5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_клиника,_диагностика_и_лечение (1)

Классификация астмы по тяжести течения*

33

Примечание:

*- наличие хотя бы одного признака тяжести достаточно для отнесения пациента к соответствующей категории;

**- у больных астмой любой тяжести возможно развитие легкого, среднетяжелого или тяжелого обострения. У некоторых больных интермиттирующей астмой развиваются тяжелые обострения, угрожающие жизни.

Степень тяжести определяется в соответствии с «Глобальной инициативой по профилактике и лечению бронхиальной астмы» по следующим показателям:

♦количество ночных симптомов в неделю;

♦количество дневных симптомов в день и в неделю;

♦кратность применения β2-агонистов короткого действия;

♦выраженность нарушений физической активности и сна;

34

♦значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и их процентное соотношение с должным или наилучшим значением;

♦суточные колебания ПСВ.

Вформулировке основного диагноза должны найти отражение формы болезни (например, экзогенная, эндогенная или смешанная), степень тяжести течения (например, легкое интермиттирующее, легкое персистирующее, среднетяжелое и тяжелое), фаза течения (обострение или ремиссия). В диагнозе также следует отразить осложнения астмы (например, дыхательную недостаточность).

Примеры формулировки диагноза

Основное заболевание: Бронхиальная астма, экзогенная, легкое персистирующее течение, фаза обострения (легкое обострение). Аллергический сезонный ринит.

Основное заболевание: Бронхиальная астма, экзогенная, легкое персистирующее течение, фаза обострения (тяжелое обострение).

Основное заболевание: Бронхиальная астма, смешанного генеза (экзогенная и эндогенная), тяжелое течение, фаза обострения (тяжелое обострение).

Основное заболевание: Бронхиальная астма, смешанного генеза (экзогенная и эндогенная), тяжелое течение, фаза обострения (жизнеугрожающее обострение).

35

«Все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное»

GINA, 1995

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА

Диагностика астмы строится на основании анализа симптомов. Дополнительным мероприятием, значительно облегчающим установление диагноза, является исследование функции внешнего дыхания. В основе диагностики лежат сведения о наличии в анамнезе или в настоящее время эпизодических симптомов обструкции бронхов, причем эта обструкция должна быть хотя бы частично обратима. При постановке диагноза необходимо исключить другие заболевания, сопровождающиеся похожими симптомами.

Кметодам установления диагноза относятся:

♦детальный сбор анамнеза;

♦физикальное обследование;

♦исследование функции внешнего дыхания.

При анализе истории развития болезни необходимо собрать семейный анамнез. В настоящее время известно, что если оба родителя страдают аллергическими заболеваниями, то шанс ребенка унаследовать аллергию составляет 75%. Обращается внимание не только на наличие у родственников бронхиальной астмы, но и любых аллергических заболеваний, наличие у родителей и близких родственников побочных реакций на лекарственные препараты. Среди аллергических заболеваний особое внимание должны привлекать атопический дерматит, аллергический конъюнктивит, аллер-

36

гический ринит, отек Квинке, бронхиальная астма. Наличие наследственной отягощенности более характерно для больных атопической формой бронхиальной астмы – более чем в 50% выявляются в семейном анамнезе случаи астмы или других атопических заболеваний.

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на время начала заболевания, характер течения болезни. Экзогенная форма астмы обычно проявляется в детстве или юности, эндогенная форма начинается чаще после 30 лет. Для экзогенной бронхиальной астмы характерно наступление ремиссии в первые месяцы и годы при прекращении контакта с аллергеном (эффект элиминации). Например, при пыльцевой астме типично наступление ремиссии вне сезона цветения определенного растения. Однако со временем эффект элиминации часто исчезает, что связывают с развитием гиперреактивности на неспецифические раздражители. Характерно сочетание астмы с аллергическим ринитом.

Начало эндогенной формы бронхиальной астмы обычно связано с инфекционными заболеваниями дыхательных путей, чаще вирусными. Последующие обострения обычно также провоцируются острыми респираторными инфекциями или обострениями хронических заболеваний (синусит, бронхит).

Анализируя историю развития заболевания, необходимо уточнить характер провоцирующих факторов (аллергенов и триггеров). Особое внимание следует обратить на реакцию больного на определенные лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, вакцины и сыворотки), пищевые продукты. Некоторые вирусные заболевания играют этиологическую или триггерную роль в возникновении и прогрессировании заболевания.

37

Профессия пациента должна учитываться, так как определенные производственные факторы могут оказывать сенсибилизирующее и провоцирующее влияние. В последние годы активно исследуется роль латекса в возникновении таких аллергических заболеваний, как атопический дерматит и бронхиальная астма. Латексные формы аллергии чаще наблюдаются у медицинских работников.

Клинические проявления БА разнообразны – от дыхательного дискомфорта, приступообразного кашля, свистящих хрипов в легких, преимущественно ночью или в ранние утренние часы, до приступов экспираторной одышки. Необходимо учитывать указания в анамнезе на повторные обострения, часто провоцируемые такими факторами, как контакт с аллергенами, ирритантами, физическая нагрузка или вирусная инфекция (приложение 1).

В клинической диагностике и оценке степени тяжести БА важно обращать внимание на детализацию ночных, утренних, дневных симптомов.

Так, анализируя ночной период, следует оценить количество и продолжительность пробуждений с использованием бронходилататоров или без них, сокращение времени ночного сна.

Отслеживая утреннюю фазу у больного БА, следует остановиться на вопросах о наличии симптомов при пробуждении, скованности в груди или ощущения сдавления грудной клетки, подъеме раньше обычного в связи с астмой, необходимости применения бронхолитиков.

Дневные симптомы, на которые следует обратить внимание, включают ограничение активности, интенсивность и продолжительность свистящего дыхания в связи с разной интенсивностью и характером видов деятельности (физическая, эмоциональная нагруз-

38

ки, уборка квартиры, стирка и т.д.), непродуктивного характера кашель, дискомфорт в груди.

Другой клинический маркер астмы – исчезновение симптомов спонтанно, или, что более специфично, при применении бронходилататора и противовоспалительного лечения. Сезонная вариабельность симптомов, присутствие астмы и атопических заболеваний в семейном анамнезе также указывают на возможность наличия астмы.

При физикальном обследовании больного можно выявить признаки, свидетельствующие о наличии обструкции дыхательных путей. К ним относятся жесткое дыхание с удлиненным выдохом (оценивается по соотношению вдоха и выдоха с преобладанием выдоха), наличие сухих, чаще свистящих хрипов в фазе выдоха.

В то же время, поскольку симптомы астмы меняются в течение дня, при физикальном обследовании органов дыхания можно и не выявить патологии. С наибольшей вероятностью клинические признаки бронхообструкции могут быть обнаружены, если больного обследуют при появлении симптомов и утром до приема бронхорасширяющего препарата. Не надо также забывать о методах выявления скрытой бронхообструкции, к которым относятся аускультация больного лежа (появляются признаки обструкции) и проба с форсированным выдохом. У некоторых больных астмой результаты аускультации в период обострения могут быть нормальными, в то время как с помощью объективных исследований будет зарегистрирована значительная бронхообструкция, вероятно, за счет преобладающего вовлечения в процесс мелких бронхов.

Больные не всегда четко могут описать имеющиеся у них симптомы, а врач может неверно оценить наличие таких симптомов, как одышка, кашель, хрипы.

39

Измерение функции внешнего дыхания обеспечивает прямую оценку бронхообструкции, а измерение ее колебаний – непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Основными маркерами для диагностики астмы считаются выявление бронхообструкции и оценка ее выраженности, констатация обратимости бронхообструкции, измерение суточной вариабельности ПСВ (разброс ночных и утренних показателей ПСВ на 20% и более) (приложение 2). Оценка функции внешнего дыхания для диагностики и мониторинга астмы аналогична измерениям при исследовании других хронических заболеваний. Например, измерение АД с помощью сфигмоманометра позволяет выявить гипертензию.

Критерии бронхиальной обструкции

Уменьшение просвета бронхиального дерева, проявляющееся ограничением воздушного потока – наиболее важное функциональное проявление легочных заболеваний. Существует широкий диапазон различных методов оценки степени бронхиальной обструкции, но два метода получили широкое признание при их применении у взрослых больных. Один из них - измерение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) (и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких – ФЖЕЛ), а также измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ). Оба эти измерения зависят от природы бронхиальной обструкции, напрямую соотносятся с величиной просвета дыхательных путей, то есть их калибром, и эластичными свойствами окружающей легочной ткани.

ОФВ1 и ФЖЕЛ измеряют спирометром (рис. 7) при помощи маневра форсированного выдоха. ПСВ можно измерить как с помощью спирометра, так и с помощью пикфлоуметра (рис. 8).

40

Эти измерения можно повторять, но результаты зависят от физического усилия, прилагаемого больным. В связи с этим пациенты должны получать четкие инструкции по выполнению маневра форсированного выдоха. За окончательный результат принимается лучшее значение из трех измерений. Тест начинает терять свою значимость при ОФВ1 менее 1 литра. О наличии бронхообструкции свидетельствует снижение ОФВ1 (ПСВ)<80% должного; ОФВ1/ФЖЕЛ <65% и ниже. Чем ниже полученные значения, тем выраженнее бронхообструкция.

Обладая высокой воспроизводимостью при правильном выполнении маневра, эти показатели позволяют документально зарегистрировать у пациента наличие обструкции и в дальнейшем мониторировать состояние бронхиальной проводимости и ее вариабельность. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется не менее трех раз в течение 1 года несмотря на проводимую терапию.

ОФВ1 – это объем воздуха, который может выдохнуть человек за первую секунду при форсированном выдохе (рис. 9). Является наиболее часто используемым показателем при оценке функции легких у больных БА – отражает выраженность бронхиальной обструкции. Сравнительно независим от усилий испытуемого. Полученный результат сравнивают с должным (в %).

42