5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхолегочные_осложнения_хронических_лейкозов

Выявленные изменения объсняются реологическими нарушениями в коронарных сосудах при анемии, опухолевой интоксикацией, токсическим действием на миокард при проведении цитостатической терапии. Также необходимо учитывать, что больные ИМ – это люди преимущественно старшего возраста, с наличием ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. В процессе лечения ИМФ показатели легочной и внутрисердечной гемодинамики в целом по группам достоверно не изменялись.

7.4. Морфологическое исследование бронхолегочной системы больных, умерших от идиопатического миелофиброза

За период проведения данного исследования (2009

– 2013 гг.) летальный исход был констатирован у 6 больных ИМФ, у 5 - вследствие развития бластного криза и у одного - от осложнений геморрагического синдрома при тяжелой тромбоцитопении. Дополнительно проанализированы протоколы патологоанатомического исследования 19 больных, умерших от ИМФ в 1997 – 2008 гг. Итого общее количество проанализированных протоколов аутопсии – 25.

У 20 исследуемых (80%) непосредственной причиной смерти явилось прогрессирование опухолевого процесса, из них, у 15 (75%) имел место бластный криз ИМФ, у 5 (25%) - тяжелая панцитопения, осложнившаяся в 3-х случаях присоединением пневмонии и бак- териально-токсического шока, в 2-х случаях - геморрагическими осложнениями. У пяти больных (20% от

всех умерших) прогрессирование опухолевого процесса выявлено не было, смерть у них наступила вследствие наличия сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.

При макроскопическом исследовании у всех 25 больных диагностировано значительное увеличение селезенки и печени, сопровождающееся компрессией диафрагмы. У 13 человек (52%) в нижних отделах легких диагностированы ателектазы вследствие их компрессии увеличенными селезенкой и печенью. У 13 больных (52%) имел место плеврит, в 9 случаях - двусторонний.

При гистологическом исследовании аутопсийного материала лейкозная инфильтрация лёгких и бронхов была выявлена у 20 больных (80%) с прогрессирующим течением ИМФ. В то же время ни у одного больного не удалось диагностировать массивную лейкозную инфильтрацию, выявленную при жизни с использованием рентгенологических методов и макроскопически при аутопсии. Во всех случаях лейкемическая инфильтрация была обнаружена только при микроскопическом исследовании (рис.53). Лейкемическая инфильтрация в лёгких носила преимущественно интерстициальный характер и была выражена по ходу бронхов, мелких сосудов и в межальвеолярных перегородках. В инфильтратах преобладали элементы миелоидного ряда, преимущественно бласты и гранулоциты V и IV классов. У ряда больных (5 чел. – 25%) в составе лейкемического инфильтрата встречались нормоциты. Наблюдались кровоизлияния в межуточную и респираторную ткань с периваскулярным отёком.

Очаги бактериальной пневмонии были диагностированы у 15 больных (60%). Во всех случаях имела место нижнедолевая полисегментарная пневмония; у 10 пациентов (40%) воспалительные очаги локализовались в местах лейкемической инфильтрации (рис. 54).

При гистологическом исследовании в лёгких отмечено расширение и полнокровие кровеносных сосудов. У больных с бластным кризом и лейкоцитозом в крови просветы многих сосудов были заполнены бластами и гранулоцитами V и IV классов с формированием лейкостазов (рис. 53, 55).

Особенно часто лейкостазы выявляли в сосудах мелкого калибра. Скопления лейкоцитов в данных ситуациях полностью перекрывали просветы мелких сосудов, вызывая значительное нарушение микроциркуляции (рис. 53, 55). У всех больных в терминальной стадии ИМФ имела место тяжелая тромбоцитопения, поэтому ни в одном случае не удалось диагностировать тромбоцитарные стазы в сосудах легких и бронхов. У 3 больных из числа умерших от сопутствующей патологии без прогрессии ИМФ в мелких сосудах были диагностированы микротромбы, при жизни у этих больных имел место гипертромбоцитоз.

У всех больных ИМФ был выявлен перибронхиальный, периваскулярный, межуточный склероз (рис. 56). Множественные ателектазы лёгочной ткани чередовались с участками эмфизематозного расширения альвеол, а также отёком и склерозом межальвеолярных септ. Локализованная эмфизема легочной ткани у больных ИМФ носит компенсаторный характер. При наличии лейкемической инфильтрации легочной ткани и пневмофиброза в одних участках альвеолы исключаются из вентиляции в виду наличия ателектазов. По причине имеющегося отека, лейкемической инфильтрации межальвеолярных перегородок, десквамации альвеолярного эпителия склероза межальвеолярных септ наблюдается уменьшение площади и вентиляционной способности других альвеол. Расширение альвеол происходит компенсаторно в сохранившихся отделах легкого (рис. 55). Также необходимо учитывать пожилой возраст большинства больных, в данном случае может иметь место старческая эмфизема.

Специфическое лейкемическое поражение плевры было диагностировано у 13 больных в стадии бластного криза. При цитологическом исследовании экссудата у этих больных обнаружены в большом количестве лейкоциты - бласты и гранулоциты V и IV классов. Гистологическое исследование выявляло диффузную или очаговую миелоидную инфильтрацию плевры теми же клетками.

При исследовании диафрагмы у больных, умерших при прогрессировании ИМФ, отмечено преимущественное наличие миоцитов средних размеров, но выявлено увеличение вновь образованных миоцитов большого и малого размеров. Диагностированы некробиотические изменения миоцитов. Наблюдалось значительное разрастание стромы вокруг сосудов в межмышечном пространстве, большое количество участков липоматоза. К подобным дистрофическим изменениям приводит нарушение функции диафрагмы, вследствие ее компрессии за счет гепатоспленомегалии. Проведенное гистологическое исследование выявило лейке-

мическую инфильтрацию диафрагмы бластами, гранулоцитами V и VI классов и лейкостазы в сосудах (рис. 57), что также способствует нарушению сократительной способности диафрагмы и дистрофическим изменениям мышечных волокон.

Рис. 53. Больная К., 1961г.р. Диагноз: Идиопатический миелофиброз, бластный криз. Лейкемическая инфильтрация межальвеолярных перегородок (1), лейкостаз в сосуде легкого

(2). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. × 280

Рис. 54. Больная К., 1961г.р. Диагноз: Идиопатический миелофиброз, бластный криз. Эмфизема легкого (1), лейкемическая инфильтрация межальвеолярных перегородок (2), лейкостаз в сосуде легкого (3). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. ×

280

Рис. 55. Больная К., 1961г.р. Диагноз: Идиопатический миелофиброз, бластный криз. Расширение альвеол (1), сужение межальвеолярных промежутков (2), инфильтрация альвеол зрелыми нейтрофилами и бластами (3). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. × 280

Рис. 56. Больная К., 1961г.р. Диагноз: Идиопатический миелофиброз, фаза бластного криза. Выраженный пневмофиброз (1), лейкемическая инфильтрация (2). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. × 280

На основании изучения морфофункционального состояния бронхолегочной системы у больных ИМФ можно сделать заключение:

1.Морфологическими проявления ИМФ со стороны бронхолегочной системы являются: расширение

иполнокровие кровеносных сосудов, тромбоцитарные агрегаты в сосудах микроциркуляторного русла при наличии тромбоцитоза в периферической крови, пневмосклероз, эмфизема легких, у больных с бластным кризом и высоким лейкоцитозом в периферической крови – лейкостазы в мелких сосудах, лейкозная инфильтрация лёгких и бронхов.

2.У больных ИМФ установлено изменение основных показателей эндобронхиальной микрогемоциркуляции по данным ЛДФ. В процессе опухолевой прогрессии ИМФ нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции прогрессируют. Важными причинами нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции при ИМФ являются анемический синдром, тромбоцитоз, дисфункция эндотелия, при развитии бластного криза – лейкоцитоз. Компенсаторной реакцией с целью улучшения микроциркуляторного кровотока может быть артериолярная вазодилатация.

3.Следствием изменений в системе микрогемоциркуляции у больных ИМФ является нарушение тро-

Рис. 57. Больная К., 1961г.р. Диагноз: Идиопатический миелофиброз, фаза бластного криза. Лейкемическая инфильтрация межмышечного пространства диафрагмы (1), и лейкостаз в сосуде диафрагмы (2). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. × 280

фики тканей, развитие тканевой гипоксии, местное нарушение обмена веществ, в результате чего в слизистой бронхов развиваются атрофические изменения, способствующие тяжелому и затяжному течению воспалительного процесса в легких и бронхах и повышению давления в малом круге кровообращения.

4.При прогрессировании ИМФ и развитии анемического синдрома отмечаются нарушения систолической и диастолической функции правого и левого желудочков.

5.Нарушению сократительной способности диафрагмы у больных ИМФ способствует ее компрессия значительно увеличенными селезенкой и печенью, в стадии бластного криза – еще и специфическое лейкемическое поражение (лейкемическая инфильтрация, атрофические изменения, кровоизлияния, лейкостазы в сосудах).

6.У больных ИМФ в терминальной стадии заболевания и при развитии бластного криза наблюдается гипоксемия и легочная гипертензия. Этому способствуют нарушение экскурсии диафрагмы, тяжелое течение инфекционных осложнений и опухолевая интоксикация, реологические нарушения в сосудах МКК, дистрофия миокарда.

8.1.Особенности хронической обструктивной болезни легких и хронического легочного сердца при хроническом лимфолейкозе

8.1.1 Особенности клиники и диагностики хронической обструктивной болезни легких и хронического легочного сердца у больных хроническим лимфолейкозом

Среди 228 обследованных больных ХЛЛ хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) диагнострована у 50 пациентов (21,9%). Отмечено значительное преобладание мужчин по сравнению с женщинами (44 и 6 человек соответственно). Средний возраст составил 59,5±3,2 года. У всех в анамнезе отмечалось длительное курение. Диагноз ХОБЛ всем пациентам был выставлен до того, как появились первые клинические и лабораторные признаки ХЛЛ. Продолжительность ХОБЛ от 5 до 20 лет. В I группе диагностировано 7 пациентов с ХОБЛ, во II группе – 30, в III – 13 человек.

Основными клиническими проявлениями ХОБЛ были одышка, кашель, выделение мокроты (преимущественно слизисто-гнойного или гнойного характера), потливость, слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела и т.д. (Таблица 73). Необходимо отметить, что последние четыре симптома могут быть проявлением ХЛЛ при его прогрессирующем течении (больные II и III групп). Поэтому во всех подобных ситуациях пытались выяснить относятся данные симптомы к проявлениям ХОБЛ, ХЛЛ или к ассоциированным симптомам обоих заболеваний. Симптомы опухолевой интоксикации при ХЛЛ появляются на поздних этапах опухолевой прогрессии, когда имеют место и другие признаки прогрессирования опухолевого процесса – увеличение размеров лимфоузлов, прогрессирующий рост лейкоцитоза, нарастание анемии и тромбоцитопении, отсутствие эффекта от цитостатической терапии и т.д. Удушье, кашель у больных с синдромом Рихтера вследствие компрессии легочной ткани и бронхов плотными лимфатическими узлами встречались редко (глава 3), поэтому их наличие во всех случаях объясняли ХОБЛ. Массивная лейкозная инфильтрация легких, различимая рентгенологически, клиническим проявлением которой может быть одышка, при ХЛЛ диагностирована очень редко (глава 3). Одышка у больных ХЛЛ III группы бывает клиническим проявлением анемического синдрома. У таких больных старались по возможности быстрее купировать анемию, если одышка сохранялась, расценивали ее как симптом ХОБЛ. При ассоциации ХОБЛ с ХЛЛ большое диагностическое значение имеет аускультативная картина и данные спирографии. При ХЛЛ, даже в случае значительного увеличения бронхопульмональных лимфоузлов, не выявлено нарушений ВФЛ, регистрируемых методом спирографии (глава 3).

У больных доброкачественной формой ХЛЛ симптомов опухолевой интоксикации и анемии нет, поэтому

упациентов из I группы одышку, потливость, слабость, утомляемость, повышение температуры тела (при отсутствии другой сопутствующей патологии) объясняли ХОБЛ.

Диагностическая бронхоскопия была проведена 40 больным с ХОБЛ. У 8 человек выявлен двухсторонний диффузный эндобронхит I степени, у 15 – II степени и

у17 – III степени.

Средние показатели ФВД регистрируемые методом спирографии у больных ХОБЛ в сочетании с ХЛЛ

(ЖЕЛ – 54,5±3,8%Д, ОФВ1 – 50,9±3,4%Д, ИВТ –

51,7%±3,5Д, ПОСвыд – 34,8±2,5%Д, МОС25 – 32,6±3,0%Д, МОС50 – 31,9±2,0%Д, МОС75 –

39,1±3,2%Д), не имели достоверных различий с аналогичными показателями у больных ХОБЛ без сопутствующего гемобластоза (3-я контрольная группа:

ЖЕЛ – 54,9±3,2%Д, ОФВ1 – 51,5±2,5%Д, ИВТ –

52,8±2,8%Д, ПОСвыд – 35,3±2,0%Д, МОС25 – 32,9±2,0%Д, МОС50 – 32,7±2,9%Д, МОС75 –

40,2±4,0%Д).

Всоответствии со спирометрической классификацией тяжести ХОБЛ в зависимости от показателей ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ в группе больных ХЛЛ диагностировано 21 (42%) больной II стадии (среднетяжелая), 17 (34%) больных III стадии (тяжелая) и 12 (24%) больных IV стадии (крайне тяжелая). В 3-й контрольной группе диагностировано 11 больных II, 9 больных III и 5 больных IV стадиями ХОБЛ, что в процентном отношении соответствовало больным основной группы (44, 36 и 20%, соответственно).

Изучение величины бронхиального сопротивления методом пневмотахографии у больных ХОБЛ протекающей на фоне ХЛЛ, показало значительное увеличение Raw по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе (здоровые) и незначительное увеличение по сравнению с данными больных ХОБЛ без сопутствующего лимфопролиферативного заболевания (таблица 74). Различие показателей величины бронхиального сопротивления у пациентов основной и 3-й контрольной групп можно объяснить тем, что у части больных III группы исходно эти показатели несколько выше вследствие специфических бронхолегочных проявлений лимфолейкоза и латентного течения хронического необструктивного бронхита.

Всреднем в утреннее время показатели ПСВ, при проведении пикфлоуметрии составляли 47%Д и в вечернее 52%Д. Изменения ПСВ в течение суток достоверно не превышали 5%. Не было выявлено достоверных различий показателей ПСВ и ее суточных колебаний у больных основной и 3-й контрольной группы.

С целью изучения микрогемоциркуляции в проксимальных отделах бронхиального дерева 10 больным

ХОБЛ, ассоциированной с ХЛЛ (2 пациентам из I, 6 из II, и 2 из III групп) выполнена эндобронхиальная ЛДФ на лазерном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК – 02 (таблица 75). У всех больных диагностировали нарушения микроциркуляторного кровотока. ПМ был значительно снижен. Значения σ были ниже показателей контроля. Кv оказался значительно выше контроля. Выявлены корреляционные связи между интенсивностью воспаления в бронхах и снижением ПМ (r= - 0,57; Р<0,05), между снижением ОФВ1 и ПМ (r = 0,46; Р<0,05). Но необходимо иметь в виду что у больных ХЛЛ вне присоединения БОД исходно имеет место снижение ПМ (глава 3).

Таблица 73 Основные клинические проявления ХОБЛ у больных ХЛЛ

Таблица 74 Показатели бронхиального сопротивления (М±м) у больных

ХОБЛ, ассоциированной с ХЛЛ (см.вод.ст/л/с)

Примечание: Р1 – достоверность различий по сравнению с контролем; Р2 – достоверность различий между основной и 3 контрольной группами.

При проведении амплитудно-частотного анализа допплерограмм выявлено, что амплитуды колебаний в Э-диапазоне у больных ХОБЛ оказались ниже контрольных значений (Р<0,01). Это можно объяснить снижением эндотелиальных колебаний у больных ХОБЛ без сопутствующего гемобластоза (Федорова Т.А., Масякин П.Н., Мамонов А.В., 2005), поскольку у больных ХЛЛ вне присоединения БОД изменений эндотелиальных колебаний не отмечено (глава 3).

Амплитуда колебаний в Н-диапазоне, связанных с симпатическими влияниями на гладкомышечные клетки артериол и артериолярные участки артериоловенуллярных анастомозов оказалась повышена по сравнению с контролем. Увеличение амплитуды колебаний в данном частотном диапазоне свидетельствует об артериолярной вазодилатации, которая может быть объяснена

наличием бронхообструктивного процесса, так как у большинства больных ХОБЛ тяжелой и средней степени, не имеющих сопутствующего гемобластоза, повышена амплитуда нейрогенных колебаний (Федорова Т.А., Масякин П.Н., Мамонов А.В., 2005). Дилатация артериол может представлять собой адаптивную реакцию микроциркуляторного русла, так как способствует оптимальному притоку крови к капиллярам у больных с наличием лейкостазов.

Таблица 75 Показатели ЛДФ в проксимальных отделах бронхов

у больных ХОБЛ, ассоциированной с ХЛЛ

Примечание: Р1 – достоверность различий по сравнению с контролем; Р2 – достоверность различий между показателями до и после лечения

Амплитуды колебаний в М- и Д- диапазонах, свидетельствующих об активности локальных пейсмекеров внутри гладкомышечных клеток прекапиллярных сфинктеров и о тонусе венул, не имели различий с контролем.

Амплитуда колебаний в С-диапазоне, приносящихся в микроциркуляторное русло из артерий, была уменьшена по сравнению с контролем. Снижение амплитуды колебаний в С-диапазоне указывает на снижение притока артериальной крови в микроциркуляторное русло. Это может иметь место вследствие нарушений микроциркуляции в бронхах у больных ХЛЛ, большая роль в развитии которых принадлежит наличию лейкостазов. У многих больных отмечен лейкоцитоз в периферической крови более 100×109/л. Необходимо иметь в виду, что у больных ХЛЛ вне присоединения БОД в процессе опухолевой прогрессии диагностировано снижение амплитуд колебаний в С- диапазоне. В то же время у больных ХОБЛ без сопутствующего гемобластоза изменений кардиальных колебаний не диагностировано (Федорова Т.А., Масякин П.Н., Мамонов А.В., 2005).

Через 4 недели после начала терапии ХОБЛ этим больным повторно проводили эндобронхиальную ЛДФ (таблица 75). ПМ оставался значительно сниженным. Значения σ и Кv не претерпевали больших изменений. Амплитуда эндотелиальных колебаний несколько повышалась и не имела достоверных различий с контролем (в отличие от исходного показателя). Амплитуда колебаний в нейрогенном диапазоне оставалась повышенной. Амплитуда сердечных колебаний практически

не изменялась и была сниженной. Амплитуды колебаний в миогенном и дыхательном диапазонах достоверно не изменялись. Проанализировав данные таблицы 75, можно сделать заключение о том, что значительные изменения микроциркуляторного кровотока в слизистой проксимальных отделов бронхов у больных ХОБЛ, ассоциированной с ХЛЛ, сохраняются даже в случае улучшения бронхоскопической картины. Это может быть обусловлено, в первую очередь, наличием лимфолейкоза, при котором изначально имеют место значительные нарушения микрогемоциркуляции. У многих больных ХЛЛ без сопутствующего бронхообструктивного процесса значительно снижены ПМ, Ас (глава 3). Нарушения микрогемоциркуляции способствуют рецидивированию, тяжелому и затяжному течению воспалительных процессов в легких и бронхах, следствием чего является повышение давления в малом круге кровообращения.

Исследован газовый состав крови у больных ХОБЛ, протекающей на фоне ХЛЛ и ХОБЛ без сопутствующего лимфопролиферативного заболевания. В основной группе отмечено достоверное увеличение pCO2, снижение рО2 и рН капиллярной крови по сравнению с контролем. Показатели газового состава крови

убольных основной и третьей контрольной групп не имели достоверных различий (Таблица 76).

Клинические и рентгенологические проявления эмфиземы легких были диагностированы у 40 больных ХОБЛ. Клиническими проявлениями эмфиземы легких

уэтих пациентов были следующие симптомы: грудная клетка цилиндрической бочкообразной формы, нижние границы легких опущены на одно - два ребра, сглаженность надключичных впадин, расширение и выбухание межреберных промежутков, уменьшение дыхательной экскурсии легких, коробочный звук над всей поверхностью легких, при аускультации ослабленое дыхание, уменьшение границ сердечной тупости, видимая пульсация в эпигастральной области. Для всех этих больных была характерна одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, и повышенная утомляемость. У больных эмфиземой легких наблюдалась значительная потеря массы тела. Однако у больных ХЛЛ, при быстропрогрессирующем течении заболевания и в терминальной стадии кахексия может быть проявлением гемобластоза.

Таблица 76 Показатели газового состава крови у больных ХОБЛ

на фоне ХЛЛ и в 3-й контрольной группе.

Примечание: Р1 – достоверность различий по сравнению с контролем; Р2 – достоверность различий между основной и 3 контрольной группами.

Рентгенологические признаки эмфиземы были следующими: бочкообразная или колоколообразная грудная клетка с горизонтально идущими задними отрезками ребер и расширенными межреберными про-

межутками; вертикальный размер грудной клетки увеличен, грудина отклонена кпереди, ретростернальное пространство «зияет» (более 3 – 5 см); увеличение площади и прозрачности легочных полей; разряжение, обеднение легочного рисунка; в положении вдоха низкое расположение диафрагмы; ребернодиафрагмальные синусы уплощены, развернуты; экскурсия куполов диафрагмы резко уменьшена. Наиболее достоверные рентгенологические признаки эмфиземы легких выявляются при проведении рентгеновской компьютерной томографии (глава 3).

При проведении спирографии отмечено снижение ЖЕЛ (48 ± 5,2%Д), увеличение функциональной остаточной емкости легких, остаточного объема. Умеренная эмфизема (остаточный объем 35 – 45%) диагностирована у 21 пациента, выраженная (45 – 50%) у 11 и тяжелая (свыше 55%) у 8 человек.

Необходимо отметить, что количество пациентов, у которых диагностированы некоторые клинические и рентгенологические признаки эмфиземы (98 человек, включая 40 больных с эмфиземой, обусловленной ХОБЛ) больше, чем количество больных с эмфиземой при ХОБЛ (главa 3). Это обусловлено пожилым возрастом больных ХЛЛ, в данной ситуации имеет место т.н. старческая эмфизема. В отличие от истинной эмфиземы при ХОБЛ воздушная емкость легких у этих пациентов не уменьшалась, не развивались легочная гипертензия и гипертрофия правого желудочка сердца.

При диагностике «обострения» ХОБЛ учитывали: клинические признаки – увеличение продукции мокроты и ее гнойный характер, нарастание одышки, кашля, ухудшение аускультативной картины в легких, увеличение степени ограничения физической активности, частоты дыхания, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, повышение температуры тела; функциональные критерии ухудшения: ФВД при спирографии и пикфлуометрии; повышение СОЭ, ухудшение показателей РаО2, РаСО2, рН; данные бронхоскопической картины (увеличение степени эндобронхита и интенсивности воспаления). Об угасании воспалительного процесса говорили по степени регрессии вышеперечисленных признаков. У данных пациентов различали легкую, среднюю, тяжелую степени обострения (Чучалин А.Г., 2009, 2017). Крайне тяжелой и угрожающей степеней не регистрировали. Лабораторные признаки воспаления (появление или увеличение лейкоцитоза и нейтрофиллеза) при диагносике обострения и регрессии ХОБЛ при ХЛЛ не учитывались, так как для данного гемобластоза характерны лейкоцитоз и абсолютный лимфоцитоз в периферической крови.

Иммунологические исследования проведены 40 больным ХОБЛ, ассоциированной с ХЛЛ, в период обострения заболевания и на 14 – 15 день после начала лечения. Проведен сравнительный анализ иммунологических показателей основной и контрольной групп. У больных ХЛЛ имеет место значительное снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, снижение содержания сывороточных иммуноглобулинов классов А, М и G, иммуносупрессия по содержанию Т-лимфоцитов. Эти изменения объясняются В-клеточной опухолевой природой заболевания – В-ХЛЛ. По той же самой причине на 14 – 15 дни после начала лечения не отмечено

изменений показателей клеточного и гуморального иммунитета. (Таблица 77). Иммунодефицит диктует необходимость проведения иммуномодулирующей терапии при лечении ХОБЛ у больных ХЛЛ.

Обострения ХОБЛ у больных с прогрессирующим течением ХЛЛ часто совпадали с проведением курсов полихимиотерапии.

При обострении ХОБЛ у пациентов с прогрессирующим течением ХЛЛ, оценивали клинические сиптомы какого заболевания определяют тяжесть состояния в данный момент. В подавляющем большинстве случаев это были симптомы ХОБЛ. В таких ситуациях в первую очередь терапия была направлена на лечение бронхообструктивного процесса и только при достижении ремиссии ХОБЛ назначали цитостатическую терапию. Назначение агрессивной химиотерапии в период обострения ХОБЛ во всех случаях приводило к еще большему утяжелению бронхолегочного заболевания, и даже к развитию пневмонии у больных ХЛЛ.

Таблица 77 Динамика иммунограммы (М±м) у больных с обострением

ХОБЛ на фоне ХЛЛ

Примечание: различия по сравнению с контролем достоверны - *<0,05; ** <0,01; ***<0,001.

Течение ХОБЛ на фоне ХЛЛ характеризуется значительным угнетением иммунитета, более тяжелым течением и замедленной динамикой клинических синдромов. Для лечения данных пациентов использовали все современные методы терапии ХОБЛ [390]. Динамика клинических проявлений ХОБЛ у больных ХЛЛ в стадию обострения обструктивного процесса в легких сопоставлялась с динамикой этих показателей у больных ХОБЛ без ХЛЛ (3-я контрольная группа) (Таблица 78). Ввиду особенностей ХЛЛ, для которого характерны лейкоцитоз и абсолютный лимфоцитоз в анализах крови, показатели количества лейкоцитов и нейтрофилов не учитывались при оценке степени тяжести и динамики клинических проявлений ХОБЛ в период обострения.

У больных ХОБЛ, ассоциированной с ХЛЛ, значительно дольше сохраняются одышка, отделение мокроты, повышение температуры тела, слабость, повышение СОЭ в анализах крови. (Таблица 78).

Таблица 78 Динамика клинических проявлений ХОБЛ у больных основной

и 3-й контрольной групп

Из 228 больных ХЛЛ 40 пациентам по данным клинических, рентгенологических, электрокардиографических и эхокардиографических исследований был выставлен диагноз хронического легочного сердца (ХЛС). У всех 40 человек причиной развития ХЛС явилось длительное течение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Заболеваний с первичным поражением легочных сосудов и с торакодиафрагмальными нарушениями в данной группе не выявлено. У всех пациентов давность диагностики ХОБЛ составила от 5 до 20 лет. У всех 40 пациентов по клиническим и рентгенологическим данным имела место эмфизема легких, у 25 по рентгенологическим данным – диффузный пневмосклероз.

Клинические проявления ХЛС имели место у 40 пациентов (таблица 79). Компенсированное легочное сердце диагностировано у 28 и декомпенсированное у 12 человек. У больных с компенсированным ХЛС преобладал симптомокомплекс хронической дыхательной недостаточности. Одышка, утомляемость при физической нагрузке, цианоз у данных больных длительное время были только проявлениями дыхательной недостаточности. Важную роль в своевременной диагностике ХЛС у этих пациентов играли данные целенаправленного физикального, лабораторного и инструментального обследования. При физикальном обследовании выявляли следующие симптомы: усиленный разлитой сердечный толчок в перикардиальной области; тахикардия; акцент II тона над легочной артерией; усиленный I тон над трехстворчатым клапаном по сравнению с верхушкой сердца; усиленный II тон над мечевидным отростком, в точке прикрепления IV – V ребер к грудине справа по сравнению с основанием сердца; эпигастральная пульсация; смещение правой границы относительной тупости сердца; толчок правого желудочка в IV – V межребериях слева у края грудины; пресистолический или протодиастолический галоп в зоне аускультации трехстворчатого клапана или правого желудочка.

Клиническими признаками декомпенсированного легочного сердца являлись увеличение печени (необходимо иметь в виду, что увеличение печени в данной ситуации может быть клиническим проявлением ХЛЛ, поэтому при диагностике декомпенсированного ХЛС у данных больных гепатомегалия не имела важного диагностического значения), отеки нижних конечностей, асцит, набухание шейных вен, пульсация печени, по-

ложительный симптомом Плеша, систолический шум у основания грудины, никтурия, олигоурия, осложнения со стороны центральной нервной системы. Таким образом, формирование декомпенсированного легочного сердца характеризовалось присоединением к дыхательной недостаточности правожелудочковой сердечной недостаточности.

Рентгенологическими признаками ХЛС у больных ХЛЛ являлось выбухание конуса легочной артерии и расширение правых отделов сердца, которые были выявлены у 32 пациентов.

У всех больных отмечено более двух «прямых» признаков легочного сердца на ЭКГ: 1) Rv1 ≥ 7 мм; 2) R/Sv1 ≥1 мм; 3) Rv1 + Sv5 ≥ 10,5 мм; 4) время внутреннего отклонения в отведении V1 ≥ 0,03-0,05 c; 5) комплекс QR в отведении V1; 6) неполная блокада правой ножки пучка Гиса при Rv1 ≥ 10 мм; 7) полная блокада правой ножки пучка Гиса при Rv1 ≥ 15 мм; 8) перегрузка правого желудочка в отведении V1 – V2 (инверсия зубца Т).

К наиболее информативным и ранним ЭКГпризнакам гипертрофии правого предсердия можно отнести высокие, более 0,25 мВ (2,5 мм), зубцы РII, III, aVF, электрокардиографический синдром «предсердной правограммы» РII, РIII РI и признак РIII / РI >2,5, аналогичный отклонению электрической оси предсердия вправо более чем на 74˚.

При проведении ЭХОКГ и ИДКГ легочная гипертензия диагностирована у 40 пациентов с ХОБЛ, осложнившейся ХЛС (при проведении ЭХОКГ и ИДКГ отмечено повышение давления в системе ЛА, обнару-

жены гипертрофия и/или дилатация правого желудочка), и 20 больных ХЛЛ не имевших в анамнезе ХОБЛ и не злоупотреблявших курением (37% от общего количества больных ХЛЛ без ХОБЛ). У 10 пациентов ХЛЛ с сопутствующей ХОБЛ (диагностированной по клиническим и инструментальным данным) легочной гипертензии выявлено не было (10%).

Больные ХЛЛ, ассоциированного с ХОБЛ, и без бронхообструктивного процесса, у которых, по данным ЭХОКГ и ИДКГ, была диагностирована ЛГ, разделены на четыре подгруппы: подгруппа А – 10 больных ХЛЛ с ХОБЛ без признаков ЛГ; подгруппа В – 28 больных с компенсированным ХЛС; подгруппа С – 12 пациентов с декомпенсированным ХЛС; подгруппа D - 20 больных ХЛЛ без ХОБЛ, но с наличием признаков ЛГ. Для сравнения проведено ультразвуковое исследование сердца пациентам с ХОБЛ и ХЛС без сопутствующего лимфопролиферативного заболевания (дополнительные контрольные подгруппы): 10 человек с ХОБЛ без ЛГ (контрольная подгруппа АКОНТ), 25 человека с ХОБЛ и признаками ХЛС в стадии компенсации (контрольная подгруппа ВКОНТ), 25 человек с ХОБЛ и признаками ХЛС в стадии декомпенсации (контрольная подгруппа СКОНТ). Больные контрольных подгрупп по возрасту и полу соответствовали больным ХЛЛ.

ТМПСПЖ у пациентов подгруппы А отличалась от аналогичного показателя в контроле (Р<0,01). В стадию компенсированного легочного сердца толщина миокарда правого желудочка достигала максимальных значений (по сравнению с контролем, подгруппами А и С

– Р<0,001). При декомпенсации ХЛС ТМПСПЖ превышала показатель контроля с достоверностью <0,001, но была значительно меньше, чем в стадию компенсации (Р<0,001). В подгруппе D толщина миокарда ПЖ достоверно отличалась от показателей контроля (Р<0,001) и подгруппы В (Р <0,001). ТМПСПЖ у больных подгруппы АКОНТ была меньшей чем у больных подгруппы А (Р<0,01). Увеличение ТМПСПЖ у больных ХОБЛ, протекающей на фоне ХЛЛ и не осложнившейся легочной гипертензией, можно объяснить опухолевой интоксикацией, кардиотоксическим действием цитостатиков, анемией, лимфоидной инфильтрации миокарда. Показатели ТМПСПЖ подгрупп В и ВКОНТ, С и СКОНТ не имели существенных различий. (Таблица 80).

Отмечалось увеличение показателей КДРПЖ у больных ХЛЛ в сочетании с ХОБЛ и ХЛС, в подгруппах В и С (Р <0,001). У больных с компенсированным и декомпенсированным ХЛС увеличение КДРПЖ связано в первую очередь с длительной легочной гипертензией вследствие наличия патологического процесса в легких. Достоверных различий КДРПЖ основных и соответствующих контрольных подгрупп не выявлено. (Таблица 80).

При исследовании функциональной способности правых отделов сердца у больных подгруппы А отмечалось снижение ЕТК (Р<0,05) и значительное повышение АТК (Р<0,001), соответственно снижалось отношение Е/А ТК (Р < 0,001). Другие гемодинамические показатели достоверно не отличались от данных контроля. По сравнению с подгруппой АКОНТ достоверно увеличивались показатель АТК и снижалось соотношение Е/А (Р<0,001), что объясняется увеличением ЧСС

У пациентов с ХЛС главная роль в нарушении гемодинамики МКК принадлежит длительной легочной гипертензии, ведущей к морфологическим изменениям

всосудах МКК и в миокарде правого желудочка.

Вподгруппе D диагностировано увеличение

КДРПЖ (Р<0,05), повышение КДО (Р<0,05) и КСО (Р<0,05) ПЖ. Отмечено увеличение СИПЖ (Р<0,001) за счет повышения ЧСС; увеличение АТК (Р<0,05), снижение ЕТК (Р<0,05) и соответственно уменьшение соотношения Е/А (Р<0,001). В данной группе нарушение легочной гемодинамики, систолической и диастолической функций ПЖ является следствием гемобластоза (дистрофия миокарда, лимфоидная инфильтрация миокарда и т.д.), а не бронхолегочной патологии. Анемия, интоксикация, лимфоидная инфильтрация миокарда у больных ХЛЛ на поздних этапах опухолевой прогрессии способствуют развитию недостаточности кровообращения (Абдулкадыров К.М., Бессмельцев С.С., Руковицин О.А., 1998). Дистрофией миокарда обусловлены многие нарушения легочной гемодинамики в подгруппе D, в том числе и повышение давления в системе ЛА.

При исследовании сократительной способности левого желудочка у больных ХОБЛ, ассоциированной с ХЛЛ, подгруппы А диагностировано повышение АМК (0,5±0,03 м/с; Р<0,01), и снижение соотношения Е/АЛЖ (1,2±0,05 м/с; Р<0,001), не характерные для больных

подгруппы АКОНТ. Это объясняется исходным увеличением АМК у больных ХЛЛ вследствие учащения ЧСС. Остальные показатели ультразвукового исследования левого желудочка соответствовали показателям здоровых лиц и подгруппы АКОНТ. У больных подгруппы В диагностировано достоверное по сравнению с контролем повышение АМК (0,53±0,03 м/с; Р<0,001) и соответственно снижение соотношения Е/А (1,0±0,05; Р<0,001). Не выявлено достоверного отличия других показателей сократительной функции ЛЖ от аналогичных в контроле и подгруппе ВКОНТ. При исследовании систолической функции левого желудочка у больных подгруппы С зарегистрировано снижение сократительной способности ЛЖ. КДО и КСО ЛЖ, по сравнению с контролем были увеличены (143±5,8. Р<0,05 и 60,5±3,0, Р<0,01 мл; соответственно), ФВ снижена (61±2,7 %; Р<0,01). Отмечалось уменьшение по сравнению с кон-

тролем УИЛЖ (35,6±1,6; Р<0,05), СИЛЖ (2,8±0,05

л/мл/м2; Р<0,05). Достоверных различий этих показателей с аналогичными в подгруппе СКОНТ не выявлено. В подгруппе С диагностировано достоверное увеличение по сравнению с контролем и подгруппой СКОНТ, АМК

(0,55±0,02 м/с; Р соответственно <0,001 и <0,01), что объясняется увеличением ЧСС у этих больных, и соответственно снижение Е/А (Р<0,001). Таким образом, диастолическая дисфункция ЛЖ у больных ХОБЛ, ас-

социированной с ХЛЛ, отмечается даже у больных с нормальными показателями давления в легочной артерии. Но дилатация ЛЖ и снижение его сократительной способности развивается только в стадию декомпенсированного ХЛС. У больных подгруппы D имеет место диастолическая и систолическая дисфункции ЛЖ (по-

вышение КДО - 140±5,0 мл, Р<0,05; КСО - 55±5,0 мл, Р<0,05; АМК – 0,58±0,03, Р<0,001; снижение ЕМК – 0,53±0,02; Е/А – 0,93±0,5, Р<0,001) и увеличение СИЛЖ

- 3,6±0,25 л/мл/м2, Р<0,05 (за счет учащения ЧСС). При ультразвуковом исследовании диафрагмы у

больных подгруппы А толщина диафрагмы существенно не изменялась. Положение, форма, эхогенность диафрагмы не отличались от показателей в контрольной группе. Наблюдалось достоверное уменьшение экскурсии диафрагмальной мышцы при спокойном и форсированном дыхании. Достоверных различий по-

казателей ТД, ЭДс и ЭДф в подгруппах А и АКОНТ не выявлено. Однако в подгруппе АКОНТ, в отличие от

подгруппы А, показатель ЭДс достоверно разнился от аналогичного в контроле. Более выраженное нарушение ЭДс при ХЛЛ можно объяснить увеличением печени и селезенки у больных опухолевой формой гемобластоза, включенных в данную группу, что способствовало нарушению экскурсии диафрагмы. (Табл. 81).

Убольных подгруппы В зарегистрировано увеличение толщины диафрагмы (Р < 0,001). Купол диафрагмы был уплощен, эхоструктура становилась неоднородной. Уменьшилась подвижность диафрагмальной мышцы не только при форсированном, но и при спокойном дыхании. Достоверных различий показателей ТД, ЭДс и ЭДф в подгруппах В и ВКОНТ не выявлено. Таблица 81.

Убольных подгруппы С купол диафрагмы при ультразвуковом исследовании был нечеткий, мелковолнистый, эхоструктура диффузно-неравномерная с очаговыми включениями. Толщина диафрагмальной мышцы составила 5,5±0,3 мм (Р > 0,05). Уменьшение толщины диафрагмы по сравнению с подгруппой В (Р

<0,001) связано с дистрофическими изменениями в этой мышце. В этой подгруппе значительно уменьшилась подвижность диафрагмы. Снизилась ее экскурсия при спокойном и форсированном дыхании. Следует отметить, что ТД, ЭДс, ЭДф достоверно отличались от показателей подгруппы В, что указывает на прогрессирующую дисфункцию диафрагмы. Достоверных разли-

чий данных показателей в подгруппах С и СКОНТ не выявлено. (Таблица 81).

Результаты проведенного исследования позволили проследить развитие изменений функционального состояния диафрагмы у больных ХЛЛ и ХОБЛ на разных этапах формирования ХЛС. Увеличение толщины диафрагмы у больных с компенсированным ХЛС, уменьшение ее толщины при декомпенсации ХЛС, уменьшение подвижности диафрагмы при спокойном и форсированном дыхании свидетельствуют о прогрессирующем нарушении функционального состояния диафрагмы по мере развития ХОБЛ и ХЛС. Среди больных ХЛЛ, с наличием сопутствующей ХОБЛ и наибольшие изменения функциональной способности диафрагмы отмечены у больных с декомпенсированным ХЛС.

Вподгруппе D толщина диафрагмы не изменилась, но ее экскурсия при спокойном и форсированном дыхании была значительно снижена (таблица 81). Нарушение экскурсии диафрагмы у данных больных объясняется ее компрессией значительно увеличенными печенью и селезенкой и лейкемическим поражением (лимфоидная инфильтрация, лейкостазы в сосудах). Нужно иметь в виду, что в подгруппу D включено большое количество больных со значительным увеличением печени и селезенки.

Таким образом, можно сделать заключение о том, что у больных ХОБЛ без ЛГ функциональное состояние диафрагмы зависит от нарушения бронхиальной проходимости. При компенсированном ЛС нарушение функциональной способности диафрагмы обусловлено выраженной бронхиальной обструкцией, артериальной гипоксемией, легочной гипертензией, нарушением систолической и диастолической функции ПЖ. У больных с декомпенсированным ХЛС к вышеперечисленному присоединяется значительное снижение сократительной способности ПЖ. У больных ХЛЛ без сопутствующей ХОБЛ, с наличием ЛГ ведущая роль в нарушении функционального состояния диафрагмы принадлежит ее компрессии значительно увеличенными печенью и селезенкой и специфическому лейкемическому поражению.

Лечение ХЛС в стадиях компенсации и декомпенсации проводили в соответствии с современными рекомендациями [390].

СрДЛА измеряли до начала соответствующей терапии и после ее окончания. Удалось добиться снижения показателей СрДЛА у больных подгрупп В

(22,0±2,6); С (27,7±4,0); D (17,6±1,1) мм. рт. ст. Однако при проведении статистического исследования это снижение было недостоверным (Р > 0,05).

После проведенного лечения у больных подгруппы

А(ХОБЛ без ЛГ) отмечено достоверное по сравнению

с исходным снижение КСОПЖ – до 43,6 ± 2,5 мл

(Р<0,05), увеличение ЕПЖ – до 0,57± 0,03 м/с (Р<0,05) и отношения Е/А – до 1,03 ± 0,03 (Р<0,01).

Вподгруппе В (компенсированное ХЛС) после проведенного лечения отмечено достоверное по сравнению с исходным снижение КДОПЖ (123,6 ± 2,0 мл;

Р<0,05 ), КСОПЖ (56,3 ± 2,2 мл; Р<0,05), увеличение отношения Е/А (1,18 ± 0,08; Р<0,01).

У больных подгруппы С (декомпенсированное легочное сердце) после проведенной терапии зафиксировано снижение по сравнению с исходным КДОПЖ и КСОПЖ соответсвенно до 130,0 ± 4,1 мл (Р<0,05) и 70,4

± 4,1 мл (Р<0,05). Отмечено увеличение ФВПЖ до 49,9 ± 2,9% (Р<0,05), УИПЖ до 39,2 ± 1,6 мл/м2 (Р<0,05), СИПЖ

до 3,1 ± 0,1 л/мин/м2 (Р<0,01). Со стороны диастоличе-

ской функции ПЖ установлено достоверное увеличение ЕПЖ до 0,56 ± 0,04 м/с (Р<0,05), соотношения Е/А до 0,9 ± 0,05 (Р<0,01) Однако эти показатели после лечения не нормализовались.

После проведенного лечения у больных подгруппы D (ХЛЛ с ЛГ, но без сопутствующей ХОБЛ) отмечено увеличение отношения Е/А – до 1,34 ± 0,05 (Р<0,05). Остальные показатели гемодинамики МКК до лечения существенно не отличались от нормы и после лечения практически не изменились.