5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_клиника,_диагностика_и_лечение (1)

возможность у части пациентов прекратить прием системных стероидов или снизить их дозу. Дозы различных ингаляционных стероидов варьируют в зависимости от конкретного препарата и средства доставки (табл. 5). Для многих больных двукратный режим дозирования позволяет контролировать течение астмы. Даже высокие дозы некоторых препаратов эффективны при двухразовом приеме.

В настоящее время принято считать, что дозы беклометазона и будесонида сравнимы по своей эффективности и числу развития побочных эффектов. Эффективная доза флутиказона относится как 1:2 по сравнению с другими ингаляционными стероидами. Исключением из данных правил являются так называемые «ультрамелкодисперсные» формы аэрозоля беклометазона. Переход на бесфреоновые ингаляторы и связанную с этим замену фреона (СFC) на другие наполнители – гидрофторалканы (HFA-134a), позволил также значительно уменьшить и размер частиц аэрозоля. Так, средний размер частиц в ДАИ с беклометазоном - HFA-134a значительно меньше по сравнению с обычным ДАИ с беклометазономCFC: 1,1 мкм против 3,5 мкм. Изменение профиля частиц аэрозоля приводит к изменению величины легочной депозиции препарата, при использовании ДАИ беклометазона-HFA-134a депозиция у больных бронхиальной астмой достигает 59% по сравнению с 4% при ДАИ беклометазон-CFC.

93

Таблица 5

Рекомендуемые дозы ингаляционных кортикостероидов, применяемые для лечения бронхиальной астмы

(дозы ингаляционных ГК, применяемые у взрослых)

Примечание: Наиболее важный критерий определения подходящей дозы – суждение врача об ответе на проводимую терапию. ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор, ПИ – порошковый ингалятор.

94

тикоидной активностью, что необходимо для борьбы со стрессовыми ситуациями (травмы, хирургические вмешательства и т.д.). Во время стресса или обострения астмы такие пациенты должны немедленно начать прием системных кортикостероидов в высоких дозах и связаться с врачом. Возможная тактика снижения дозы пероральных глюкокортикоидов на фоне терапии ингаляционными ГК:

♦снижение дозы ГК начинают только в период стойкой ремиссии;

♦ингаляционные ГК начинают применять как минимум за 10 дней до начала снижения дозы пероральных ГК;

♦в трехдневном ритме отменяют по 5 мг до суточной дозы 15 мг (эквивалентно преднизолону), затем по 2,5 мг 1 раз в неделю до суточной дозы 7,5 мг, а затем по 2,5 мг 1 раз в 3-4 недели;

♦при тяжелом течении астмы может быть использовано комбинированное лечение ингаляционными и пероральными ГК.

БЕКЛОМЕТАЗОНА ДИПРОПИОНАТ

Является одним из наиболее используемых и проверенных препаратов, признанный «золотым стандартом» противовоспалительной терапии больных астмой. Его особенностью является то, что в отличие от всех остальных ингаляционных ГК - это пролекарство. Эффект осуществляет метаболит беклометазон монопропионат, который образуется в печени и обладает сродством к легочной ткани.

Суточная доза в 400 мкг беклометазона дипропионата соответствует 7,5 мг преднизолона. Это равенство условное, так как оно соответствует только противовоспалительному эффекту, а побочное действие у ингалятора минимальное. Средние дозы препарата составляют 400 - 1000 мкг в сутки. Максимально допустимая доза препарата - 1500 - 2000 мкг в сутки. При необходимости назначения

96

большей дозы следует перевести пациента на более эффективные ГК. В терапевтических дозах препарат не вызывает побочных эффектов глюкокортикоидной терапии вследствие низкой разовой дозы, плохого всасывания из трахеобронхиального дерева и быстрого метаболизма в печени.

Дозировка и способ применения. В зависимости от степени тяжести используется в дозе от 200 мкг 2 раза в день до 200 мкг 3-4 раза в день. В более тяжелых случаях препарат может назначаться в дозе до 1000 – 1600 мкг в день. По мере достижения эффекта доза препарата может быть постепенно снижена.

ПРЕПАРАТЫ

♦ АЛЬДЕЦИН (Shering-Plough, США).

Дозированный аэрозоль для ингаляций (200 доз по 50 мкг).

♦ БЕКЛАЗОН ЭКО ЛЕГКОЕ ДЫХАНИЕ (IVAX, Великобритания).

Дозированный аэрозоль для ингаляций с оптимизатором (200 доз по 100, 250 мкг).

♦ БЕКЛОДЖЕТ (Prespharm, Франция).

Дозированный аэрозоль для ингаляций с ингаляционной камерой (ДЖЕТ-системой) 200 доз по 250 мкг (рис. 20).

♦БЕКОТИД (GlaxoSmithKline, Великобритания).

Дозированный аэрозоль для ингаляций (200 доз по 50 мкг).

♦БЕКОДИСК (GlaxoSmithKline, Великобритания).

Порошок для ингаляций в ротадиске, содержащем по 8 доз (по 100 и 200 мкг) (в упаковке 15 ротадисков, всего 120 доз). Вводится с помощью приспособления дискхалера (рис. 20), который обеспечивает простоту использования препарата во всех возрастных группах, в том числе у детей и у пожилых лиц.

97

БУДЕСОНИД

Дозировка и способ применения. Препарат назначают в начале лечения по 400-1600 мкг/сутки в 2-4 приема, затем по 200-400 мкг 2 раза в сутки. В период обострения - до 1600 мкг/сутки. Будесонид и беклометазон имеют сравнимую эффективность в пересчете на микрограммы при использовании дозированного ингалятора. При использовании турбухайлера эффективность будесонида возрастает вдвое в пересчете на микрограммы по сравнению с дозированным ингалятором.

ПРЕПАРАТЫ

♦ БУДЕСОНИД ФОРТЕ (GlaxoSmithKline, Польша).

Дозированный аэрозоль-форте для ингаляций (200 доз во флаконе, 1 доза - 200 мкг).

♦ПУЛЬМИКОРТ (AstraZeneca, Великобритания). Дозированный аэрозоль для ингаляций (100 и 200 доз во флаконе, 1 доза - 50 мкг или 200 мкг). Порошок для ингаляций в турбухайлере (100 и 200 доз по 200 мкг) (рис. 18).

ФЛУТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ

Дозировка и способ применения. Рекомендуемая доза препарата от 100 до 1000 мкг два раза в день.

98

Рис. 18. Ингаляционные глюкокортикостероиды и различные системы их доставки.

99

ПРЕПАРАТЫ

ФЛИКСОТИД (GlaxoSmithKline, Великобритания). Выпускается в виде дозированного аэрозоля для ингаляций (60 доз и 120 доз по 25, 50, 125, 250 мкг), а также в виде порошка для ингаляций в ротадиске (рис. 20), содержащем блистеры по 4 дозы (1 доза - 50, 100, 250, 500 мкг). Для ингаляторов Фликсотид производятся специальные спейсеры - «Волюматик» (клапанный спейсер большого объема для взрослых) и «Бэбихалер» (двухклапанный спейсер малого объема с силиконовой лицевой маской для детей раннего возраста).

Кратность применения - 2 раза в сутки.

СИСТЕМНЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ

Способ назначения. Пероральный или парентеральный. Значение в терапии. Короткий курс пероральных кортикосте-

роидов (от 5 до 7 дней) может быть использован как "максимальная" терапия для достижения контроля над течением астмы у больного. Для достижения контроля над астмой тяжелого течения может потребоваться длительное назначение пероральных стероидов, но их использование ограничено риском развития побочных эффектов. При назначении пероральных стероидов следует учитывать, что принимать их следует в утренние часы, после еды. Если доза стероидов в пересчете на преднизолон не превышает 4 таблеток, ее можно принимать за один прием. При большем количестве таблеток 2/3 дозы принимают утром и 1/3 – в обед.

100

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ b2-АГОНИСТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

Значение в терапии. Действие пролонгированных b2-адрено- миметиков продолжается по крайней мере 12 ч. Применение препаратов этой группы улучшает состояние больных, уменьшает ночные симптомы, улучшает функцию легких, уменьшает частоту использования b2-агонистов короткого действия. Подобные препараты не следует использовать для купирования приступов удушья и лечения обострений астмы. Лечение препаратами этой группы надо сочетать с назначением противовоспалительных лекарств. Терапию b2-агонистами длительного действия можно проводить, когда с помощью стандартных доз ГК не удается контролировать астму, особенно ночные приступы, и перед увеличением дозы ингаляционных ГК. Также можно использовать для профилактики астмы физического усилия.

Исследования, проведенные в последние годы, показали, что при недостаточной эффективности ингаляционных кортикостероидов в низкой и средней дозах лучше не увеличивать дозу стероидов, а добавить пролонгированные b2-агонисты. Больных необходимо предупреждать о том, что уменьшение симптомов после назначения длительно действующего b2-адреномиметика не является основанием для прекращения противовоспалительной терапии. Результаты ряда крупных исследований свидетельствуют о безопасности b2- адреномиметиков и отсутствии статистически значимого увеличения частоты обострений астмы при его применении.

Побочные действия. Тахикардия, тремор, гипокалиемия, снижение или повышение АД.

101

САЛЬМЕТЕРОЛ

Помимо бронходилатирующего, оказывает противовоспалительный эффект на бронхиальное дерево, снижает бронхиальную гиперреактивность. Не рекомендуется использовать сальметерол для купирования приступов астмы.

♦ СЕРЕВЕНТ (GlaxoSmithKline, Великобритания).

Выпускается в виде дозированного аэрозоля для ингаляций (60 доз и 120 доз по 25 мкг), в виде порошка для ингаляций в ротадиске, содержащем 4 дозы по 50 мкг сальметерола (в упаковке 15 блистеров, всего 60 доз).

Дозировка и способ применения. Содержимое одного блистера (50 мкг сальметерола) или две ингаляции по 25 мкг сальметерола два раза в сутки.

♦ САЛЬМЕТЕР (Dr.Reddy`s Laboratories, Индия).

Дозированный аэрозоль для ингаляций (120 доз по 25 мкг).

ФОРМОТЕРОЛ

Формотерол, имея быстрое начало действия, позиционируется не только как бронхолитик продленного действия для регулярного применения, но и как эффективный препарат, который можно использовать по потребности, как например, сальбутамол.

♦ ФОРАДИЛ (Novartis Pharma, Швейцария).

Выпускается в виде дозированного аэрозоля для ингаляций (100 доз по 12 мкг), в виде порошка для ингаляций в капсулах (30 капсул в упаковке, 1 капсула – 12 мкг формотерола). Средство доставки форадила – аэролайзер (рис. 19).

102