5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхолегочные_осложнения_хронических_лейкозов

этих больных. Основными клиническими проявлениями ХОБЛ служат одышка, кашель, выделение мокроты, потливость, слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела и т.д. При этом необходимо учитывать, что последние четыре симптома могут быть проявлением ХЛЛ при его прогрессирующем течении. Поэтому во всех подобных ситуациях необходимо выяснить, являются данные симптомы признаками ХОБЛ, ХЛЛ или ассоциированными симптомами обоих заболеваний. Симптомы опухолевой интоксикации при ХЛЛ появляются на поздних этапах опухолевой прогрессии, когда имеют место и другие признаки прогрессирования опухолевого процесса – увеличение размеров лимфоузлов, прогрессирующий рост лейкоцитоза, нарастание анемии и тромбоцитопении, отсутствие эффекта от цитостатической терапии и т.д. Удушье, кашель у больных с синдромом Рихтера вследствие компрессии легочной ткани и бронхов плотными лимфатическими узлами встречались редко. Поэтому их наличие в большинстве случаев следует объяснять ХОБЛ. Одышка у больных ХЛЛ в стадии С (по классификации J. Binet) может быть клиническим проявлением анемического синдрома. Если одышка сохраняется после того, как анемический синдром купирован, ее следует расценивать как симптом ХОБЛ. При ассоциации ХОБЛ с ХЛЛ большое диагностическое значение имеет аускультативная картина и данные спирографии. При ХЛЛ, даже в случае значительного увеличения бронхопульмональных лимфоузлов, не выявлено нарушений ВФЛ, регистрируемых методом спирографии.

Убольных доброкачественной формой ХЛЛ симптомов опухолевой интоксикации и анемии нет, поэтому

утаких больных одышку, потливость, слабость, утомляемость, повышение температуры тела (при отсутствии другой сопутствующей патологии) следует объяснять ХОБЛ.

Убольных ХОБЛ, ассоциированной с ХЛЛ по сравнению с больными ХОБЛ без сопутствующего лимфопролиферативного заболевания более выражены диастолическая дисфункция ПЖ, нарушение функциональной способности диафрагмы, гипоксемия и легочная гипертензия. Для таких больных характерно значительное нарушение микроциркуляторного кровотока вследствие снижения поступления артериальной крови в микроциркуляторное русло и ее оттока в венулы при наличии лейкостазов. У больных ХЛЛ отмечена затяжная динамика основных симптомов ХОБЛ.

Вто же время ХОБЛ отягощает течение ХЛЛ. При наличии первичного бронхообструктивного процесса у больных ХЛЛ развивается эндотелиальная дисфункция, что еще в большей степени нарушает эндобронхиальную микрогемоциркуляцию и способствует повышению давления в системе ЛА.

При проведении прижизненного рентгенологического исследования органов грудной полости 123 больных ММ и морфологического исследования легких, бронхов, плевры 65 умерших от ММ, установлено, что патоморфологическими признаками миеломатозного поражения бронхолегочной системы являются парапротеиноз легких (58%), специфическая плазмоклеточная и лимфоидная инфильтрация легких и бронхов

(40%), пневмосклероз (78,5%), эмфизема легких (78,5%), амилоидоз (13,8%), миеломатозное поражение плевры (6,5%), при развитии почечной недостаточности – нефрогенный отек легких (80%), уремический пневмонит (28%), кальциноз (25%).

Убольных ММ на поздних этапах опухолевой прогрессии, при проведении спирографического исследования отмечается умеренное нарушение вентиляционной функции легких по рестриктивному и смешанному типам. Это обусловлено снижением эластической способности легких вследствие гипервискозности плазмы, парапротеинозом, амилоидозом, нарушением кровообращения в легких, специфической лимфоидной

иплазмоклеточной инфильтрацией легких и бронхов, при ХПН наличием специфических уремических изменений в легких и бронхах.

При проведении эндобронхиальной ЛДФ выяснено, что в процессе опухолевой прогрессии при ММ снижаются показатели эндобронхиальной микрогемоциркуляции. Ведущей причиной нарушения микрогемоциркуляции является синдром повышенной вязкости крови. В процессе опухолевой прогрессии при ММ отмечается уменьшение амплитуд колебаний в эндотелиальном (обусловленном снижением выработки оксида азота) и сердечном (свидетельствующем о снижении притока артериальной крови в микроциркуляторное русло) диапазонах. Патология микрогемоциркуляции у больных ММ способствует нарушению трофики тканей, развитию тканевой гипоксии, местному нарушению обмена веществ. Следствием этого являются атрофические изменения слизистой бронхов. У 40% больных ММ диагностирован двусторонний диффузный атрофический эндобронхит.

Изучалось влияние патогенетической цитостатической терапии на показатели микрогемоциркуляции у больных ММ. В тех случаях, когда после проведения цитостатического лечения удавалось достичь стадию ремиссии и отмечалось снижение парапротеина крови, больным ММ повторно проводили эндобронхиальную ЛДФ. У всех отмечалось увеличение показателя ПМ, но ни в одном он полностью не нормализовался. Отмечалось улучшение амплитуд колебаний в Э- и С- диапазонах. Сохранение нарушений эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных ММ после достижения ремиссии объясняется полиэтиологичностью нарушений функционирования микроциркуляторного русла. У большинства больных ММ в стадии ремиссии сохраняется минимальная продукция PIg.

Убольных ММ с выраженным остеодеструктивным процессом грудной клетки диагностировано значительное снижение экскурсии диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании. На поздних этапах опухолевой прогрессии ММ развивается специфическое миеломатозное и уремическое поражение диафрагмы. Это способствует морфологическим изменениям диафрагмальной мышцы, развитию в ней атрофических и склеротических процессов.

В процессе развития ММ прогрессируют нарушения общей и регионарной вентиляции легких и легочного кровотока, что характеризуется снижением показателей вентиляции и перфузии по каждой зоне в отдельности и в целом по обоим легким. Происходит пе-

рераспределение вентиляции и кровотока из нижних и средних зон в верхние зоны обоих легких. Данные изменения обусловлены специфическим миеломатозным поражением бронхолегочной системы и нарушением сократительной способности диафрагмы.

На поздних этапах опухолевой прогрессии ММ у 52% больных, без сопутствующей ХОБЛ диагностирована легочная гипертензия. Развитию ЛГ при ММ способствуют: 1) гипоксемия вследствие нарушения экскурсии грудной клетки и диафрагмы, наличия специфических парапротеинемических и уремических процессов в легких, нарушения реологии крови в сосудах МКК, 2) дисфункция эндотелия, 3) дистрофия миокарда, 4) при наличии почечной недостаточности – ацидоз.

Выявлено нарушение гемодинамики МКК в процессе опухолевой прогрессии ММ. У пациентов с почечной недостаточностью диагностированы нарушения систолической и диастолической функции обоих желудочков.

С выраженным вторичным иммунодефицитом и выявленными морфологическими и функциональными нарушениями бронхолегочной системы у пациентов с ММ связано развитие, тяжелое и затяжное течение болезней органов дыхания. Пневмонии являются частым инфекционным осложнением ММ (26,8%). В большинстве случаев пневмонии развиваются при наличии почечной недостаточности и/или агранулоцитоза.

Пневмонии, присоединившиеся на фоне агранулоцитоза, заслуживают особого внимания. Для таких пациентов характерно преобладание внелегочных проявлений пневмонии над легочными. Пневмония начинается с повышения температуры тела, отмечается тахипноэ. Часто воспалительный процесс в легких дебютирует развернутой клинической картиной бактериаль- но-токсического шока. Очень редко в период агранулоцитоза удается выслушать мелкопузырчатые хрипы в зоне поражения. В большинстве случаев при аускультации легких в зоне поражения выслушивается только ослабленное дыхание. У большинства пациентов определяется притупление легочного звука над очагом поражения. У этих больных в период снижения количества лейкоцитов менее 1,0 × 109/л при традиционном рентгенологическом исследовании не удается выявить инфильтративных или очаговых изменений. В диагностике пневмоний, протекающих на фоне нейтропении, значительную помощь оказывает КТ. При проведении КТ удается диагностировать инфильтраты даже очень маленьких размеров. При отсутствии возможности выполнить КТ диагноз пневмонии следует выставлять по клиническим проявлениям. В лечении, кроме антибиотиков широкого спектра действия, противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии, необходимо использовать препараты гранулоцитарного и грануло- цитарно-макрофагального колониестимулирующих факторов. При повышении уровня лейкоцитов более 1,0 × 109/л состояние больных улучшается: купируется лихорадка, становятся менее выраженными симптомы интоксикации, начинает отделяться мокрота и т.д. В то же время в данный период в легких появляется классическая аускультативная картина пневмонии (жесткое дыхание, влажные разнокалиберные хрипы) и определяется полисегментарная инфильтрация на традицион-

ных рентгенограммах. Это объясняется значительным снижением количества нейтрофилов в период агранулоцитоза, в результате чего в легких не формируется плотный воспалительный фокус, дающий четкую физикальную и рентгенологическую картину. При увеличении количества нейтрофилов в легких формируется воспалительная клеточная реакция, в результате чего появляется характерная аускультативная и рентгенологическая картина пневмонии.

У больных ММ установлен высокий процент возникновения нозокомиальных пневмоний (39%). В 61% при ММ пневмонии носят тяжелое течение. Составлен алгоритм эмпирической антибиотикотерапии пневмоний у больных ММ в период до выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, а также для тех ситуаций, когда установить этиологический диагноз пневмонии не представляется возможным.

Течение ХОБЛ у больных ММ характеризуется замедленной динамикой основных симптомов бронхообструктивного процесса, более выраженными нарушениями диастолической функции ПЖ и сократительной способности диафрагмы, гипоксемией и легочной гипертензией, что объясняется выявленными морфологическими и функциональными изменениями бронхолегочной системы. У больных ХОБЛ ассоциированной с

ММразвитию ЛГ кроме гипоксемии способствуют нарушение функции эндотелия и ацидоз (при наличии почечной недостаточности).

Слабость, потливость, повышение температуры тела, утомляемость, одышка могут быть проявлением

ММна поздних этапах опухолевой прогрессии вследствие интоксикации и анемии. Тяжелая одышка развивается у больных с нефрогенным отеком легких. Но на поздних этапах развития ММ, в большинстве случаев имеют место и другие признаки прогрессирования заболевания. Характерная эмфизематозная деформация грудной клетки преимущественно может быть проявлением ХОБЛ. Но у больных миеломой в III стадии может сформироваться выраженная деформация грудной клетки вследствие остеодеструктивного процесса. Поэтому при диагностике ХОБЛ у больных ММ следует в первую очередь учитывать такие симптомы, как кашель с выделением мокроты, аускультативные данные и результаты спирографии.

Для больных ММ IА, IIА стадий, а также для больных ММ в стадии ремиссии симптомы опухолевой интоксикации и тяжелая анемия не характерны, поэтому в данных ситуациях одышку, слабость, потливость, повышение температуры тела, утомляемость следует объяснять наличием ХОБЛ.

ХОБЛ ассоциированная с ММ значительно утяжеляет течение гемобластоза. У этих больных более выражен интоксикационный синдром. Сопутствующая ХОБЛ значительно ограничивает лечебную тактику при ММ, поскольку проведение протоколов, обладающих выраженной гематологической токсичностью, может способствовать обострению бронхообструктивного процесса и развитию пневмонии.

Инфекционные заболевания органов дыхания у больных зрелоклеточными опухолями из В- лимфоцитов характеризуются выраженным вторичным

иммунодефицитом, замедленной клинической динамикой и развитием легочной гипертензии. Это диктует необходимость более длительной, адекватной противовоспалительной терапии и включения в лечебную программу иммуномодулирующей терапии.

Выявлены клинические, функциональные и морфологические особенности течения ХОБЛ и ХЛС у больных ХЛЛ и ММ. Изменения в сегментарных бронхах, миокарде правого желудочка, сосудах малого круга кровообращения, диафрагме по мере прогрессирования ХОБЛ и ХЛС характеризуются сменой гипертрофических и гиперпластических процессов на атрофические и склеротические. Следствием обнаруженных изменений является нарушение гемодинамики малого круга кровообращения и экскурсии диафрагмы у больных ХОБЛ и ХЛС, протекающих на фоне ММ и ХЛЛ. У больных ХОБЛ, ассоциированной с ХЛЛ и ММ, более выражены диастолическая дисфункция ПЖ и нарушение функциональной способности диафрагмы, гипоксемия и легочная гипертензия.

При проведении фибробронхоскопического исследования (ФБС) установлено, что у 36% больных при первичной диагностике ХМЛ имеет место атрофический эндобронхит (больные в хронической фазе и фазе акселерации), у 12% - двусторонний диффузный эндобронхит (больные в фазе бластного криза). Клинических проявлений бронхита у этих пациентов не было. Прижизненное морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки бронха у 70% больных диагностировало наличие скоплений лейкоцитов с формированием лейкостазов, у 40% - агрегаты из тромбоцитов в сосудах микроциркуляторного русла.

При анализе показателей эндобронхиальной ЛДФ в проксимальных отделах бронхов при ХМЛ было выявлено снижение значений ПМ, повышение среднеквадратичного отклонения и коэффициента вариации в процессе опухолевой прогрессии (р<0,001). Это свидетельствовало о снижении тканевой перфузии, её неэффективности, ухудшении гемореологических свойств и газового состава крови.

Анализ ритмических составляющих колебаний кровотока показал значительное повышение амплитуд колебаний в эндотелиальном диапазоне в процессе опухолевой прогрессии ХМЛ, что свидетельствовало о наличии эндотелиальной дисфункции у этих пациентов. Увеличение амплитуд колебаний в нейрогенном диапазоне указывало на снижение периферического сопротивления артериол и развитие артериолярной вазодилатации, возможно, в качестве компенсаторной реакции на нарушение тока крови при наличии лейкостазов. Увеличение амплитуд миогенных колебаний свидетельствовало о снижении тонуса прекапилляров, также вероятно в качестве компенсаторной реакции.

Важная роль в нарушении микрогемоциркуляции при ХМЛ принадлежит гиперлейкоцитозу в периферической крови с формированием лейкостазов в сосудах микроциркуляторного русла. У пациентов с впервые выявленным ХМЛ в хронической фазе в большинстве случаев лейкостазы не имеют клинических проявлений, но установлено, что нарушение микрогемоциркуляции обусловлено снижением притока крови в микроциркуляторное русло и ее оттока в венулы, о чем мож-

но судить по снижению кардиальной и дыхательной амплитуд. Тромбоцитоз с формированием тромбоцитарных агрегатов также способствует нарушению эндобронхиальной микрогемоциркуляции у 40% больных ХМЛ.

Патология микрогемоциркуляции приводит к нарушениям трофики тканей и местного обмена веществ, развитию тканевой гипоксии. Об этом свидетельствуют выявленные атрофические изменения в слизистой оболочке бронхов у больных ХМЛ с высоким лейкоцитозом и гипертромбоцитозом. Наибольшие изменения показателей эндобронхиальной микрогемоциркуляции отмечаются у больных с большой опухолевой массой, о чем говорят выявленные достоверные корреляционные связи основных показателей ЛДФ не только с высоким лейкоцитозом, но и со значительными размерами селезенки.

Предположение о важной роли гиперлейкоцитоза и гипертромбоцитоза в развитии нарушений эндобронхиальной микрогемоциркуляции при ХМЛ подтверждает и тот факт, что на фоне терапии иматинибом при достижении ПКГО у всех больных нормализовались сердечные и дыхательные амплитуды.

Амплитуды колебаний в эндотелиальном, нейрогенном и миогенном диапазонах нормализовались только при достижении ПЦО и БМО. Это свидетельствует о том, что нарушения эндобронхиального микроциркуляторного кровотока при ХМЛ носят многофакторный характер. Кроме лейкоцитарных и тромбоцитарных стазов на его нарушение оказывают влияние дисфункция эндотелия, гормональный фон, рН и другие факторы. Данный вопрос требует дальнейшего изучения.

Результаты проведенного исследования показали, что нарушению экскурсии диафрагмы у больных ХМЛ способствуют компрессия диафрагмальной мышцы увеличенными селезенкой и печенью и ее специфическое лейкемическое поражение - лейкоцитарные стазы в сосудах (33% больных), инфильтрация бластами и гранулоцитами V и VI классов (у 50% больных на поздних этапах опухолевой прогрессии) и дистрофические изменения мышечных волокон. При достижении ПКГО размеры печени и селезенки у больных ХМЛ нормализовались, и уже на этой стадии полностью восстановилась функциональная способность диафрагмы.

У 32% больных ХМЛ с прогрессирующим течением заболевания, без сопутствующего бронхообструктивного процесса диагностирована легочная гипертензия. Установленные корреляционные связи (р<0,05) подтверждают наше предположение о важной роли нарушения функциональной способности диафрагмы у больных ХМЛ в снижении вентиляционных возможностей легких, что способствуюет развитию гипоксемии и легочной гипертензии.

По мере прогрессирования заболевания у больных ХМЛ наблюдается развитие систолической и диастолической дисфункций правого и левого желудочков. Нарушение легочной и внутрисердечной гемодинамики также способствует повышению давления в системе легочной артерии.

У больных ХОБЛ, ассоциированной с ХМЛ, до достижения ПЦО и БМО значительно дольше сохраняют-

ся следующие признаки обострения воспалительного процесса: одышка, отделение мокроты, слабость, ускорение СОЭ, замедленая спирографическая и бронхологическая динамика. При этом одышка, слабость и увеличение СОЭ могут быть проявлением не только ХОБЛ, но и гемобластоза. Течение ХОБЛ на фоне впервые диагностированного ХМЛ значительно утяжеляется и характеризуется прогрессированием легочной гипертензии, нарушением гемодинамики МКК, систолической и диастолической дисфункцией ПЖ. При достижении ПЦО и БМО динамика основных клинических, спирографических и бронхологических проявлений ХОБЛ не отличается от динамики соответствующих симптомов у пациентов ХОБЛ без гемобластоза.

Утаких пациентов наблюдается значительное снижение показателя ПМ. В отличие от группы пациентов с ХОБЛ без сопутствующего гемобластоза при ХМЛ не отмечено снижения амплитуд колебаний в эндотелиальном и нейрогенном режимах, что можно объяснить их повышением при ХМЛ. Повышение миогенных амплитуд обусловлено изменениями микроциркуляторного русла при гемобластозе. Снижение сердечных и дыхательных амплитуд характерно как для ХОБЛ, так и для ХМЛ. При достижении ПКГО, ПЦО и БМО показатели эндобронхиальной микрогемоциркуляции таких пациентов в ассоциации с ХОБЛ не отличаются от аналогичных показателей у пациентов с ХОБЛ без гемобластоза. Это можно объяснить стойким изменением системы эндобронхиальной микрогемоциркуляции при ХОБЛ.

Убольных ХОБЛ, ассоциированной с ХМЛ, отмечается увеличение толщины диафрагмы и снижение ее экскурсии, что, в первую очередь обусловлено бронхообструктивным процессом и развитием синдрома «утомления диафрагмы». Компрессия диафрагмы увеличенными печенью и селезенкой и ее лейкемическое поражение при ассоциации ХОБЛ и ХМЛ оказывают влияние на снижение экскурсии диафрагмы у таких больных только до достижения ПКГО.

Вгруппе больных ИП со IIA стадией при проведении ФБС двусторонний диффузный эндобронхит диагностирован у 72% больных, у пациентов во IIБ стадии – в 68% случаев. Атрофический бронхит диагностирован у 28% пациентов IIБ стадии. При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки бронхов наблюдались следующие изменения: переполнение сосудов кровью и их расширение, дистрофические изменения стенки сосудов, перивасулярный склероз, эритроцитарные стазы в сосудах мелкого калибра, агрегаты тромбоцитов внутри сосудов, агломераты из эритроцитов и тромбоцитов в мелких артериях и капиллярах без образования фибринового сгустка.

При анализе показателей ЛДФ у больных ИП диагностированы значительные нарушения в системе эндобронхиальной микрогемоциркуляции, а, следовательно, и в микроциркуляторном русле всей бронхолегочной системы. При анализе ритмических составляющих колебаний кровотока у больных ИП в стадиях IIA и IIБ отмечено значительное повышение амплитуд колебаний в Э-диапазоне, что свидетельствовало о наличии эндотелиальной дисфункции. У пациентов в стадии IIA диагностировано увеличение амплитуд колебаний в Н-

диапазоне, что указывало на снижение периферического сопротивления артериол и развитие артериолярной вазодилатации. Однако, показатели в Н-диапазоне у больных в стадии IIБ достоверно не отличались от аналогичных в контроле. Амплитуды миогенных колебаний были значительно повышены в стадии IIA, что свидетельствовало о расслаблении прекапилляров, в стадии IIБ они были снижены, что говорило об усилении тонуса прекапилляров. По нашему мнению, одной из причин развития артериолярной вазодилатации и расслабления тонуса прекапилляров у больных ИП на ранних этапах опухолевой прогрессии является необходимость лучшего кровоснабжения тканей при наличии полнокровия, эритроцитарных и тромбоцитарных стазов. На поздних стадиях гемобластоза уже имеют место необратимые дистрофические изменения стенки легочных сосудов.

Анализ пассивных механизмов регуляции показал снижение амплитуд колебаний в дыхательном диапазоне при сохранении кардиальных амплитуд у больных ИП в стадии IIA, что свидетельствует о нарушении оттока крови из нутритивного русла, при сохраненном поступлении в него крови. У больных в стадии IIБ значительно снижены приток крови в микроциркуляторное русло и ее отток в венулы, о чем можно судить по снижению кардиальной и дыхательной амплитуд. Основной причиной этого является наличие эритроцитарных стазов, агрегатов тромбоцитов, агломератов из эритроцитов и тромбоцитов в сосудах микроциркуляторного русла бронхов. Эритроцитоз и тромбоцитоз были выражены в гораздо большей степени у больных ИП IIБ стадии, что способствовало прогрессированию синдрома повышенной вязкости крови. Сделан вывод о том, что ведущую роль в нарушении эндобронхиальной микрогемоциркуляции при ИП играет плеторический синдром.

Убольных ИП IIA стадии селезенка была увеличена умеренно за счет полнокровия, поэтому у них диагностировано лишь снижение экскурсии диафрагмы при форсированном дыхании (нормализовалась при стабилизации гематокрита). У больных во IIБ стадии вследствие значительного увеличения селезенки и печени за счет миелоидной метаплазии диагностирован компрессионный синдром и стабильное снижение экскурсии диафрагмы как при спокойном так и при форсированном дыхании. Можно утверждать, что механическая компрессия диафрагмы увеличенными печенью

иселезенкой и развитие в ее сосудах сладж-синдрома способствуют нарушению сократительной способности диафрагмы и, как следствие, снижению вентиляционных возможностей легких, в результате чего развиваются нарушения газового состава крови и легочной гемодинамики. Другим существенным фактором, способствующим повышению давления в системе ЛА, является плеторический синдром и повышенная вязкость крови.

Убольных ИП, ассоциированной с ХОБЛ, имеют место легочная гипертензия и нарушение систолической и диастолической функции правого желудочка, что можно трактовать, как проявление компенсированного легочного сердца. Однако ведущая роль в развитии нарушений легочной гемодинамики при ассоциа-

ции этих заболеваний принадлежит ХОБЛ. При проведении эндобронхиальной ЛДФ у больных ХОБЛ, ассоциированной с ИП, наблюдались значительные нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции. Показатель ПМ значительно снижен, что можно объяснить изменениями микроциркуляторного русла как при ИП, так и при ХОБЛ. Изменение колебаний в эндотелиальном и миогенном диапазонах также обусловлено сочетанным влиянием на микроциркуляторное русло бронхов как полицитемии, так и ХОБЛ. Ведущая роль в снижении амплитуд колебаний в нейрогенном диапазоне принадлежит бронхообструктивному процессу. Снижение амплитуд колебаний в сердечном и дыхательном диапазонах при ИП, в первую очередь следует объяснить нарушением притока крови в микроциркуляторное русло и ее оттока в венулы при наличии сладж-синдрома.

Синдром «утомления диафрагмы» при ХОБЛ играет ведущую роль в нарушении ее функциональной способности при сочетании ХОБЛ и ИП. Компрессия диафрагмы увеличенными печенью и селезенкой, при данной ассоциации болезней оказывает влияние на нарушение функционального состояния диафрагмы только в стадии IIБ.

ХОБЛ в сочетании с ИП характеризуется тяжелым течением и замедленной динамикой клинических синдромов. У таких больных значительно дольше сохраняются следующие проявления обострения воспалительного процесса: кашель, одышка, отделение мокроты, отмечены замедленная спирографическая и бронхоскопическая динамика. Причинами этого могут являться нарушение эндобронхиальной микрогемоциркуляции при ИП и снижение вентиляционной функции диафрагмы при компрессии ее увеличенными селезенкой и печенью при ИП в стадии IIБ.

При проведении ФБС у 50% больных ИМФ диагностировано латентное течение хронического необструктивного бронхита. У таких больных при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки бронхов выявляли ее атрофию, под базальной мембраной очаговую инфильтрацию гранулоцитами V и VI классов разной степени выраженности, дилатацию сосудов МЦР; у 30% больных – признаки хронического воспаления. У 17% пациентов диагностировали агрегаты тромбоцитов в мелких артериях и капиллярах, у 15% - лейкостазы.

При ИМФ имеются значительные нарушения в системе эндобронхиальной микрогемоциркуляции, которые нарастают по мере прогрессирования заболевания: снижение ПМ, увеличение Кv и σ, повышение амплитуд колебаний в эндотелиальном и нейрогенном диапазонах. В клеточной фазе ИМФ отмечено повышение миогенных амплитуд. Изменения амплитуд колебаний в кардиальном и дыхательном диапазонах при ИМФ не отмечено. Это связано, по нашему мнению, с тем, что при ИМФ редко наблюдался лейкоцитоз и гипертромбоцитоз, а соответственно и лейкоцитарные и тромбоцитарные стазы (по данным аутопсии - 40% и 30% соответственно). Изучалось влияние анемического синдрома на показатели эндобронхиальной микрогемоциркуляции. После улучшения показателей красной крови (Нb не менее 100 г/л, эритроциты не менее 3 ×

109/л) у больных ИМФ в стадии миелофиброза и остеосклероза показатели эндобронхиальной ЛДФ улучшались, но полностью не нормализовывались. Одной из причин развития артериолярной вазодилатации и расслабления тонуса прекапилляров у больных ИМФ

вклеточной фазе может являться необходимость лучшего кровоснабжения тканей при наличии полнокровия и тромбоцитарных стазов. Артериолярная вазодилатация у больных в стадии миелофиброза может быть обусловлена опухолевой интоксикацией и анемическим синдромом, а в стадии бластного криза - еще и необходимостью улучшения тока крови при наличии лейкостазов.

При ИМФ значительно увеличенные селезенка и печень вызывают компрессию диафрагмы с нарушением ее сократительной способности, в результате происходит снижение вентиляционных возможностей легких, развитие гипоксемии и повышение давления в системе легочной артерии.

Анализируя показатели ЭХО-КГ у больных ИМФ следует отметить, что при прогрессировании заболевания имеют место признаки систолической и диастолической дисфункции правого и левого желудочков, более выраженные при развитии анемического синдрома (в фазе миелофиброза и остеосклероза). Выявленные изменения объясняются реологическими нарушениями

вкоронарных сосудах у больных с анемией, опухолевой интоксикацией, токсическим действием на миокард цитостатической терапии. Также необходимо учитывать, что больные ИМФ – это люди преимущественно старшего возраста с наличием ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

Убольных ИМФ, ассоциированной с ХОБЛ, имеют место легочная гипертензия и нарушение систолической и диастолической функции правого желудочка, что можно трактовать как проявление компенсированного легочного сердца. Ведущую роль в развитии нарушений легочной гемодинамики при ассоциации этих заболеваний принадлежит ХОБЛ.

Убольных ХОБЛ, ассоциированной с ИМФ, в клеточной фазе отмечалась замедленная динамика следующих синдромов обострения ХОБЛ: одышка, слабость, потливость, повышение температуры тела, изменения при бронхоскопии. У больных ХОБЛ, ассоциированной с ИМФ в фазе миелофиброза, значительно дольше сохраняются все клинические, функциональные и лабораторные проявления бронхообструктивного процесса. Важными причинами замедленного течения основных симптомов ХОБЛ у таких пациентов, наряду с выраженным иммунодефицитом и лейкемическим поражением легких и бронхов, являются нарушение эндобронхиальной микрогемоциркуляции и функциональной способности диафрагмы. У больных ХОБЛ при сочетании с ИМФ диагностированы значительные нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции, что обусловлено комплексным влиянием на эндобронхиальный микроциркуляторный кровоток как ИМФ, так и бронхолегочной патологии. Значительное нарушение функциональной способности диафрагмы у таких пациентов обусловлено сочетанием двух этих тяжелых заболеваний. Следствием ХОБЛ является синдром «утомления диафрагмы» и ее гипертрофия. Но ком-

прессия диафрагмальной мышцы зачительно увеличенными селезенкой и печенью и специфическое лейкемическое поражение диафрагмы (лейкоцитарные и тромбоцитарные стазы в сосудах, склеротические изменения, бластная инфильтрация в терминальной стадии ИМФ) также оказывают значительное влияние на снижение экскурсии диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании. Выявленными нарушениями эндобронхиальной микрогемоциркуляции и функциональной способности диафрагмы, наряду с вторичным

иммунодефицитом и лейкемическим поражением легких и бронхов, обусловлено тяжелое и затяжное течение ХОБЛ на фоне ИМФ (особенно в фазе миелофиброза), развитие легочной гипертензии и нарушений легочной гемодинамики.

В свою очередь ХОБЛ утяжеляет течение гематологических заболеваний вследствие уже существующих структурных нарушений бронхолегочной системы и развития дыхательной и легочно-сердечной недостаточности.

63.Морфо-функциональное состояние бронхолегочной системы у больных хроническим лимфолейкозом / Войцеховский В.В. [и др.] // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. – 2004. – № 17. –С. 96 – 101.

64.Войцеховский В.В., Ландышев Ю.С. Современные аспекты диагностики и лечения множественной миеломы // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – 2006. – № 4. – С. 18 – 22.

65.Войцеховский В. В. Клинические и морфофункциональные особенности заболеваний бронхолегочной системы при хроническом лимфолейкозе и множественной миеломе : дис. … д-ра. мед. наук. - Благовещенск, 2009. – 300 с.

66.Войцеховский В. В., Ландышев Ю. С., Григоренко А. А. Бронхолегочные осложнения хронического лимфолейкоза и множественной миеломы – Благовещенск : ОАО «ПКИ Зея», 2010. – 260 с.

67.Нарушение эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных множественной миеломой / Войцеховский В.В. [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. 2010. № 2. С. 30-33.

68.Нарушение эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных хроническим лимфолейкозом. /Войцеховский В.В., [и др.] // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2012. № 46. С. 52-57.

69.Особенности течения хронической обструктивной болезни легких, ассоциированной с множественной миеломой / Войцеховский В.В. [и др.] // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2013. № 49. С. 59-64.

70.Войцеховский В.В., Ландышев Ю.С., Целуйко С.С., Заболотских Т.В. Геморрагический синдром в клинической практике. – Благовещенск, ООО

«ПК Одеон». – 2014. – 254 с.

71.Волкова М.А. Амбулаторное лечение и диспансеризация больных хроническими лейкозами. – М. : Медицина, 1979. – 216 с.

72.Волкова М.А. Полвека в терапии хронического лимфолейкоза // Гематология и трансфузиология.

– 1998. – № 5. – С. 6–12.

73.Волкова М.А., Бялик Т.Е. Ритуксимаб в терапии аутоиммунных осложнений при хроническом лимфолейкозе // Гематология и трансфузиология.

– 2006. –№ 3. – С. 11–17.

74.Волкова М. А. Клиническая онкогематология. – 2-е изд., перераб. и доп. - М.: «Медицина», 2007. - 1119 с.

75.Волкова М. А. Хронический миелолейкоз: вчера, сегодня, завтра. К 165-летию первого описания // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. - 2010. - Т.3 №4. - С. 317-326.

76.Воробьев А. И., Бриллиант М.Д. Хронический лимфолейкоз // Руководство по гематологии / под ред. А. И. Воробьева. – 2-е изд. – М., 1985. – Т. 1.

– С. 273–290.

77.Воробьев А.И., Яхнина Е.И., Самойлова Р.С. Принципы дифференциальной диагностики зрелоклеточных лимфатических опухолей // Тер. архив. – 1995. – № 7. – С. 3–7.

78.Воробьев А.И., Кременецкая А.М., Харазишвили Д.В. Опухоли лимфатической системы // Гематология и трансфузиология. – 2000. – № 9. – С. 3–14.

79.Воробьев А. И. Руководство по гематологии, 2-е изд.: В 3 т. Т. 1. - М.: Ньюдиамед, 2002. – 280 с.

80.Воробьев А. И. Руководство по гематологии, 2-е изд.: В 3 т. Т. 2. / А. И. Воробьев. - М.: Ньюдиамед, 2003. – 277 с.

81.Воробьев И.А., Харазишвили Д.В. Опухоли лимфатической системы и принципы терапевтической целесообразности // Тер. архив. – 2003. –

№7. – С. 5–7.

82.Вотякова О.М., Демина Е.А. Множественная миелома // Клиническая онкогематология / под ред. М. А. Волковой. – М., 2001. – С. 423–448.

83.Второв Е.П., Фоменко А.В. К вопросу о дифференциальной диагностике плевральных выпотов неясного происхождения // Материалы II съезда врачейпульмонологов Сибири и Дальнего Востока. – Благовещенск, 2007. – С. 35 – 36.

84.Галстян Г. М., Городецкий В. М., Голтман Л. Н. Диагностика и структура поражения легких при острой дыхательной недостаточности у больных с депрессиями кроветворения // Терапевтический архив. – 2002. – № 4. – С. 25–35.

85.Галстян Г. М., Клясова Г. А., Городецкий В. М. Острая дыхательная недостаточность у больных в гематологической клинике // Программное лечение заболеваний системы крови. Руководство под ред. В. Г. Савченко - М.: ГНЦ РАМН; 2012. - Т.2.

– С. 1011-1031.

86.Спленэктомия при лимфопролиферативных заболеваниях у больных старших возрастных групп / В.С. Галузяк [и др.] // Проблемы гематологии и переливания крови. – 2005. – № 3. – С.

7–18.

87.Геращенко Е.В. Печеночная гемодинамика при хроническом лимфолейкозе : автореф. дис. … канд. мед. наук. – Владивосток, 1999. – 22 с.

88.Геращенко Е.И. Клинико-микробиологические особенности острой пневмонии и алгоритм лечения: дис. … канд. мед. наук. – Благовещнск, 2000. – 144 с.

89.Клинико-эпидемиологические особенности и

факторы риска нозокомиальных пневмоний в Амурской области / Н.Д. Гоборов [и др.] // Превентивные и информационные технологии, методы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов. – Благовещенск, 2006. – С. 126–132.

90.Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких / пер. с англ.; под ред. А.Г. Чучалина. – М.: Атмосфера, 2007. – 96 с.

91.Голенков А.К., Шабалин В.Н. Множественная миелома. – СПб. : Гиппократ, 1995. – 144 с.

92.Голосова Т.В. Биологически активные вещества в профилактике и терапии заболеваний стафилококковой этиологии : автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1969. – 42 с.

93.Гольдштейн В.Д., Борисова Н.К., Крылова Е.А. Легочно-альвеолярный протеиноз // Проблемы туберкулеза. – 1986. – № 3. – С. 36–39.