5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_клиника,_диагностика_и_лечение (1)

По данным литературы, 15% обследуемых больных БА не отмечают ухудшения состояния, несмотря на то что параметр ПСВ снижается на 20% и более. Это свидетельствует о том, что субъективное восприятие значительно отстает от реального развития бронхиальной обструкции. Начало развития обострения объективно регистрируется на графике ПСВ либо как падение значений относительно наилучшего, либо как появление утренних провалов. Часто падение показателя наблюдается за несколько дней до возникновения субъективных ощущений ухудшения состояния. В таких случаях появляется возможность заранее принять решение об усилении терапии, чтобы предотвратить приступ, поэтому пациенты должны знать, что снижение ПСВ менее 80% от наилучшего показателя является признаком начала обострения и указывает на необходимость усиления терапии (рис. 22).

3. Планирование лечения

При достижении хорошего взаимопонимания между врачом и пациентом можно разработать и дать пациенту письменный план лечения в соответствии с изменениями ПСВ и симптомами астмы, что позволит пациенту самостоятельно корригировать лечение или вовремя обращаться за медицинской помощью. Это особенно важно для пациентов со среднетяжелой и тяжелой формами астмы, а также для больных, у которых в анамнезе отмечались тяжелые обострения астмы. План лечения содержит основные рекомендации по действиям пациента при появлении клинических симптомов и изменений ПСВ, указывающих на обострение заболевания.

А

133

100%

80%

60%

Б

100%

80%

60%

Рис. 22. Прогнозирование обострений у больных астмой А – увеличение суточных колебаний ПСВ; Б – снижение ПСВ. Стрел-

ками указаны, соответственно: начало снижения ПСВ по графику пикфлоуметрии; клиническое ухудшение состояния больной; обращение за медицинской помощью.

План строится на основе допустимых значений изменения ПСВ для пациента с использованием системы трех зон. При составлении

134

плана самоконтроля врач назначает для каждого уровня ПСВ соответствующее лечение. Пользоваться этим планом пациент может самостоятельно. Врач должен периодически пересматривать этот план, изменяя его при необходимости, а также проверять, знает ли пациент, что ему делать при ухудшении состояния.

4.Идентификация факторов, провоцирующих бронхоспазм

Сэтой целью используются суточные графики ПСВ, на которых отмечаются измеряемые значения ПСВ через каждые 2 часа. На временной оси графика указывается, что пациент делал в данное время (уборка квартиры, физическая нагрузка и т.д.). По изменению графика можно выявить фактор, приводящий к развитию приступа.

5.Определение профессиональной астмы

Для этого сравниваются показатели ПСВ в рабочие и выходные дни.

Мониторирование обострений астмы

Обострение астмы характеризуется как период учащения клинических симптомов и снижения показателей ФВД, которые могут нарушать обычную повседневную активность пациента. Причины обострения астмы различны: это и контакт с ингаляционными аллергенами, интенсивная физическая нагрузка, стресс, инфекция и т.д. При наблюдении за пациентом врач должен обязательно ознакомиться с дневниками самоконтроля и расспросить пациента, для того чтобы выяснить, были ли у него обострения заболевания, выяснить их частоту, тяжесть, и, что очень важно, причину. Врач должен проанализировать, как пациент справился с обострением, была ли у него необходимость в дополнительной экстренной или стацио-

135

нарной помощи. В соответствии с полученными данными врач должен при необходимости пересмотреть план действий пациента при обострении, провести с пациентом дополнительную беседу о необходимости вторичной профилактики обострений.

Мониторирование качества жизни

Важным пунктом определения достижения целей лечения астмы является оценка того, как заболевание влияет на качество жизни пациента. Экспертами рекомендуется несколько областей из повседневной жизни человека для мониторирования качества жизни:

пропущенные школьные занятия или дни нетрудоспособности изза астмы;

снижение повседневной физической активности из-за астмы;

нарушения сна из-за астмы.

Мониторирование фармакотерапии

Для гарантии эффективности фармакотерапии очень важно, чтобы режим приема препарата был тщательно обсужден с пациентом, он должен быть удобен для больного. Для мониторирования фармакотерапии используются следующие критерии:

приверженность пациента лечению, о чем свидетельствует частота пропуска приема препарата;

техника ингаляции;

частота использования β2-агонистов короткого действия;

частота «коротких» курсов пероральных кортикостероидов;

наличие побочных эффектов фармакотерапии.

Таким образом, мониторирование астмы – это очень важный процесс, который позволяет осуществлять контроль за течением заболевания, подобрать удобный и эффективный для конкретного

136

пациента режим терапии и, в конечном итоге, достигнуть основных целей терапии.

Мониторировать астму можно двумя основными методами: при контрольном визите пациента к врачу с помощью осмотра и опроса больного, исследования функции внешнего дыхания. Более важным с точки зрения определения достижений целей лечения астмы является самоконтроль пациента.

137

ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Под обострением БА понимаются эпизоды прогрессивного нарастания экспираторной одышки, кашля, появления свистящих хрипов или различные сочетания этих симптомов. Обострения характеризуются прогрессивным нарастанием бронхиальной обструкции, которую оценивают по изменению объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) или пиковой скорости выдоха (ПСВ), а также повышением вариабельности ПСВ при суточном мониторировании этого показателя. Эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения астмы, чем клинические симптомы. По тяжести можно выделить легкие, среднетяжелые или умеренные, и тяжелые обострения астмы. Классификация тяжести обострения бронхиальной астмы приведена в приложение 8. Следует отметить, что тяжесть обострения не является синонимом тяжести течения БА, хотя между ними существует определенная связь. Так, легкой форме БА, как правило, свойственны легкие обострения заболевания. При среднетяжелой и тяжелой формах астмы могут наблюдаться легкие, среднетяжелые и тяжелые обострения.

Тактика лечения обострений астмы определяется этапом, на котором оно проводится: дом, «скорая помощь», стационар. В то же время алгоритм терапии обострения БА независимо от его тяжести имеет несколько общих принципов.

1.При первичном осмотре необходимо оценить тяжесть приступа, провести пикфлоуметрию, при возможности пульсоксиметрию (в стационаре – ЭКГ, рентгенография, исследование содержания калия сыворотки, газов крови).

138

2.Провести физикальное обследование для оценки тяжести обострения и выявления возможных осложнений (пневмоторакса, пневмомедиастинума, ателектазов, пневмонии и др.).

3.Определить характер проводимой ранее терапии:

-количество доз бронхолитического препарата, путь введения;

-время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика;

-применялись ли глюкокортикоиды, их дозы.

4.Уточнить длительность обострения и его возможные причины, предшествующие госпитализации по поводу БА, наличие астматических статусов (или тяжелых обострений астмы) в анамнезе.

5.Удалить причинно-значимые аллергены или триггеры обострений (если они известны).

6.Проведение неотложной терапии в зависимости от тяжести обострения. В процессе терапии и наблюдения тяжесть обострения может быть пересмотрена.

7.Наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование ПСВ, SaO2, газов крови.

8.Обучение больного пользованию небулайзером и дозированным аэрозольным ингалятором.

При осмотре обращают внимание на наличие у пациента призна-

ков, свидетельствующих о развитии тяжелого или жизнеугрожающего обострения астмы:

•нарушения сознания;

•выраженной одышки, из-за которой больной произносит только отдельные слова или короткие фразы;

•участия в дыхании вспомогательных мышц;

•бледности, цианоза;

•отсутствия дыхательных шумов при аускультации;

•подкожной эмфиземы;

139

•парадоксального пульса более 25 мм рт.ст. При неотложных состояниях парадоксальный пульс определяют по первому тону Короткова на высоте вдоха и на глубине выдоха. Если разница составляет более 12 мм рт. ст., то парадоксальный пульс считается положительным.

•ПСВ менее 50-60% от должного или наилучшего для больного значения или менее 100 л/мин.

Вслучае, если исходное состояние больного оценивается как легкое или среднетяжелое, необходимо начать ингаляции бета2- агонистов либо через дозированный ингалятор со спейсером большого объема (начальная доза 400-800 мкг), либо через небулайзер (начальная доза 2,5-5 мг). Через 15-20 минут после ингаляции делается заключение о тяжести обострения астмы (приложение 9).

Алгоритм терапии легкого обострения на этапе «амбулаторная помощь - скорая помощь»

Вслучае, если по критериям состояние больного оценивается как легкое, (ПСВ больше 80% от должного или индивидуально лучшего значения после начальной терапии бета2-агонистами; нет свистящего дыхания или одышки; эффект бета2-агонистов продолжается 4 часа), больные могут самостоятельно начать ингаляции бета2- агонистов либо через дозированный ингалятор со спейсером большого объема (начальная доза 400-800 мкг), либо через небулайзер (начальная доза 2,5-5 мг) с интервалом в 20 минут трижды в течение 1 часа.

Вслучае легкого обострения больной может полностью провести курс терапии обострения самостоятельно в соответствии с составленным заранее планом (желательно наблюдение врача в течение первых двух-трех суток).

При обострении БА легкой степени рекомендуется:

140

1.Продолжить ингаляции бета2-агонистов каждые 3-4 часа в течение 1-2 суток.

2.Для профилактики приступов одышки необходимо назначение или изменение противовоспалительного лечения: ингаляционные кортикостероиды в средних и высоких дозах, если пациент не получал их ранее, или увеличение дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) в 2 раза, если больной уже принимал их.

3.Пациент должен находиться под амбулаторным наблюдением пульмонолога или терапевтов для контроля за эффективностью терапии.

Алгоритм терапии среднетяжелого обострения на этапах «амбулаторная помощь - скорая помощь»

В случае, если по критериям состояние больного оценивается как среднетяжелое:

-пациент продолжает ингаляции бета2-агонистов через небулайзер (2,5 мг) или дозированный ингалятор со спейсером большого объема (400 мкг) трижды в течение часа,

-больному назначают системные стероиды (30-60 мг однократно). При положительной динамике через 1 час больной может быть

оставлен дома. Он должен:

-продолжать ингаляции бета2-агонистов (через небулайзер или дозированный ингалятор (ДИ)-спейсер) каждые 3-4 часа в течение 1-2 суток;

-принимать системные стероиды в дозе 40-60 мг в один или два приема в течение 3-10 дней.

Через 15 минут после последней ингаляции бета2-агонистов производится оценка ПСВ

141

4.Терапия после ликвидации острого приступа.

1. Госпитализация в стационар.

2. Продолжение терапии в машине «скорой помощи»

В случае, если пациент ранее получал ингаляционные кортикостероиды, рекомендуется увеличение их дозы в 2 раза. Если больной не принимал ингаляционные ГКС, то необходимо начать их прием в средних и высоких дозах.

Пациент должен находиться под наблюдением в течение 3-7 дней, так как сохраняется вероятность развития повторного обострения.

Если в течение еще 1 часа при среднетяжелом обострении эффект от проводимой терапии неполный или отсутствует, то больной должен немедленно обратиться за медицинской помощью и должен быть госпитализирован в отделение пульмонологии или реанимационное отделение.

При транспортировке больного в машине «скорой помощи» продолжают ингаляции бета2-агонистов, добавляют ингаляции ипратропия бромида (атровента), который вводят с помощью небулайзера (0,5 мг) или ДИ-спейсер (4-8 вдохов) каждые 30 минут 3 раза, затем каждые 2-4 часа по необходимости. Можно смешивать сальбу-

142