5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхолегочные_осложнения_хронических_лейкозов

ст. Оценка диастолической функции миокарда правого и левого желудочков проводилась по анализу спектра транстрикуспидального и трансмитрального допплеровского потоков. Рассчитывали максимальную скорость кровотока в фазу раннего (быстрого) диастолического наполнения правого желудочка (ЕТК), максимальную скорость кровотока во время систолы предсердий в фазу позднего диастолического наполнения правого желудочка (АТК), максимальную скорость кровотока в фазу раннего (быстрого) диастолического наполнения левого желудочка (ЕМК), максимальную скорость кровотока во время систолы предсердий в фазу позднего диастолического наполнения левого желудочка (АМК), отношение Е/А ПЖ и Е/А ЛЖ.

Функциональное состояние диафрагмы иссле-

довали при помощи ультразвукового сканирования на аппаратах «Aloka» 650SSD (Япония) и «Mindray С8» (Китай) по методу О.А. Мажаровой и О.Н. Сивяковой (1999). Правый купол диафрагмы исследовался в положении больного "лежа на спине" натощак. Устанавливали местоположение диафрагмы путем сагиттального и поперечного сканирования верхнего края печени. Оценивали толщину и форму ее купола. Находили проекцию, в которой расстояние от края печени до диафрагмы - максимально. В этой проекции с помощью маркеров на экране ультразвукового сканера фиксировали точки купола диафрагмы, наиболее отстоящие друг от друга на входе и выходе при спокойном и при форсированном дыхании. Измеряли расстояние между ними.

Зональная реография легких проводилась по ме-

тодике Е.А. Фринермана и Л.И. Жуковского (1976) на аппарате РЕАН-131 (Россия). При анализе реографических кривых, полученных над шестью зонами легких, учитывались следующие показатели: 1) частота дыхания (ЧД), 2) дыхательный объем реографический (ДОр; Ом), 3) минутный объём вентиляции реографический (МОВр; Ом/мин), 4) реографический показатель систолического кровенаполнения (СКр; Ом), 6) ЧСС по ЭКГ; 7) минутный пульсаторный кровоток реографический (МПКр; Ом/мин), 8) диастоло – систолический коэффициент (ДСК, относительные единицы), 9) интервал Q-а – период от начала зубца Q на ЭКГ до начала подъёма систолической волны реограммы пульсации (сек), 10) средняя скорость кровенаполнения лёгких (СКК; Ом/сек), 7) вентиляционно-перфузионное отношение (ВПО) = МОВр : МПКр.

Иммунологические методы исследования.

Оценка иммунного статуса проводилась с использованием моноклональных антител на проточном цитометре BD FACS Canto II. Иммунологические методы исследования с целью установления варианта патологического Ig проводились в соответствии со стандартом диагностики ММ для установления варианта моноклональной секреции («Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению множественной миеломы», 2014; «Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний, 2016). Иммуноглобулины сыворотки крови и мочи, свободные легкие цепи исследовали методами электрофореза и иммунофиксации.

Морфологические методы исследования. В ка-

честве основных методов оценки морфофункциональ-

ного состояния исследуемых объектов применялись стереологические методики, благодаря которым на основании изучения срезов можно судить о реальных трехмерных объемах (Автандилов Г.Г., 1972, 1973, 1981). При морфометрическом исследовании сегментарных бронхов с помощью окулярного микрометра МОВ – 1-15х и окулярной сетки для цитогистостереометрических исследований со 100 и 25 точками (Автандилов Г.Г., 1990, 1994) определяли диаметр бронхов, толщину слизистой оболочки, соотношение количества бокаловидных клеток и клеток реснитчатого эпителия, степень выраженности десквамации и пролиферации эпителия по отношению к сохранившемуся эпителию, толщину базальной мембраны, степень кровенаполнения сосудов стенки бронхов, клеточный состав инфильтрата стенки бронхов, толщину мышечных волокон и их фрагментацию. В подслизистой оболочке

–количество и размеры желез. Определяли периметр и площадь альвеол. Производилось измерение толщины стенок сосудов легких, диаметра и индекса кровенаполнения легочных сосудов.

При морфометрическом исследовании сердца на макроскопическом уровне определяли массу сердца (г); толщину миокарда правого желудочка (ПЖ) (см); чистую массу ПЖ (ЧМпж), полученную при раздельном взвешивании сердца по методу Мюллера-Берблингера; желудочковый индекс (ЖИ) – отношение чистой массы ПЖ к левому; ширину ПЖ (перпендикуляр, мысленно опущенный из середины передней межжелудочковой борозды на переднюю поверхность ПЖ) (см); периметр трикуспидального клапана (ТСК) (см). При исследовании миокарда ПЖ на микроскопическом уровне определяли средний диаметр поперечного среза кардиомиоцита l (мкм); площадь поперечного сечения кар-

диомиоцита Sк, (мкм2), которая вычисляется по формуле Sк= πr2, где r – средний радиус поперечного сечения кардиомиоцита; площадь поперечного сечения ядра кардиомиоцита Sя (мкм2), которая вычисляется по той же формуле; ядерно-цитоплазматическое отношение, вычисляемое по площади кардиомиоцита и ядра; процентное соотношение стромальных структур и кардиомиоцитов (Mmпж%, % стромы). Рассчитывались такие показатели как абсолютная масса ПЖ (Mmпж), вычисляемая по формуле Mmпж=(ЧМпж*Mmпж%)/100 (г); относительная длина кардиомиоцитов ZПЖ, которая вычисляется по формуле ZПЖ= Mmпж/lпж (усл. единицы) (Непомнящих Г.И., 1979; Непомнящих Г.И., Кононов А.В., Непомнящих Л.М., 1986; Непомнящих Л.М., Лушникова Е.Л., Непомнящих Г.И., 1986; Непомнящих Г.И., Непомнящих Л.М., 1990).

Сосуды МКК изучались в качественном и количественном направлении (Автандилов Г.Г., Яблучанский Н.И., Губенко В.Г., 1981; Григоренко А.А., Дубяга Е.В., 2006; Дубяга Е.В., 2005; Г. В. Неклюдова и др., 2007). Для качественной оценки изменения артерий использовалась классификация D. Heath и G. Edwards, при которой изменения в артериях проходят ряд последовательных стадий: I стадия – гипертрофия средней оболочки, II стадия – гипертрофия средней оболочки и образование интимального мышечного слоя, III стадия

–присоединение прогрессирующего склероза интимального мышечного слоя, IV стадия – распространен-

ные склеротические изменения слоев артерий стенки, V стадия – присоединение застоя крови в капиллярах и гемосидероза легких; VI стадия – развитие фибриноидных некрозов стенок артерий и артериол. Изменение венул и вен оценивались по классификации О.О. Орехова: I стадия – гипертрофия средней оболочки, умеренный гиперэластоз; II стадия – присоединение гипертрофии медии, выраженный гиперэластоз, появление гладких мышц в интиме; III стадия – присоединение прогрессирующего склероза и гиперэластоза интимы с сужением просвета сосуда; IV стадия – сочетание склероза стенки сосуда с очаговыми расширениями его просвета; V стадия – выраженный склероз и гиперэластоз всей стенки сосуда, наличие аневризм, тромбов и других изменений, характерных для недостаточности венозного кровотока. Для количественной оценки измерялась длина окружности ЛА, степень полнокровия сосудов, индекс Керногана – отношение толщины мышечного слоя к радиусу просвета сосуда, толщина интимального мышечного слоя терминальных и респираторных ветвей ЛА.

Для исследования диафрагмы брались кусочки из ее реберного отдела и определяли толщину диафрагмы (мм), процентное соотношение больших, средних, малых миоцитов, площадь поперечного сечения мышечных волокон (мкм2), количество стромы (Григоренко А.А., Дубяга Е.В., 2006).

Статистическая обработка результатов осу-

ществлялась при помощи программы Statistica 6.1. (StatSoftInc., 1984-2001). Все цифровые данные подвергнуты проверке выборочного распределения на нормальность по критериям Колмогорова–Смирнова и омега-квадрат (ω2). При нормальном (гауссовом) распределении данных применялись параметрические методы с вычислением выборочного среднего (М), ошибки среднего (m) и стандартного отклонения. Проведен сквозной линейный корреляционный анализ всех полученных показателей с вычислением коэффициента корреляции Пирсона. Статистическую значимость различий сравниваемых величин и коэффициентов корреляции определяли на основании критерия Стьюдента для независимых выборок. Различия между средними величинами считали статистически значимыми при Р<0,05

Характеристика пациентов с хроническими гемобластозами будет представлена в соответствующих главах.

Основная контрольная группа состояла из 20

человек без гематологической, бронхолегочной и кардиологической (за исключением ИБС и ГБ) патологии, не курящие, по полу (мужчин – 15, женщин – 15) и возрасту (55±5,2 г) соответствующих пациентам гемобластозами и обследованных аналогично им.

Во 2-ю контрольную группу включено 25 боль-

ных пневмониями без сопутствующего гемобластоза, по возрасту и полу аналогичных больным хроническими лейкозами.

В 3 контрольную группу включено 20 больных ХОБЛ без сопутствующего гемобластоза: 13со сред-

нетяжелой степенью (II стадия), 7 – с тяжелым течением (III стадия, в соответствии с классификацией GOLD 2011). Мужчин – 18 и 2 женщины. Средний возраст - 53,2±2,2 года. У всех в анамнезе отмечалось длительное курение (от 20 до 40 лет), индекс курящего человека (ИКЧ) – 31,9±5,0 пачка/лет. Основными клиническими проявлениями ХОБЛ были одышка, кашель, выделение мокроты (слизисто-гнойного или гнойного характера), потливость, быстрая утомляемость, слабость, повышение температуры тела. У 4 пациентов имела место преимущественно эмфизематозная, у 4 человек – преимущественно бронхитическая, у 12 – смешанная (сочетанная) форма ХОБЛ. У 16 пациентов отмечался постоянный кашель с выделением мокроты слизистогнойного или гнойного характера, четверо отмечали кашель в утренние часы. Одышку при физической нагрузке отмечали 13 больных, в покое 7. Согласно модифицированного опросника MRS для оценки степени тяжести одышки у 13 человек отмечена одышка средней степени тяжести (2 степень), у семи – тяжелая (3 степень). Участие вспомогательной мускулатуры при дыхании диагностировано у 7 больных. У 7 отмечен выраженный цианоз. При физикальном обследовании у 14 пациентов отмечалась эмфизематозная форма грудной клетки. Легочный перкуторный звук определялся у 6 больных, коробочный - у 14. При аускультации легких у 10 больных дыхание было жестким, у 10 равномерно ослабленным вследствие наличия эмфиземы легких. У 16 человек выслушивались сухие свистящие хрипы, у 4 – влажные в нижних отделах за счет скопления в просветах бронхов секрета. При аускультации сердца у 14 больных тоны были приглушены вследствие наличия эмфиземы. У 7 человек выслушивался акцент II тона над легочной артерией. Частота дыхательных движений (ЧДД) увеличена у 14 человек. У 10 отмечалась нормокардия, у 10 - тахикардия различной степени выраженности. При проведении бронхоскопии у 13 человек был выявлен двусторонний диффузный эндобронхит с ИВ II степени, у 7 – ИВ III степени. При проведении клинических, инструментальных и лабораторных исследований у всех пациентов с ХОБЛ из 2-й контрольной группы была выявлена хроническая дыхательная недостаточность (ДН): у 4 больных - по обструктивному, у 4 - по рестриктивному,

у12по смешанному типам. ДН II степени (появление одышки при обычной нагрузке) - у 13, III степени (одышка в покое) - у 7 человек. При проведении рентгенологического исследования эмфизема легких диагностирована у 16 больных, диффузный пневосклероз -

у13.

4-я контрольная группа (материал аутопсии) - 30

человек, равнозначных по возрасту и полу, погибших от травм несовместимых с жизнью, и не имевших в анамнезе гемобластоза, бронхолегочной и сердечнососудистой патологии. Данная группа выделена с целью проведения сравнительного анализа с морфометрическими данными различных органов респираторной системы пациентов, умерших от хронических гемобластозов.

3.1.Клиническая характеристика больных хроническим лимфолейкозом

Обследовано 228 больных ХЛЛ, находившихся на учете в гематологическом кабинете Амурской областной консультативной поликлиники в 1995 – 2007 гг. При диагностике В–ХЛЛ использовали данные клинического осмотра, гемограммы, миелограммы, трепанобиоптата подвздошной кости, стандартный иммунофе-

нотип (CD5+, CD19+, Cd20+, CD22+, CD23+, CD79a+, CD23+, CD43+, CD11c+-, CD10-, циклин D1-). По рас-

пространённости ХЛЛ в Амурской области находится на втором месте среди гемобластозов (15%), уступая только острым лейкозам. Среднегодовая заболеваемость этим лейкозом в Амурской области составляет 2 на 100000 населения (таблица 1). Но если рассматривать структуру гемобластозов среди взрослого населения области, то ХЛЛ находится на первом месте – 22% от всех гемобластозов, превышая распространенность всех других острых и хронических лейкозов. Заболеваемость ХЛЛ выявляется преимущественно в возрастной группе 50 – 70 лет (таблица 2). Средний возраст больных на момент выявления заболевания – 58,5±5,2 года. Распределение больных ХЛЛ в зависимости от пола выявило незначительное преобладание мужчин над женщинами (таблица 3).

В России до последнего времени преимущественно пользовались классификацией опухолей лимфатической системы, предложенной А. И. Воробьёвым и соавт. в 1985 – 2000 гг. Распределение больных ХЛЛ, проживающих в Амурской области, по формам заболевания (соответственно классификации А.И. Воробьева и соавт., 2000) приведено в таблице 4.

Продолжительность жизни больных с доброкачественной формой ХЛЛ составляла 1,5 – 2 десятилетия и более. У этих больных длительно удавалось воздерживаться от назначения курсовой цитостатической терапии. Однако у 70% пациентов к 10 году наблюдения отмечалось прогрессирование заболевания и в связи с этим с этим назначалась специфическая терапия. В прошлом столетии при прогрессирующей форме ХЛЛ назначалась курсовая терапия хлорамбуцилом. Медиана выживаемости больных прогрессирующей формой ХЛЛ составила 94 месяца. В 90-х годах прошлого столетия лечение больных опухолевой формой ХЛЛ начиналось с монотерапии циклофосфаном. Если эффекта не было, переходили на программы полихимиотерапии – СР, СОР, СНОР, САР. Медиана выживаемости пациентов с опухолевой формой ХЛЛ составила 56 месяцев. Часто отмечалась трансформация в лимфосаркому.

Таблица 2 Распределение больных в зависимости от возраста,

в котором диагностирован ХЛЛ (1995 – 2007)

С начала нового столетия больным с опухолевой и прогрессирующей формами ХЛЛ проводится лечение с использованием комбинаций следующих препаратов: ритуксимаба, флударабина, циклофосфана, митокса-

нтрона, бендамустина (RFC, RFC-lite, FC, RFCM, RВ).

У подавляющего большинства пациентов, которым лечение по данным протоколам проводилось в качестве первой линии терапии, удалось достигнуть полной или частичной ремиссии ХЛЛ. В группе пациентов, получавших терапию по протоколу RFC, полный ответ (ПО) был достигнут в 77%, частичный ответ (ЧО) – в 23%. Протокол RFC-lite в качестве первой линии терапии назначался пациентам в возрасте старше 60 лет с высоким уровнем коморбидности, ПО был достигнут у 64% пациентов, ЧО – у 29%, у 7% ответ не был получен. Сочетание флударабина с циклофосфаном (протокол FC) проводили при наличии противопоказаний к назначению ритуксимаба (вирусные гепатиты В и С) или его непереносимости. У большинства пациентов (55%) был достигнут ЧО, ПО удалось достичь у 30% больных, у 15% ответ не был получен.

Важную роль в терапии селезеночной формы ХЛЛ отводили спленэктомии и лучевому лечению, медиана выживаемости составила 61 месяц. Лечение абдоминальной формы проводилось аналогично лечению опухолевой формы. Костномозговая и пролимфоцитарная формы ХЛЛ встречались редко. Заболевание в этих

случаях протекало злокачественно, сопровождалось глубокой анемией и тромбоцитопенией, быстро наступал летальный исход.

На продолжительность жизни в первую очередь влияла стадия заболевания, в которой диагностирован гемобластоз (таблица 5). Больные, у которых ХЛЛ был диагностирован в стадии А по классификации Binet, имели значительно большую продолжительность жизни, чем больные с В и С стадиями на момент выявления заболевания. Значительно более низкую выживаемость имели пациенты, у которых на момент диагностики заболевания определялась высокая экспрессия маркера CD38 и/или del17p13.

Инфекционные осложнения наблюдались у 85% больных ХЛЛ. Наиболее часто отмечались заболевания бронхолегочной системы (пневмонии, бронхиты, плевриты и т. д.) – 38,8% и патология ЛОР-органов – 28,6%; реже отмечались Herpes zoster – 16,3%; абсцессы, флегмоны, сепсис – 5,3%; рожистое воспаление – 5,3%; микозы – 5,7%. У 13 человек заболевание осложнилось аутоиммунной гемолитической анемией (5,5% от общего количества больных ХЛЛ).

У многих больных ХЛЛ была диагностирована сопутствующая патология, которая часто оказывала существенное влияние на течение основного заболевания и его осложнений (таблица 6).

3.2. Клиническая и рентгенологическая характеристика бронхолегочной системы у больных хроническим лимфолейкозом

Клиническая характеристика бронхолегочной системы у больных ХЛЛ, вне присоединения БОД зависела от стадии заболевания. У больных I группы не были увеличены периферические лимфоузлы и, по данным рентгенологических исследований, не выявлено увеличения лимфоузлов в грудной полости. У всех пациентов данной группы нижний край печени пальпировали по краю реберной дуги, селезенка пальпаторно не определялась. У больных I группы грудная клетка была правильной формы, обе ее половины равномерно участвовали в акте дыхания. Перкуторно над всей поверхностью легких определялся ясный легочный звук, при аускультации выслушивали везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы отсутствовали. У 4 больных с наличием сопутствующей недостаточности кровообращения в нижних отделах легких при аускультации выслушивали влажные мелкопузырчатые хрипы, перкуторно определяли притупление легочного звука.

У 80 пациентов II группы (71%), по данным рентгенологических методов исследования, диагностировали увеличение бронхопульмональных и медиастинальных лимфоузлов. Однако ни у одного больного не было выявлено клинических симптомов сдавления бронхов и легочной ткани, обусловленных увеличением лимфоузлов в грудной полости. У 61 больного диагностировано увеличение селезенки и/или печени, но не было выявлено клинических признаков компрессионного синдрома. При осмотре у 82 больных II группы грудная клетка была правильной формы. У 72 пациентов при перкуссии над всей поверхностью легких определялся ясный легочный звук, при аускультации выслушивали везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы отсутствовали. У 10 больных с наличием сопутствующей недостаточности кровообращения в нижних отделах легких при аускультации выслушивали влажные мелкопузырчатые хрипы, перкуторно определяли притупление легочного звука.

У всех пациентов III группы диагностировано увеличение лимфатических узлов, в том числе и в грудной полости. Из них у 14, по данным биопсии периферических лимфоузлов, диагностирован синдром Рихтера (трансформация в крупноклеточную лимфому). Однако клинические проявления компрессионного синдрома в грудной полости (одышка, удушье, кашель, болевой синдром) были диагностированы только у 5 человек с синдромом Рихтера. У 6 пациентов селезенка занимала большую часть брюшной полости (селезеночная форма ХЛЛ), рентгенологически у этих больных диагностировали высокое стояние купола диафрагмы. В терминальной стадии заболевания такая селезенка вызывала компрессионный синдром в брюшной полости, отмечалась компрессия грудной клетки, что клинически проявлялось одышкой. У 12 больных в терминальной стадии заболевания со значительным увеличением печени и селезенки, имевших плотную консистенцию, развилась недостаточность кровообращения. Клинически это проявлялось скоплением жидкости в плевральных полостях (транссудат), одышкой,

кашлем, асцитом, отеками на нижних конечностях. При наличии жидкости в плевральных полостях, над зоной поражения плевры определялось значительное ослабление дыхания и голосового дрожания, перкуторно – притупление легочного звука. У 6 больных в нижних отделах легких выслушивались влажные хрипы.

Таблица 8 Клинические изменения бронхолегочной системы

у больных ХЛЛ

Примечание: в скобках указано количество больных с ХОБЛ.

У 21 пациента III группы (9,2%) в терминальной стадии заболевания диагностирован специфический лимфопролиферативный плеврит как проявление лейкемической инфильтрации плевры. При наличии начальных проявлений лимфопролиферативного плеврита клиническая симптоматика отсутствовала. По мере его прогрессирования появлялись клинические симптомы: одышка (19 больных), снижение массы тела (21 больной), анорексия (21 больной), лихорадка (10 больных). Боль в грудной клетке испытывали только 9 больных лимфопролиферативным плевритом, боль они характеризовали как тупую и ноющую. При аускультации легких у них над зоной поражения плевры определялось значительное ослабление дыхания, перкуторно

– притупление легочного звука, определялось ослабление или усиление голосового дрожания. При скоплении в плевральной полости большого количества экссудата отмечали отставание пораженного легкого при дыхании.

Инфекционные осложнения встречаются в 75 – 80% у больных ХЛЛ (Волкова М.А., 1979; Бакиров А.Б., 1996; Af. H. Bagheri et al., 2003). По мере прогрес-

сирования ХЛЛ заболеваемость бактериальными и вирусными инфекциями возрастает. Бронхолегочным осложнениям при ХЛЛ способствуют специфическая лимфоидная инфильтрация легочной ткани и гиперпла-

зия лимфоидных фолликулов бронхиального дерева. Все это приводит к развитию ателектазов, нарушению вентиляционной и газообменной функции легких и дренажной функции бронхов (Волкова М.А., 2007; Во-

робьев А.И., 2003; Milkowski D.A., et al., 1999). При этом значительные трудности вызывает прижизненная диагностика лейкозной инфильтрации с использованием рентгенологических методов (Oikonomou A., et al., 2003). Источником инфильтрации служат лимфоидные фолликулы, расположенные вокруг бронхов и крупных вен. В фазу злокачественной трансформации ХЛЛ возможно прорастание опухоли из лимфатических узлов в жировую клетчатку средостения, поражение межальвеолярных перегородок легкого, стенок бронхов и плевры (Кассирский И.А., 1970; Краевский Н.А., Неменова Н.М., Хохлова Н.П., 1965).

Рис. 2. Рентгенограмма (А) органов грудной полости в прямой проекции и ЭРТГ (Б) левого легкого в прямой проекции больного В., 52 лет с ХЛЛ. На рентгенограмме видна двухсторонняя корневая лимфоаденопатия. На ЭРТГ определяется специфическая лейкемическая инфильтрация легочной ткани в виде перибронхиальных, периваскулярных муфт, циркулярно суживающая просветы бронхов верхней доли левого легкого.

Безусловно, что одними из основных методов регистрации распространенности опухолевого процесса при ХЛЛ являются рентгенография и томография

(Oikonomou A., et al., 2003).

В качестве примера приводим одно из наблюдений (Рис. 2). Больной В., 62 лет. На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции (рис. А) определяется двухсторонняя, умеренно выраженная корневая лимфаденопатия без инфильтративных изменений в легочной ткани. При выполнении прицельной ЭРТГ определяется специфическая лимфоидная инфильтрация легочной ткани, муфтообразно охватывающая бронхи верхней доли и циркулярно суживающая их просветы (рис. Б). На рентгенограмме данные изменения не дифференцируются.

Если суммировать имеющиеся сведения в литературе и собственный опыт, то можно отметить, что рентгенологически гораздо чаще приходится диагностировать осложнения лейкозов в виде различного рода пневмоний, чем собственно лейкемические инфильтраты.

Специфические лейкемические инфильтраты с помощью традиционной рентгенографии диагностируются редко, ибо не достигают значительных размеров. При значительной лейкемической инфильтрации перибронхиальных тканей удается отметить выраженное усиление легочного рисунка и его деформацию, соответствующую нежной сетчато-петлистой структуре

(Рис. 3).

Рис.3. ЭРТГ больного ХЛЛ (III группа).

Определяется прикорневая лимфаденопатия, больше справа. Пневмоническая инфильтрация нижней доли справа, усиление и деформация легочного рисунка. Правый купол диафрагмы нечеткий за счет реактивного плеврита. Просветы видимых бронхов сохранены.

По мере прогрессирования процесса на этом фоне появляются мелкоочаговые тени, анатомическим субстратом которых могут быть как специфические, так и неспецифические процессы в легких. Очаговые тени в части случаев могут быть отображением перибронхиальных и периваскулярных муфт в их поперечном сечении. С другой стороны, специфические лейкемические инфильтраты, переходящие на альвеолы и выполняющие их, образуют мелкие фокусы, которые рентгенологически могут аналогично проявляться в виде очагов. Сопутствующие пневмонии, среди которых довольно часто встречаются мелкоочаговые формы, также иногда являются анатомическим субстратом мелких очагово-подобных теней. Рентгенологические проявления специфической лейкемической инфильтрации и сопутствующих или возникающих самостоятельно пневмоний могут быть сходными. Это сходство бывает настолько выражено, что решить, какие элементы теневой картины связаны с воспалительными изменениями, какие обусловлены специфической инфильтрацией, трудно, даже с использованием современной техники – КТ и ЭРТГ. Основная бронхолегочная патология в различных группах ХЛЛ и рентгенологические признаки представлены на рис. 4 - 6.

Внедрение в практику рентгеновской компьютерной томографии, особенно высокого разрешения, значительно улучшает диагностику легочных проявлений ХЛЛ. У 102 больных ХЛЛ была выполнена КТ грудной клетки (в полярные фазы дыхания, планиметрические и денситометрические измерения), патология была обнаружена у 85 пациентов (83%), на рентгенограммах и линейных томограммах изменения обнаружены только у 46 пациентов (45%). При КТ выявлены следующие изменения: корневая и медиастинальная лимфаденопатия – у 68 (66,7%); сдавление бронхов и лёгочной ткани лимфоузлами при синдроме Рихтера – у 15 (14,7%); пневмония – у 45 (44,1%); лимфоидная инфильтрация лёгких – у 5

лёгких – у 10 (9,8%); эмфизема – у 78 (76,5%);

пневмосклероз – у 37 (36,3%); пневмофиброз – у 14

(13,7%).

Увеличение лимфоузлов средостения, по данным разных авторов, диагностируют у 2564% больных ХЛЛ (Волкова М.А., 1979; Костенко И.М., 2003). Большей частью периферические лимфоузлы превосходят по размерам внутригрудные, однако могут наблюдаться и обратные взаимоотношения. Выраженность медиастинальной лимфаденопатии зависит от стадии развития опухолевого процесса. Лимфаденопатия у больных ХЛЛ в основном периферическая. По этому поводу пациенты в основном и обращаются к врачу. Лишь у немногих из них в это время рентгенологически определяется увеличение лимфоузлов средостения. Позднее, в развернутой стадии заболевания, медиастинальная лимфоаденопатия выявляется более чем у половины больных, достигая иногда значительных размеров. Однако для классического течения ХЛЛ даже при значительном увеличении лимфоузлов компрессионный синдром не является характерным (Ф.Э. Файнштейн и др., 1987).

Быстрый рост лимфоузлов, приобретение ими каменистой плотности, сдавление и инфильтрация соседних органов и тканей, вызывающие отек и болевой синдром, характерны для саркомной, злокачественной трансформации ХЛЛ - т.н. синдром Рихтера. В эту стадию заболевания возможна компрессия увеличенными лимфоузлами бронхов и легочной ткани, сопровождающаяся нарушением вентиляции легких и дренажной функции бронхов. В стадию злокачественной трансформации возможно прорастание ткани лимфоузла в легочную ткань и просвет бронхов, что не характерно для классического течения ХЛЛ. Для верификации синдрома Рихтера необходимо гистологическое исследование саркомнотрасформированных лимфоузлов. Операционная биопсия не представляет трудности, если трансформация происходит в периферических лимфоузлах, и очень затруднительна при поражении медиастинальных или абдоминальных узлов.

Не заменяя гистологическое исследование, КТ может помочь в диагностике саркомной трансформации лимфоузлов грудной полости. В пользу развития синдрома Рихтера говорит развитие компрессионного синдрома в грудной полости, связанное с увеличенными лимфатическими узлами и/или прорастанием ткани лимфоузла в окружающие ткани. (Рисунок 7). У больных с синдромом Рихтера вследствие нарушения вентиляционной функции легких и дренажной функции бронхов инфицирование бронхолегочной системы является довольно распространенным и очень серьезным осложнением. Но кроме воспалительных инфильтратов

встадию злокачественной трансформации ХЛЛ

влегких может появляться специфическая лейкемическая инфильтрация, дифференциальная диагностика которой с воспалительными инфильтратами очень затруднительна (рис. 8).

А

В

Б

Рис.8. Синдром Рихтера. А - электрорентгенотомограмма органов грудной клетки (срединный срез); Б – КТ-сканирование нижних зон легких; В – аутопсийный макропрепарат правого легкого. Увеличенные, каменистой плотности, бронхопульмональные лимфоузлы. Циркулярное сужение промежуточного бронха справа. Веерный (от корня) тип лейкемического лимфангоита. Мелкоочаговая и фокусная диссеминация за счет ацинозно-дольковой лейкемической и бактериальной пневмонической инфильтрации. Данные аутопсии (на макропрепарате видны линейные и очаговые структуры) полностью совпадают с результатами ЭРТГ и КТ.

Количественное определение эмфиземы легких у больных ХЛЛ является важным методом рентгенофункционального исследования, поскольку с эмфизематозной трансформацией легочной ткани у этих больных связаны многие функциональные нарушения бронхолегочной системы, а КТ является одним из самых достоверных методов прижизненной диагностики эмфиземы. Резюмируя сказанное, можно сделать следующее заключение:

1.Комплексное рентгенологическое исследование органов грудной полости с использованием ЭРТГ и КТ значительно улучшает диагностику бронхолегочной патологии у больных ХЛЛ.

2.Рентгенологическая дифференциальная диагностика между воспалительными и специфическими лейкемическими инфильтратами в легких у больных ХЛЛ значительно затруднена. Однако в подавляющем большинстве случаев при рентгенологическом исследовании выявляются воспалительные инфильтраты. Лимфоидная инфильтрация в легких при ХЛЛ редко достигает таких размеров, когда может быть выявлена рентгенологически.

3.КТ является лучшим методом регистрации компрессионного синдрома в грудной полости у больных ХЛЛ в стадии злокачественной трансформации.

40

4. При использовании методики количественной оценки рентгенологических данных при КТ у больных ХЛЛ по мере опухолевой прогрессии выявлено увеличение процента эмфизематозной ткани.

3.3. Функциональное состояние бронхолегочной системы у больных хроническим лимфолейкозом

Важной причиной, способствующей тяжелому и затяжному течению бронхолегочных инфекций при ХЛЛ, является выраженный вторичный иммунодефицит. Поэтому изучение функционального состояния бронхолегочной системы этих пациентов началось с исследования иммунологических показателей. У всех больных ХЛЛ диагностировано значительное угнетение клеточного и гуморального иммунитета (табл. 9).

При проведении спирографического исследования нарушения вентиляцонной функции легких (ВФЛ) по обструктивному и смешанному типам были выявлены только у пациентов, длительно злоупотреблявших курением, диагноз ХОБЛ которым был выставлен задолго до появления первых признаков ХЛЛ (50 человек). У остальных пациентов даже при значительном увеличе-