5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_клиника,_диагностика_и_лечение (1)

бронхиальной астмой носит приступообразный характер и сенситивно воспринимается как удушье. Больные пытаются занять вынужденное положение, в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура верхнего плечевого пояса, грудной клетки, мышц живота, диафрагмы. Одышка развивается при многих заболеваниях легких, но сочетание ее с пароксизмальным кашлем и последующим отхождением стекловидной мокроты характерно прежде всего для бронхиальной астмы. Для правильной оценки одышки необходимо тщательное клиническое обследование больного, проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания. Обнаружение интерстициального фиброза, легочного инфильтрата, скопления жидкости в плевральной полости, увеличения размеров сердечной тени предопределяет поиск болезней, которые обусловливают развитие одышки.

В клинической практике нередко возникают сложности при дифференциальной диагностике сердечной и бронхиальной форм астмы. Эта проблема наиболее актуальна для пожилых пациентов. Объединяет эти два состояния наличие чувства удушья. Для сердечной астмы характерны инспираторная одышка, выраженное тахипноэ, вынужденное положение в постели (ортопноэ), акроцианоз. В легких при аускультации выслушиваются преимущественно влажные хрипы, которые доминируют над небольшим количеством сухих рассеянных хрипов. Невыраженный кашель может сопровождаться отхождением пенистой мокроты, которая проникает в дыхательные пути. При бронхиальной астме характер одышки экспираторный, продолжительный затрудненный выдох сопровождается жужжащими или свистящими хрипами, количество которых может возрастать во время кашля. Вынужденное положение больного, как правило,

73

сидячее, с активным участием в акте выдоха респираторных мышц. Для бронхиальной астмы характерен мучительный кашель с трудноотделяемой мокротой. Большую помощь в диагностике оказывают сведения в анамнезе о наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы или бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма как синдром может наблюдаться при большой группе заболеваний: узелковом полиартериите, других формах системных васкулитов, интерстициальных пневмониях, включая синдром Хаммена-Рича, экзогенных аллергических альвеолитах. Описаны случаи развития астматического синдрома при системной склеродермии, системной красной волчанке, ревматоидном артрите. Особое внимание хотелось бы остановить на синдроме Чарг-Стросса (Churg-Strauss), ранее рассматриваемом как особая форма узелкового полиартериита, а позднее выделенном в отдельную форму системных васкулитов. Классификационные критерии клинических манифестаций синдрома Чарг-Стросса включают шесть основных проявлений: астма, эозинофилия более 10%, моноили полинейропатия, летучие легочные инфильтраты, синуситы, экстраваскулярная тканевая эозинофилия (American College of Rheumatology, 1994). Если у больного человека выявляется четыре из шести указанных критериев, то диагностическая чувствительность превышает 85%, а специфичность - 99,7%, что свидетельствует о высокой диагностической значимости этих критериев. Бронхиальная астма может быть одним из основных проявлений при этой форме системного васкулита. Ее клинические проявления, как правило, приходятся на старшую возрастную группу. Течение болезни сразу приобретает тяжелую форму, что вынуждает врачей в ранние сроки назначить системные кортикостероиды. Обострения болезни бывают частыми, плохо контролируются приемом умерен-

74

ных доз стероидов. С появлением признаков системного васкулита, степень тяжести бронхиальной астмы может уменьшиться. Генерализации процесса предшествует период длительной лихорадки, выраженной интоксикации, снижения массы тела. Другая клиническая особенность течения бронхиальной астмы - появление легочных инфильтратов, которые регистрируются у двух третей больных. Инфильтраты носят неоднородный и транзиторный характер, могут распространяться на всю долю легкого, но чаще локализованы в нескольких сегментах. Они быстро подвергаются обратному развитию при назначении глюкокортикостероидов. Плевральные изменения встречаются относительно часто. Плевральная жидкость содержит в большом количестве эозинофилы. Аллергический ринит встречается более чем у 70% больных с синдромом Чарг-Стросса. Принципиальное значение в лабораторной диагностике синдрома ЧаргСтросса придается установлению факта гиперэозинофилии, повышению уровней общего IgE и перинуклеарных антител с миелопероксидазной активностью (P-ANCA).

Оценка клинической картины и дифференциальная диагностика бронхиальной астмы при всей своей кажущейся простоте требуют от врача широкой эрудиции. Возникает много вопросов, для ответа на которые необходимы знания многих сторон оториноларингологии, кардиологии, ревматологии, гастроэнтерологии, неврологии и психиатрии.

ЛЕЧЕНИЕ

Астма - это хроническое заболевание, и, несмотря на то, что способов излечения от астмы не существует, соответствующее лечение приводит к установлению эффективного контроля за течением болезни.

75

Задачи успешного лечения заключаются в:

•достижении и установлении контроля над симптомами;

•предотвращении обострений астмы;

•поддержании функции легких максимально близко к нормальному уровню;

•поддержании нормального уровня физической активности, включая занятия спортом;

•избежании побочных эффектов от препаратов, применяемых для лечения астмы;

•предотвращении развития необратимой обструкции;

•предотвращении смерти от астмы.

Приведенные задачи терапии отражают новое понимание астмы как заболевания и принципов ее лечения. С учетом того, что астма - это хроническое воспалительное заболевание, было показано, что любую астму, кроме легкой интермиттирующей, можно более эффективно контролировать лечением, направленным на подавление и обратимость воспаления, чем лечение только острого бронхоспазма и связанных с ним симптомов.

Противоастматические препараты сегодня разделяют на две группы: средства, обеспечивающие длительный контроль астмы (то есть профилактические), и средства, использующиеся для купирования приступов (то есть симптоматические). К препаратам первой группы относят противовоспалительные средства (ингаляционные и системные кортикостероиды, кромогликат натрия и недокромил), длительно действующие бронходилататоры (b-адреномиметики и теофиллины) и антагонисты лейкотриенов, к препаратам второй группы – коротко действующие b-адреномиметики, антихолинергические средства (ипратропиума бромид). Первые могут предотвратить развитие воспаления в бронхах, они также оказывают профи-

76

лактическое и супрессивное действие. Противовоспалительные препараты и, в частности, ингаляционные кортикостероиды в настоящее время являются наиболее эффективными препаратами, контролирующими течение заболевания. Препараты, использующиеся для неотложной помощи, быстро купируют бронхоспазм и сопутствующие ему симптомы. Однако они не устраняют воспаления и гиперреактивности бронхов. Больной должен знать, что подбирать лечение ему должен врач. Однако, если трудно вовремя получить совет врача, то больные должны знать, какие ингаляторы являются взаимозаменяемыми.

Появившись в 1956 г., дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) сегодня является, пожалуй, самым популярным средством доставки препарата при лечении астмы. Однако для получения оптимального эффекта требуется точное соблюдение техники использования ДАИ. Между тем установлено, что 30% взрослых и 70-90% детей испытывают трудности при использовании ДАИ, связанные с проблемой синхронизации нажатия на баллончик и дыхательного маневра. В связи с эти, очень важно, чтобы больные освоили правильную технику ингаляций (рис. 16). Она включает в себя ряд методических приемов:

♦Встряхнуть ингалятор.

♦Снять защитный колпачок.

♦Повернуть ингалятор дном вверх.

♦Сделать полный выдох.

♦Плотно обхватить мундштук ингалятора губами.

♦Начиная делать вдох, нажать на дно ингалятора и глубоко вдохнуть лекарство.

♦Задержать дыхание на 5-10 секунд.

♦Сделать спокойный выдох.

77

Рис. 16. Ингаляция лекарственного препарата с помощью дозированного ингалятора (справа) и дозированного ингалятора со спейсером (слева).

Наиболее распространенные ошибки, совершаемые больными во время использования дозированного ингалятора:

-пациент забывает встряхнуть ингалятор перед применением;

-пациент неправильно держит ингалятор (баллончик должен располагаться донышком вверх);

-при проведении ингаляции голова наклонена вперед (рекомендуется немного запрокидывать голову назад);

-больной не задерживает дыхание на высоте вдоха (рекомендуется не выдыхать в течение 8-10 секунд после ингаляции);

-больной производит два нажатия подряд на дно ингалятора, после чего делает вдох;

-самым сложным, но крайне необходимым условием правильного применения ДАИ является синхронизация вдоха и нажатия на баллончик.

78

В настоящее время рекомендуют использовать спейсеры - пластиковые камеры различной конструкции и диаметра (рис. 17).

Рис. 17. Техника применения спейсера.

Правила использования спейсера включают ряд методических приемов:

•Удалить защитный колпачок, встряхнуть ингалятор и вставить его в спейсер.

•Обхватить губами ротовой конец спейсера.

•Нажать на ингалятор, чтобы лекарство попало в спейсер.

•Глубоко, медленно сделать вдох.

•Задержать дыхание на 5-10 секунд, затем сделать выдох.

•Повторить вдох, не нажимая на ингалятор.

•Отсоединиться от спейсера.

•Выждать 30 секунд, затем впрыснуть вторую дозу аэрозоля (при необходимости).

При применении спейсера, лекарственное вещество, выбрасываемое из ингалятора, попадает в специальную камеру, в которой частички лекарства находятся в течение 3-5 секунд, за это время больной успевает ингалировать лекарственное средство. Спейсеры гасят быструю скорость частичек препарата в момент его выброса из ингалятора, при этом уменьшается раздражающее действие аэ-

79

розоля, которое иногда является причиной развития кашля. Также при этом уменьшается оседание препарата на слизистой ротовой полости, что снижает вероятность развития кандидоза ротовой полости при использовании ингаляционных кортикостероидов.

Для больных, которым сложно синхронизировать вдох с нажатием на дно баллончика, предлагаются такие приспособления, как дискхалеры, спинхалеры и т.д., с помощью которых препарат ингалируется в виде мелкодисперсного порошка. Последние исследования, однако, показали, что 90% больных допускают не меньше ошибок при использовании этих средств доставки. Основная проблема заключается в необходимости совершать быстрый вдох, что требует от больного значительных усилий.

Еще одним средством доставки является ингалятор, активируемый вдохом (Легкое дыхание). Его важным преимуществом является то, что активизация происходит при небольшой (20 мл/мин) пиковой скорости вдоха, что позволяет эффективно использовать устройство при выраженной обструкции дыхательных путей. Отпадает необходимость синхронизации вдоха и нажатия на баллончик, что делает это средство доставки особенно привлекательным для лечения детей, пожилых людей и других лиц, у которых проблемы использования обычного ДАИ носят непреодолимый характер. Кроме того, к системе «легкое дыхание» прилагается оптимизатор (компактный спейсер). Несмотря на небольшой объем оптимизатора, он обладает основными достоинствами классического спейсера: упрощение техники ингаляции, снижение риска развития кандидоза полости рта (в случае применения ингаляционных стероидов), повышение эффективнсоти терапии за счет увеличения респирабельной фракции препарата.

80

Преимущества и недостатки различных средств доставки препаратов указаны в табл. 2.

81