5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_клиника,_диагностика_и_лечение (1)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Известно большое число заболеваний, клинические проявления которых могут стать причиной ошибочной диагностики бронхиальной астмы. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы редко представляет значительные сложности. Однако, как уже указывалось, случаи гиподиагностики астмы не так уж редки. Ниже приводится список заболеваний и патологических состояний, при которых описаны клинические проявления, имитирующие бронхиальную астму (Чучалин А.Г. Бронхиальная астма, 2001).

I. Ретрофарингеальные абсцессы и опухоли.

II.Заболевания гортани.

1.Ларингеальный спазм: А) спастический круп; Б) стридор; В) сифилис.

2.Воспалительные заболевания: А) острый ларингит; Б) хронический ларингит.

3.Ангионевротический отек.

4.Паралич голосовых связок.

5.Инородное тело.

6.Опухоли (доброкачественные и злокачественные). III. Заболевания трахеи и бронхов.

1.Внутренние процессы:

А) острые и хронические бронхиты; Б) круп; В) стеноз;

Г) эмфизема;

63

Д) легочные ателектазы, пневмоторакс; Е) опухоли (доброкачественные и злокачественные); Ж) бронхиолит; З) инородные тела.

2.Процессы, имеющие внешние проявления: А) зоб (ретростернальная локализация); Б) рак щитовидной железы; В) тимома; Г) паралич возвратного нерва;

Д) аневризма аорты, сердца; Е) туберкулез трахеобронхиальных лимфатических узлов; Ж) опухоль средостения;

З) врожденная аномалия сосудов грудной клетки; И) медиастенит;

К) инородное тело в пищеводе. IV. Заболевания легких.

1.Заболевания известной этиологии: А) пневмония; Б) туберкулез; В) коклюш; Г) дифтерия;

Д) гистоплазмоз; Е) легочные микозы;

Ж) глистная инвазия; З) муковисцидоз.

2.Менее известные:

А) эозинофильная пневмония (синдром Леффлера); Б) буллезная болезнь легких; В) эссенциальная эмфизема;

64

Г) пневмокониоз; Д) легочный фиброз; Е) бронхоэктазы;

Ж) опухоли легких и метастазы; З) кистозные заболевания легких; И) синдром Хаммена-Рича;

К) системные заболевания соединительной ткани (ревматоидное легкое, волчаночный пневмонит, системные васкулиты);

Л) токсоплазмоз; М) идиопатический легочный гемосидероз; Н) синдром Пиквика; О) болезнь Аэрзы;

П) альвеолярный протеиноз; Р) легкие «фермера»; С) саркоидоз.

3.Смешанные причины: А) сердечная астма;

Б) врожденные пороки сердца; В) первичная гипертония; Г) инфаркт легкого; Д) опухоль плевры;

Е) диафрагмальные грыжи; Ж) синдром гипервентиляции; З) истерия; И) амилоидоз легких;

К) карциноидный синдром.

Клиническое обследование, проведенное в полном объеме, и правильная трактовка полученных данных позволяют достаточно

65

быстро диагностировать перечисленные заболевания и установить причину нарушения дыхания, напоминающего бронхиальную астму.

В дифференциальной диагностике необходимо учитывать клинические особенности симптомов, характеризующих бронхиальную астму: кашель, удушье.

Кашель возникает при всех формах поражения гортани, трахеи и крупных бронхов и как симптом доминирует в клинической картине. Хроническим кашлем считают кашель в течение более 3 недель (США) или 2-8 недель (Европа). Основными причинами хронического кашля являются:

•postnasal drip syndrome – 41%;

•гастроэзофагальный рефлюкс – 21%;

•бронхиальная астма – 21%;

•бронхит – 5%.

Наибольшие сложности возникают при проведении дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и хронической об-

структивной болезни легких (табл. 2). Необходимость проведе-

ния дифференциальной диагностики связана с тем, что не всегда у больных астмой приступ одышки имеет типичную классическую картину. В международных рекомендациях на первое место в различии между этими заболеваниями ставят характер обструкции: обратимая (прирост ОФВ1 более 12%) при бронхиальной астме и необратимая (прирост ОФВ1 менее 12%) при ХОБЛ. Другой клинической особенностью больных с ХОБЛ является низкий эффект от проводимой терапии системными кортикостероидами.

Таблица 2

.Дифференциальная диагностика астмы и ХОБЛ

66

Еще одним важным дифференциально-диагностическим критерием ХОБЛ и бронхиальной астмы служит степень нестабильности дыхательных путей, то есть выраженность ответа на различные экзо- и эндогенные стимулы. Так, отмечено, что при бронхиальной астме гиперреактивность выражена значительнее. Таким образом, дифференциальная диагностика между бронхиальной астмой и ХОБЛ требует обязательного проведения исследования функции внешнего дыхания с проведением бронходилатационных и бронхопровокационных проб.

В отечественной литературе нет аналога синдрому, который в англоязычной литературе получил название postnasal drip syndrome. Больные с этим заболеванием часто обращаются к врачу, так как их беспокоит скопление секрета в носовых ходах и его «затекание» в область глотки и голосовой щели, что провоцирует возникновение кашля.

68

Связь гастроэзофагеального рефлюкса и бронхиальной ас-

тмы в настоящее время широко обсуждается в медицинской литературе. Его роль особенно актуальна у больных детей и пожилых людей. Наличие гастроэзофагеального рефлюкса может провоцировать развитие симптомов бронхиальной астмы, а также «маскироваться» под них. Для гастроэзофагеального рефлюкса характерен редкий сухой или малопродуктивный кашель, чаще ночью, в горизонтальном положении; наличие изжоги, сухости в горле. Важным диагностическим аспектом является наличие эффекта от антирефлюксной терапии.

Бронхиальная астма может проявлять себя, особенно на ранних этапах своего развития, симптомами мучительного кашля. Кашлевым называется вариант течения атопической бронхиальной астмы, доминирующим клиническим признаком которого является хронический кашель при минимальных проявлениях бронхиальной обструкции. В патогенезе кашлевого варианта бронхиальной астмы важную роль играет генетически детерминированная локализация аллергического воспаления преимущественно на уровне проксимальных бронхов в зонах локализации кашлевых рецепторов. В отличие от классических форм бронхиальной астмы, при кашлевом варианте:

•отсутствуют одышка, приступы удушья;

•при аускультации – отсутствуют сухие хрипы в легких;

•нормальные показатели спирометрии;

•отрицательный бронхолитический тест;

•периоды спонтанной ремиссии незначительны или отсутствуют.

Кособенностям кашля при кашлевом варианте бронхиальной астмы относятся следующие признаки:

•сухой или малопродуктивный кашель;

69

•частый, интенсивный, нарушающий дневную активность и сон;

•провоцируется холодным воздухом, резкими запахами, гипервентиляцией, респираторными инфекциями;

•устойчивость к терапии бронхолитиками, муколитиками и противокашлевыми средствами.

Диагностическими критериями кашля при бронхиальной астме

является установление феномена гиперреактивности дыхательных путей. С этой целью необходимо проведение пикфлоуметрии с мониторированием ПСВ, проведение бронхоконстрикторных тестов с гистамином, метахолином.

Особенностью так называемого психологического кашля является отсутствие его в ночное время, «бухающий», «гусиный» характер кашля. Такой кашель чаще отмечается у женщин и детей. Он усиливается в присутствии посторонних лиц и при волнении, сопровождается ощущением щекотания в яремной ямке.

Гипервентиляционный синдром проявляется развитием це-

лого ряда вегетативных признаков, среди которых можно отметить головокружение, болезненные ощущения сердцебиения и страха смерти, затрудненного дыхания и страха удушья. Клиническая картина гипервентиляционного синдрома всегда протекает с ярко выраженными эмоциональными красками. Диагностическое значение приобретает возможность воспроизведения клинической картины при проведении произвольного теста на гипервентиляцию. Вторым классическим признаком гипервентиляционного синдрома служит установление факта пониженной концентрации углекислоты в крови, то есть обнаружение гипокапнии.

Синдром парадоксального движения голосовых складок

является одной из разновидностей дисфункции голосовых складок (vocal cord dysfunction). В норме истинные голосовые связки размы-

70

каются на вдохе и выдохе и смыкаются в процессе голосообразования, глотания, кашля, во время пробы Вальсальвы. Напротив, парадоксальное движение голосовых складок - несоответствующее смыкание истинных голосовых связок на вдохе с размыканием на выдохе. Распространенность синдрома парадоксального движения голосовых складок (ПГДС) в настоящее время остается неизученной, однако известно, что до 30% больных с указанным нарушением имеют сопутствующий диагноз бронхиальной астмы. Обычно начало заболевания регистрируется у детей старше 9 лет, болеют преимущественно женщины; пациенты хорошо образованы, и их деятельность нередко связана с медициной. Этиология заболевания остается неизвестной, однако часто прослеживается взаимосвязь между синдромом ПДГС и сопутствующими нарушениями психики. Клинические признаки синдрома ПДГС включают внезапное появление чувства стеснения или сдавления в горле, нехватки воздуха, изменение голоса, признаки экстраторакальной обструкции дыхательных путей, приводящей в тяжелых случаях к одышке или инспираторному стридору. При аускультации в это время выслушиваются сухие хрипы, максимально выраженные в области гортани. Основными провоцирующими факторами развития синдрома ПДГС являются физическая нагрузка и стрессовые ситуации. Проведение дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и синдрома ПДГС возможно на основании данных анамнеза и результатов клиникоинструментальных исследований. Дифференциально - диагностическое значение имеет соотношение фаз вдоха и выдоха. При бронхиальной астме фаза выдоха преобладает над фазой вдоха. Если фонендоскоп расположить на шее, то можно зафиксировать фазы короткого вдоха и продолжительного выдоха при бронхиальной астме, в то время как при синдроме ПДГС, напротив, выслушивается

71

продолжительная фаза вдоха и короткая фаза выдоха. Вдох сопровождается появлением грубого дыхательного шума, а выдох свободен. Высокую диагностическую ценность имеет появление приступов одышки на фоне физической нагрузки. У больных астмой постнагрузочный бронхоспазм, как правило, развивается в течение 5-10 минут после начала физической нагрузки, у больных с синдромом ПДГС при физической нагрузке одышка появляется сразу: смыкание голосовых складок развивается внезапно и прекращается тоже внезапно, что приводит к быстрому исчезновению беспокоящих симптомов. Симптомы астмы проявляются преимущественно в ночные часы, тогда как у пациентов с синдромом ПДГС ухудшение отмечается только в дневное время. Клинические проявления при синдроме ПДГС, в отличие от бронхиальной астмы, не купируются ингаляцией β2-агонистов. В противоположность больным бронхиальной астмой, пациенты с синдромом ПДГС обычно могут задержать свое дыхание, несмотря на наличие одышки и неспособность говорить.

Синдром трахеобронхиальной дискинезии, который нередко требует дифференциальной диагностики с астмой, обусловлен потерей тонуса мембранозной части трахеи и крупных бронхов, которая западает на выдохе, особенно форсированном, суживая просвет, иногда вплоть до полного его закрытия. Проявляется мучительным пароксизмальным кашлем, обычно битональным, который провоцируется физическим напряжением, затруднением выдоха, смехом. Характерных для бронхиальной астмы множественных сухих свистящих хрипов не бывает. При спирографии на кривой выдоха видна характерная зазубрина. Диагноз ставится с помощью диагностической бронхоскопии.

Одышка – следующий симптомокомплекс, который встречается при различных патологических состояниях. Одышка у больных

72