) и средних зон легких (r = 0,56; Р<0,05), между снижением ЭДс и уменьшением МОВр нижних (r = 0,62 Р<0,05) и средних зон (r = 0,56; Р<0,05) легких. У больных III группы диагностирована четкая зависимость между снижением ЭДф и уменьшением МОВр нижних зон легких (r = 0,56; Р<0,05), между снижением ЭДс и уменьшением МОВр нижних зон легких (r = 0,52; Р<0,05). В то же время не выявлено достоверных корреляционных связей между показателями ЭДф, ЭДс и МОВр верхних и средних зон легких. Меньшие показатели корреляции (по сравнению со II группой) между снижением экскурсии диафрагмы и вентиляционных возможностей нижних зон легких, отсутствие достоверных связей между показателями экскурсии диафрагмы и вентиляции средних зон объясняется тем, что при наличии почечной недостаточности важную роль в нарушении вентиляции легких играют ее специфические бронхолегочные проявления – нефрогенный отек, пневмонит, кальциноз, скопление жидкости в плевральных полостях.

Таблица 41 Показатели ультразвукового сканирования диафрагмы

у больных ММ

Установлена достоверная обратная корреляционная связь между снижением ЭДф и ЭДс и повышением СрДЛА у больных II (r = - 0,69; Р<0,01 и - 0,61; Р<0,05) и III (r = - 0,52; Р<0,05 и - 0,5; Р<0,05) групп. Выявлена положительная корреляционная связь между уменьшением МОВрсум и снижением рО2 крови у больных II (r

= 0,89; Р<0,001) и III (r = 0,82; Р<0,001) групп. Диагно-

стирована обратная корреляционная зависимость между снижением рО2 крови и повышением СрДЛА у больных II (r = - 0,96; Р<0,001) и III (r = - 0,79; Р<0,001)

групп.

Таким образом, у больных ММ нарушение функциональной способности диафрагмы ведет к нарушению вентиляционных возможностей средних и нижних зон легких вследствие чего развивается гипоксемия и легочная гипертензия. Однако у больных ММ, осложнившейся ХПН, эта связь выражена в меньшей степени, поскольку важную роль в нарушении функции внешнего дыхания играет уремическое поражение бронхолегочной системы, а развитию ЛГ способствуют изменение рН крови и дисфункция эндотелия сосудов.

На основании анализа данных спирографии, пикфлоуметрии, пневмотахографии и ультразвуковых методов исследования гемодинамики МКК можно сделать заключение:

1.У больных ММ на поздних этапах опухолевой прогрессии, отмечается умеренное нарушение вентиляционной функции легких по рестриктивному и смешанному типам. Это обусловлено снижением эластической способности легких вследствие гипервискозности плазмы, парапротеинозом легких, нарушением кровообращения в легких, специфической лимфоидной

иплазмоклеточной инфильтрацией легких и бронхов, при почечной недостаточности наличием специфических уремических поражений – нефрогенного отека легких, уремического пневмонита, кальциноза.

2.При прогрессировании ММ повышается бронхиальное сопротивление, достигая максимальных значений у больных с почечной недостаточностью.

3.В процессе опухолевой прогрессии при ММ отмечается снижение параметров эндобронхиальной микрогемоциркуляции. Ведущими причинами нарушения микрогемоциркуляции у больных ММ является синдром повышенной вязкости крови и почечная недостаточность.

4.У больных ММ на поздних этапах опухолевой прогрессии диагностирована дисфункция эндотелия сосудов микроциркуляторного русла.

5.Нарушением микрогемоциркуляции у больных ММ обусловлены атрофические изменения слизистой бронхов. У 40% таких больных при проведении фибробронхоскопии диагностирован двусторонний диффузный атрофический бронхит.

6.При достижении ПР и ЧР основные показатели эндобронхиальной ЛДФ улучшаются, но полностью не нормализуются вследствие многофакторности нарушений микроциркуляторного русла.

7.В процессе развития ММ прогрессируют нарушения общей и регионарной вентиляции легких и легочного кровотока, что характеризуется снижением показателей вентиляции и перфузии по каждой зоне в отдельности и в целом по обоим легким. Происходит перераспределение вентиляции и кровотока из нижних и средних зон в верхние зоны обоих легких. Данные изменения обусловлены прогрессированием специфического миеломатозного поражения бронхолегочной системы и диафрагмы.

8.У больных ММ с выраженным остеодеструктивным процессом грудной клетки отмечено значительное снижение экскурсии диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании.

9.У больных ММ в процессе опухолевой прогрессии отмечается развитие легочной гипертензии. Развитию легочной гипретензии при ММ способствуют: а) гипоксемия вследствие нарушения экскурсии грудной клетки и диафрагмы, наличия специфических миеломатозного и уремического процессов в легких, нарушения микроциркуляции и реологии крови в сосудах МКК, б) эндотелиальная дисфункция, в) дистрофия миокарда, г) ацидоз при наличии почечной недостаточности.

10.При прогрессировании опухолевого процесса отмечается нарушение гемодинамики МКК. У пациентов с почечной недостаточностью выявлено значительное нарушение систолической и диастолической функции правого и левого желудочков.

4.4. Морфологическое исследование бронхолегочной системы у больных множественной миеломой

Летальный исход был констатирован у 65 пациентов ММ. В подавляющем большинстве случаев смерть наступала вследствие прогрессирования основного заболевания - наличия миеломной нефропатии (52 пациента − 80%); геморрагического синдрома вследствие глубокой тромбоцитопении; анемического синдрома. Пневмония и ее осложнения диагностированы у 28 больных (43 % от всех умерших), во всех случаях она являлась непосредственной причиной смерти. У 28 из 52 больных ММ (53,8%), умерших при явлениях миеломной нефропатии и хронической почечной недостаточности, в легких были выявлены воспалительные инфильтраты (в данной ситуации непосредственной причиной смерти также являлась пневмония). Таблица

42.

Проведено морфологическое исследование легких, бронхов и плевры 65 больных, умерших от ММ (таблица 43). Диагностированы следующие изменения. У 26 человек (40%) имела место лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация в виде тяжей или узлов в межальвеолярных перегородках, по ходу сосудистого адвентиция, в подслизистой бронхов и в перибронхиальных пространствах (рис. 35). Межальвеолярные перегородки были утолщены за счет их инфильтрации плазматическими клетками и/или лимфоцитами.

Рис. 35. Больная Р., 60 лет. Диагноз: множественная миелома, синтезирующая РIg G, диффузно-очаговая форма, IIIА стадия. Диффузная инфильтрация легких лимфоцитами и плазматическими клетками с развитием ателектаза. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. × 160.

У 38 пациентов (58%) диагностирован парапротеиноз легких. Белковые массы, заполняющие легочные альвеолы, создавали картину белкового отека легких, импрегнировали утолщенные, гиалинизированные межальвеолярные перегородки и заполняли мелкие сосуды (рис. 36). Часто по периферии белковых масс удавалось обнаружить плазматические клетки и лимфоциты (рис. 37). Проявления амилоидоза в данном исследовании выявлены только у 9 пациентов (13,8% от всех умерших). Массы амилоида окрашивались в красный

цвет при использовании окраски конго-рот. У этих больных отмечалось отложение белковых масс в альвеолярных пространствах, периваскулярно, перибронхиально, а также в стенках кровеносных сосудов (рис. 38).

Плазмоклеточная и лимфоидная инфильтрация плевры встречалась у 8 (12,3%) больных ММ и сопровождалась развитием экссудативного плеврита, что является крайне неблагоприятным прогностическим фактором (рис. 39).

У 51 пациента (78%) при гистологическом исследовании диагностирован пневмосклероз. У 16 человек (24,6%) в бронхиальных хрящах и интерстиции были выявлены очаги кальцификации. Появление депозитов кальция вызывает воспалительную реакцию с последующим развитием фиброза (Рябов С.И., 2000). У многих больных имело место неравномерное кровенаполнение легочных сосудов, небольшие периваскулярные кровоизлияния. Очаги ателектазов чередовались с участками эмфизематозного расширения альвеол. В данном случае можно говорить о компенсаторном характере локализованной эмфиземы. Поскольку вследствие отложения парапротеина и развития ателектазов одни альвеолы исключаются из вентиляции, вентиляционные возможности других альвеол снижаются в результате отека, фиброза, лимфоидной и плазматической инфильтрации межальвеолярных перегородок, происходит компенсаторное расширение сохранившихся альвеол.

Для больных ММ умерших при явлениях ХПН, характерно наличие нефрогенного отека легких, уремического пневмонита и кальциноза (рис. 40, 41). У большинства больных, умерших при присоединении ХПН, в лёгких удавалось выявить проявления парапротеиноза.

Таблица 42 Непосредственные причины смерти больных множественной

миеломой

Морфометрические исследования проведены у 50 больных, умерших от ММ, из них 40 человек умерли при явлениях почечной недостаточности и 10 – без признаков ХПН. При выполнении морфометрического исследования легких и бронхов проводился сравнительный анализ с аналогичными показателями 30 абсолютно здоровых людей, равнозначных по возрасту и полу, погибших от травм несовместимых с жизнью и не имевших в анамнезе гемобластоза и бронхолегочной патологии (4 контрольная группа).

При морфологическом исследовании бронхов различного калибра у больных ММ отмечено увеличение количества нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, плазматических и тучных клеток. Морфометрические показатели сегментарных бронхов приведены в таблице 44. У большинства больных ММ снижена высота эпителия слизистой оболочки сегментарных бронхов, по сравнению с аналогичным показателем в контроле и

диагностировано снижение толщины слизистой оболочки. У части больных отмечено истончение базальной мембраны, в подслизистом слое разрастание соединительной ткани.

Вследствие отека, лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрации отмечалось увеличение толщины межальвеолярных перегородок у больных ММ, умерших без почечной недостаточности – 59±5,5 мкм (Р<0,001). У больных ММ умерших при наличии почечной недостаточности, к вышеперечисленным патологическим процессам присоединялись кальциноз, явления уремического пневмонита и отек интерстициальной ткани легкого, поэтому толщина межальвеолярных перегородок была еще большей – (80,3±10 мкм; Р<0,001). В контроле этот показатель составил 40±0,08 мкм.

Рис. 36. Больной В., 54 года. Диагноз: множественная миелома, синтезирующая РIg А, диффузно-очаговая форма, IIIВ стадия. Осл.: миеломная нефропатия, хроническая почечная недостаточность. Парапротеиноз легких. Белковые массы заполняют альвеолы (1) и бронхи (2). Белковый стаз в сосуде (3). Окр. гематоксилином и эозином. Ув. × 240.

Таблица 43 Частота различных морфологических изменений

бронхолёгочной системы у больных умерших от ММ

Рис. 37. Больной В., 54 года. Диагноз: множественная миелома, синтезирующая РIg А, диффузно-очаговая форма, IIIВ стадия. Осл.: миеломная нефропатия, хроническая почечная недостаточность. Белковые массы заполняют легочные альвеолы (1). Межальвеолярные перегородки инфильтрированы плазматическими клетками (2). Окр. гематоксилином и эозином. Ув. × 400.

Рис. 38. Больной Д., 66 лет. Диагноз: множественная миелома, синтезирующая РIg А, диффузно-очаговая форма, IIIВ стадия. Осл.: миеломная нефропатия, хроническая почечная недостаточность. Отложения амилоидных масс в стенке сосудов (1). Окр. Конго-рот. Ув.×240.

Рис. 39. Инфильтрация плевры плазматическими клетками (1) у больного множественной миеломой. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. × 240.

Рис. 40. Уремический пневмонит. Окр. гематоксилином и эозином.

Ув 160.

Рис. 41. Больной В., 54 года. Диагноз: множественная миелома, синтезирующая РIg А, диффузно-очаговая форма, IIIВ стадия. Осл.: Миеломная нефропатия, хроническая почечная недостаточность. Кальциноз в легких (1) с развитием пневмофиброза (2). Окр. гематоксилином и эозином. Ув. × 160.

Уменьшение площади части альвеол у больных ММ, умерших без явлений ХПН (95±8 мкм2; Р<0,01), связано с утолщением межальвеоллярных перегородок, проявлениями легочного парапротеиноза, изменениями со стороны бронхов и сосудов. При наличии ХПН присоединяются отек стромы легкого, кальциноз, уремический пневмонит. Поэтому при ХПН изменения в пораженных альвеолах выражены в большей степени (площадь – 71,7±5,5 мкм2; Р<0,001). В сохранившихся участках легкого имело место компенсаторное расширение альвеол (181±15 мкм2;

Р<0,05).

У больных ММ с выраженным остеодеструктивным процессом грудной клетки и ХПН (IIIA и I, II, IIIB стадии) в диафрагме отмечались изменения, отсутствующие в контрольной группе. Преобладали миоциты средних размеров, но наряду с этим увеличено количество миоцитов большого и малого размеров. У этих же больных выявлено значительное разрастание стромы вокруг сосудов, в межмышечном пространстве и большие участки липоматоза. Развитию морфологических изменений в диафрагме у больных ММ способствуют ее лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация, наличие белковых стазов в мелких сосудах с нарушением микрогемоциркуляции и снижение сократительной способности диафрагмы. При наличии почечной недостаточности дистрофическим из-

менениям способствует также уремическое поражение и отек диафрагмальной мышцы. (Рисунки 42, 43). Данные морфометрического исследования диафрагмы у больных ММ приведены в таблице 45.

Таблица 44 Морфологические показатели сегментарных бронхов

у больных ММ, вне присоединения НЗЛ

Примечание: в таблицах 44 - 45: Р1 - достоверность различий по сравнению с контролем, Р2 – достоверность различий между показателями больных ММ, умерших при явлениях ХПН и без почечной недостаточности.

Проанализированы и сопоставлены данные регионарной вентиляции и кровотока с морфологическими изменениями в легких у больных ММ. У больных II группы (IIIА стадия) диагностированы: парапротеиноз легких и амилоидоз, лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация легких и бронхов, пневмосклероз, локализованная компенсаторная эмфизема, нарушения микрогемоциркуляции и функции диафрагмы. Ведущим фактором, способствующим развитию микроциркуляторных расстройств в этой группе, является гипервискозность плазмы. Вследствие патологии микроциркуляторного русла нарушается трофика тканей, страдает местный обмен веществ, развивается тканевая гипоксия. Происходит истончение, склерозирование слизистой бронхов. У 40% больных ММ развивается двусторонний диффузный атрофический эндобронхит. На таком фоне вследствие иммунодефицита бронхолегочные инфекции приобретают тяжелое и затяжное течение. При миеломатозном поражении диафрагмы и нарушении экскурсии грудной клетки уменьшается подвижность основной дыхательной мышцы. Этими патологическими изменениями объясняется снижение общей и регионарной вентиляции, легочного кровотока у больных ММ.

,

В III группе (при присоединии почечной недостаточности) в легких и бронхах обнаруживаются проявления нефрогенного отека, уремического пневмонита и кальциноз, прогрессируют нарушения микрогемоциркуляции и гемодинамики МКК, что еще больше усугубляет нарушения вентиляции легких.

Наличие специфических миеломатозных и уремических изменений в легких, тяжелое и затяжное течение бронхолегочных инфекций, нарушение вентиляционной функции легких и дренажной функции бронхов, нарушение экскурсии грудной клетки вследствие деструкции ребер и позвоночника ведут к развитию и прогрессированию гипоксемии. У больных ММ в ста-

75

дии IIIA и при присоединении ХПН имеет место эндотелиальная дисфункция. У больных с почечной недостаточностью развивается ацидоз. Гипоксемия, эндотелиальная дисфункция, дистрофия миокарда и ацидоз способствуют повышению давления в системе легочной артерии при ММ.

4.5.Особенности течения пневмоний у больных множественной миеломой

Пневмонии при ММ чаще возникают у пациентов с деформацией грудной клетки вследствие наличия костных деструкций. В 43% случаев они являются

непосредственной причиной смерти больных ММ. Из 123 обследованных пневмонии были зарегистрированы у 33 человек (26,8%). В большинстве случаев пневмонии диагностировали у пациентов с почечной недостаточностью (III группа) – 28 человек. Во II группе пневмонии зарегистрированы у 5 человек. У пациентов I группы пневмоний не зарегистрировано. В большинстве случаев воспалительный процесс в лёгких возникал у больных с уремией и со значительной деформацией грудной клетки. Рецидивирующее течение пневмоний отмечено у 6 пациентов III группы и у 3 пациентов II группы. Всего у 33 больных ММ зарегистрировано 44 случая возникновения этой патологии. У всех больных с почечной недостаточностью констатирован летальный исход. В подавляющем большинстве случаев выявлена нижнедолевая локализация воспалительного процесса в лёгких.

Нозокомиальные пневмонии (НП) диагностированы у 13 человек в 17 случаях. Это пациенты, находившиеся в тяжелом состоянии из-за выраженного остеодеструктивного процесса или ХПН. Большинство госпитальных пневмоний у больных ММ возникает при наличии почечной недостаточности. Этому способствуют, кроме нарушения экскурсии легких вследствие деформации грудной клетки, миеломатозной инфильтрации легких и легочного парапротеиноза, специфические легочные проявления уремии – нефрогенный отек, уремический пневмонит и кальциноз а также выраженные нарушения микрогемоциркуляции и легочной перфузии.

Внебольничные пневмонии были диагностированы у 20 больных ММ и отмечались в основном в зимнее время, в большинстве случаев после переохлаждения.

Микроорганизмы, выделенные из мокроты и брон- хо-альвеоллярного лаважа (БАЛ) у больных ММ при присоединении пневмонии, представлены в таблице 46.

Диагностика НП часто была затруднена. У больных с пневмониями, присоединившимися на фоне ХПН, на первое место выступали клинические проявления уремии. На фоне выраженной слабости, анорексии, тошноты, рвоты, сухости кожного покрова и склер, артериальной гипертензии, тахикардии появлялась лихорадка. Только у двух третей больных ММ, осложнившейся ХПН, отмечались кашель и характерный болевой синдром в грудной клетке. Выслушать типичную для пневмонии аускультативную картину в лёгких в данных ситуациях удавалось не всегда, из-за лёгочных проявлений уремии (жесткое дыхание, влажные хрипы в нижних отделах лёгких, могут быть проявлением уремического отёка лёгких и недостаточности кровообращения). Ускорение СОЭ характерно для большинства больных ММ, поэтому при диагностике пневмонии нельзя ориентироваться на этот показатель. У обездвиженных вследствие остеодеструктивного процесса больных ММ в нижних отделах лёгких выслушивались влажные хрипы как проявление недостаточности кровообращения по малому кругу. Этому способствовала деформация грудной клетки вследствие деструкции рёбер и позвоночника, дистрофия миокарда и нарушение экскурсии диафрагмы у обездвиженных больных. Поэтому аускультативная картина присоединившейся пневмонии в большинстве случаев была нечёткой. Болевой синдром в грудной клетке у пациен-

тов ММ с выраженными деструкциями грудины, рёбер и позвоночника присутствует всегда, что также затрудняет своевременную диагностику пневмонии.

Таблица 46 Микроорганизмы, выделенные из мокроты и БАЛ

у больных ММ при присоединении пневмонии

Особого внимания заслуживали пневмонии, присоединившиеся на фоне агранулоцитоза (10 случаев). Для всех пациентов характерным было преобладание внелегочных проявлений пневмонии над легочными. Во всех случаях, пневмония начиналась с повышения температуры тела от 38 до 40˚С. У всех больных отмечалось тахипноэ: в среднем частота дыхания составляла 31,8 ± 6,4 в 1 минуту. Только у двух пациентов в период агранулоцитоза удалось выслушать мелкопузырчатые хрипы в зоне поражения. В остальных случаях при аускультации легких в зоне поражения выслушивалось только ослабленное дыхание. У большинства пациентов определялось притупление легочного звука над очагом поражения. Ни у одного из этих больных в период снижения количества лейкоцитов менее 1,0 × 109/л при традиционном рентгенологическом исследовании не удалось выявить инфильтративных или очаговых изменений. В диагностике пневмоний, протекающих на фоне нейтропении, значительную помощь оказывала КТ. При проведении КТ удавалось диагностировать инфильтраты даже очень маленьких размеров. При отсутствии возможности выполнить КТ диагноз пневмонии выставляли только по клиническим проявлениям. У шести пациентов воспалительный процесс в легких дебютировал развернутой клинической картиной бактериально-токсического шока. В лечении кроме антибиотиков широкого спектра действия противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии, использовали препараты гранулоцитарного и грануло- цитарно-макрофагального колониестимулирующих факторов. При повышении уровня лейкоцитов более 1,0 × 109/л состояние больных улучшалось: купировалась лихорадка, становились менее выраженными симптомы интоксикации, начинала отделяться мокрота и т.д. В то же время в данный период, в легких начинала появляться классическая аускультативная картина пневмонии (жесткое дыхание, влажные разнокалиберные хрипы) и определялась полисегментарная инфильтрация на традиционных рентгенограммах. Это объясняется значительным снижением количества нейтрофилов в период агранулоцитоза, в результате че-

го в легких не формируется плотный воспалительный фокус, дающий четкую физикальную и рентгенологическую картину. При увеличении количества нейтрофилов в легких формируются проявления воспалительной клеточной реакции, в результате чего появляется характерная аускультативная и рентгенологическая картина пневмонии.

У большинства пациентов с миеломой пневмонии имели тяжёлое течение (21 больной – 61%). Среди лёгочных осложнений пневмонии диагностировали: острую дыхательную недостаточность, парапневмонический плеврит, деструкцию лёгкого, абсцедирование. Среди внелегочных осложнений регистрировали ин- фекционно-токсический шок, сепсис.

Важным фактором, предрасполагающим к тяжёлому течению пневмонии, является вторичный иммунодефицит. Изучался иммунный статус больных ММ (15 человек) в период разгара пневмонии и после её разрешения. Как следует из таблицы 47, у больных пневмонией, протекающей на фоне ММ, отмечается снижение всех основных показателей клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитоза и фагоцитарного индекса. Поскольку большинство из этих изменений обусловлены наличием миеломы, а не присоединением инфекционного процесса в легких, после разрешения пневмонии не отмечалось существенного улучшения показателей иммунитета.

Изучался газовый состав крови у больных ММ во время развёрнутой клинической картины пневмонии и после её разрешения. У всех больных в острый период пневмонии диагностировано значительное снижение рО2 капилярной крови, снижение насыщения гемоглобина кислородом и общего содержание кислорода в крови. После разрешения процесса показатели газового состава крови улучшались, но полностью не нормализовывались, т.к. на поздних этапах опухолевой прогрессии рО2 снижается вследствие специфического миеломатозного поражения бронхолегочной системы. (Таблица 48).

Во всех случаях возникновения пневмонии у больных ММ пытались определить её этиологический фактор. До установления этиологического диагноза и в случаях невозможности выявления возбудителя использовали эмпирическую антибактериальную терапию с учетом условий возникновения пневмонии (внебольничная или госпитальная), возраста больного и тяжести течения заболевания. При выборе эмпирической антибактериальной терапии у пациентов с ММ использовали те же принципы, что и при лечении пневмонии на фоне ХЛЛ.

Факторами, предрасполагающими к тяжёлому, затяжному и атипичному течению пневмоний при ММ являются: гранулоцитопения, вторичный иммунодефицит, усугубляющийся при проведении химиотерапии, почечная недостаточность, выраженные нарушения микрогемоциркуляции, регионарной вентиляции и перфузии, пожилой возраст большинства больных, наличие сопутствующей патологии у лиц пожилого возраста (ИБС, нарушения сердечного ритма, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ХОБЛ и т.д.).

Динамика основных клинических проявлений пневмонии у больных ММ сопоставлялась с динамикой аналогичных симптомов у пациентов 2-й контрольной

группы. У больных ММ отмечались достоверные различия по сравнению с больными 2-й контрольной группы в разрешении кашля, повышении температуры тела, тахикардии, значительно была замедлена рентгенологическая динамика (Таблица 49). Учитывая, что при ММ в анализах крови имеет место увеличение СОЭ, этот показатель для оценки регрессии проявлений пневмонии и ХОБЛ не учитывался.

Таблица 47 Основные иммунологические показатели у больных ММ,

перенесших пневмонию (n=30)

Примечание: * - достоверность различий по сравнению с контро-

лем <0,05, <0,01, <0,001.

5.1.Клиническая характеристика больных хроническим миелолейкозом

ХМЛ в Амурской области составляет 6,3% от общего числа гемобластозов (табл. 1). Среднегодовая заболеваемость этим лейкозом в Амурской области составляет 0,7 на 100000 населения.

Обследовано 35 больных ХМЛ, находившихся на учете в гематологическом кабинете Амурской областной консультативной поликлиники в 2009-2012 гг. При диагностике ХМЛ использовали данные клинического осмотра, гемограммы, миелограммы, данные цитогенетического исследования костного мозга (Phхромосома), молекулярного исследования (определение гена bcr/abl). 26 пациентов включены в исследование в хронической фазе заболевания, 6 – в фазе акселерации, 3 – в стадии бластного криза.

Средний возраст пациентов на момент первичной диагностики заболевания составил 50,6±7,9 лет (табл. 51). Отмечается преобладание мужчин над женщина-

ми: 60% (n=21) и 40% (n=14) соответственно.

Таблица 51 Распределение больных в зависимости от возраста,

при диагностике ХМЛ

При первичной диагностике у 27 пациентов наблюдался лейкоцитоз > 50× 109/л, у 8 больных количество лейкоцитов находилось в пределах 30–50×109/л. У 22 пациентов имел место тромбоцитоз (>400×109/л), анемия (показатель Нb<100 г/л) - у 15 больных. Увеличение печени и селезенки диагностировано у всех пациентов с впервые установленным диагнозом ХМЛ, из них у 13 была значительная спленомегалия (площадь по УЗИ 126±15,7см2) – 5 больных в хронической фазе, 5 - в фазе акселерации и 3- в стадии бластного криза.

Всем пациентам с впервые установленным диагнозом в хронической фазе и в фазе акселерации при наличии значительного лейкоцитоза первоначально проводилось лечение гидроксимочевиной. При снижении лейкоцитоза назначалась патогенетическая терапия иматинибом в хронической фазе в дозе 400 мг, в фазе акселерации – 600 мг в сутки. У всех пациентов в острой фазе имел место бластный криз по миелобластному варианту, им проводилась терапия по протоколу «7+3» с даунорубицином и иматиниб в дозе 800 мг/сут.

После назначения терапии иматинибом ожидали результата в соответствии с международными рекомендациями: через 3 месяца от начала терапии должен быть достигнут полный клинико-гематологический ответ (ПКГО), через 6 месяцев – большой цитогенетический ответ (БЦО), через 12 месяцев – полный цитогенетический ответ (ПЦО), через 18 месяцев – большой молекулярный ответ (БМО) («Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического миелолейкоза», 2014).

У 24 больных, диагноз которым был выставлен в хронической фазе ХМЛ, результаты лечения соответствовали стандартам. У 2 больных через 3 месяца от начала лечения был достигнут ПКГО, но в дальнейшем БЦО, ПЦО, БМО либо не были достигнуты, либо были достигнуты позже необходимого срока; им была увеличена доза иматиниба у одного до 600 мг и у одного до 800 мг. У одного пациента впоследствии удалось достичь ПЦО и у одного – БЦО.

Шести пациентам диагноз был выставлен в фазе акселерации. У этих больных имел место гиперлейкоцитоз, в гемограмме и миелограмме бластные клетки в сумме с промиелоцитами составляли от 10 до 20%, у 5 имела место выраженная гепато- и спленомегалия и в 3 случаях лихорадка. У всех этих больных удалось достичь ПКГО, у двух ПЦО и у двух БЦО.

Таблица 52 Сопутствующая патология у больных ХМЛ

Примечание:1 туберкулез легких был диагностирован ранее ХМЛ.

У3 пациентов был диагностирован бластный криз

сналичием в анализах крови высокого лейкоцитоза с бластными клетками в периферической крови и миелограмме более 20% ( верифицирован миелобластный вариант), значительной гепато- и спленомегалии, выраженных симптомов опухолевой интоксикации, инфекционных осложнений. У всех после проведенной химиотерапии по протоколу «7+3» в комбинации с иматинибом (800 мг) отмечался ПКГО. Однако у двух пациентов через 12 и 15 месяцев бластный криз рециди-