5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_клиника,_диагностика_и_лечение (1)

Рис. 19. Форадил и средство доставки – аэролайзер.

Дозировка и способ применения. Назначают для регулярной поддерживающей терапии по 1-2 дозы форадила (12-24 мкг) 2 раза в сутки. При необходимости в течение дня назначают дополнительно 1-2 дозы препарата. Для предупреждения бронхоспазма, вызываемого физической нагрузкой или воздействием известного аллергена, вдыхают 1 дозу форадила примерно за 15 минут до воздействия указанных факторов.

♦ ОКСИС ТУРБУХАЛЕР (AstraZeneca, Великобритания).

Выпускается в виде порошка для ингаляций. Средство доставки формотерола – турбухалер (60 доз по 4,5 мкг и 9 мкг).

Дозировка и способ применения. Назначают для регулярной поддерживающей терапии по 1-2 дозы оксиса (9-18 мкг) 1-2 раза в сутки. При необходимости в течение дня назначают дополнительно 1-2 дозы препарата. Максимальная суточная доза - 36 мкг.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

(ИНГАЛЯЦИОННЫЕ b2-АГОНИСТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ + ИНГАЛЯЦИОННЫЕ КОРТИКОСТЕРОИДЫ)

103

Значение в терапии. Комбинированные препараты предназначены для длительного лечения заболевания, а не для купирования приступов. Основным их преимуществом является сочетание в одном препарате двух активных компонентов: β2-агониста длительного действия и ингаляционного стероида, которые имеют различные механизмы действия. β2-агонист длительного действия устраняет симптомы бронхиальной астмы, ингаляционный кортикостероид улучшает функцию внешнего дыхания и предотвращает обострение заболевания. Комбинированные препараты обеспечивают более удобный режим терапии для пациентов, получающих одновременно бронходилататоры продленного действия и ингаляционные кортикостероиды. Преимуществами комбинированного препарата также являются: улучшение комплаенса (то есть готовности пациента выполнять врачебные рекомендации), так как больной использует одно вместо двух ингаляционных устройств, снижение стоимости (комбинация всегда стоит дешевле, чем отдельные препараты), а также простота и удобство. Дополнительным преимуществом применения фиксированных комбинаций является и то, что пациент не может самостоятельно прекратить прием одного из препаратов, входящих в состав комбинации. Представляет интерес сообщение о достижении более высоких показателей легочной функции при применении комбинированного препарата, чем при раздельном использовании составляющих компонентов.

СЕРЕТИД (GlaxoSmithKline, Великобритания)

(САЛЬМЕТЕРОЛ / ФЛЮТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ)

Выпускается в порошковых ингаляторах «Мультидиск» (рис. 20). Внутри ингалятора находится лента из фольги с 60 равномерно

104

расположенными ячейками. В каждой ячейке содержится одна доза препарата в виде порошка для ингаляций. Большим преимуществом Серетида Мультидиска является то, что он выпускается в различных дозировках: сальметерол 50 мкг в одной дозе и флютиказона пропионат 100 мкг, 250 мкг или 500 мкг в одной дозе. Это позволяет обеспечивать адекватную терапию пациентов с различной тяжестью бронхиальной астмы при минимальной кратности приема препарата, а также проводить пошаговое изменение дозы препарата (stepup или step-down) при необходимости. В последние годы стали выпускаться дозированные ингаляторы серетида.

Рис. 20. Серетид мультидиск.

Показания к применению. Показан в качестве базисной терапии у больных бронхиальной астмы, когда целесообразно назначение комбинированной терапии бронходилататором и ингаляционным кортикостероидом:

♦пациентам, получающим поддерживающую терапию β2- агонистами длительного действия и ингаляционными кортикостероидами;

105

♦пациентам, у которых на фоне терапии ингаляционными ГК сохраняются симптомы заболевания;

♦пациентам, регулярно использующим бронходилататоры, которым показана терапия ингаляционными ГК.

Дозировка и способ применения. Начальную дозу Серетида Мультидиска определяют на основании дозы флютиказона пропионата, которая рекомендуется для лечения заболевания данной степени тяжести. Затем начальную дозу снижают до минимальной эффективной дозы. Рекомендуемая кратность приема препарата – 2 раза в сутки.

Побочные действия. Те же, что при применении ингаляционных кортикостероидов и бета-агонистов продленного действия.

СИМБИКОРТ ТУРБУХАЛЕР (AstraZeneca, Великобритания).

(ФОРМОТЕРОЛ / БУДЕСОНИД)

В качестве системы доставки используется порошковый ингалятор Турбухалер. Каждая доставленная доза (доза, выходящая из мундштука), содержит будесонид в дозе 160 мкг и формотерол в дозе 4,5 мкг.

Показания к применению. Показан в качестве базисной терапии у больных бронхиальной астмы, когда целесообразно назначение комбинированной терапии бронходилататором длительного действия и ингаляционным кортикостероидом:

♦пациентам, получающим поддерживающую терапию β2- агонистами длительного действия и ингаляционными кортикостероидами;

♦пациентам, у которых на фоне терапии ингаляционными стероидами сохраняются симптомы заболевания;

106

♦пациентам, регулярно использующим бронходилататоры, которым показана терапия ингаляционными кортикостероидами.

Дозировка и способ применения. Начальная доза Симбикорта составляет по 1-2 ингаляции два раза в день. Возможно снижение дозы до наименьшей эффективной, вплоть до приема один раз в день.

Побочные действия. Те же, что применении ингаляционных кортикостероидов и бета-агонистов продленного действия.

ТЕОФИЛЛИНЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

Это основной вид метилксантинов, используемых в лечении астмы.

Способ назначения. Пероральный.

Значение в терапии. Теофиллины, достаточно давно используемые в терапии астмы, сегодня являются препаратами второйили даже третьей линии, что связано с большой частотой побочных эффектов и потенциально частым взаимодействием с рядом препаратов.

Метилксантины обладают большой продолжительностью действия, что имеет важное значение для лечения ночных симптомов болезни. Теофиллины обычно используют в дополнение к другим средствам, в частности, для профилактики ночных приступов удушья. Препараты этой группы дают умеренный эффект, так как они, в основном, оказывают бронходилатирующее, а не противовоспалительное действие. При их применении рекомендовано мониторировать концентрацию препаратов в крови с целью предупреждения токсических эффектов. Сывороточная концентрация должна составлять от 10-20 мкг/мл.

107

Режим дозирования. Устанавливается индивидуально. Начальная доза у взрослых составляет в среднем 400 мг/сутки. При условии хорошей переносимости дозу можно увеличивать каждые 2-3 дня на 25% до достижения оптимального терапевтического эффекта. Если при применении препарата появляются симптомы токсического действия, то дозу уменьшают.

Побочные действия. Раздражение слизистой оболочки желудка, боль в эпигастрии, тошнота, рвота и диарея, возбуждение, бессоница, беспокойство, головная боль, тремор, раздражительность, сердцебиение, аритмии, снижение АД, сердечная недостаточность, увеличение частоты приступов стенокардии. Побочные эффекты уменьшаются при снижении дозы препарата.

Клиренс теофиллина подвержен влиянию множества факторов. Так, выведение препарата из организма замедляют лекарственные средства (макролиды, фторхинолоны, антагонисты кальция и др.), болезни печени и почек, вирусные инфекции, дыхательная и сердечная недостаточность. Увеличивают клиренс теофиллина курение, прием бета-агонистов, заболевания щитовидной железы и др. Это создает трудности дозирования препаратов теофиллина, при назначении которого рекомендуется определять его концентрацию в крови. К сожалению, реально этот метод малодоступен на практике, что и ограничивает применение теофиллинов в терапии астмы.

ПРЕПАРАТЫ

♦ТЕОПЭК (Мосхимфармпрепараты) Таблетки 0,3 г по 50 штук.

♦ТЕОТАРД (KRKA, Словения). Капсулы ретард 0,2 г, 0,35 г и 0,5 г по 40 штук в упаковке.

♦ЭУФИЛОНГ (Byk Gulden, Германия). Капсулы ретард 0,375 г и 0,25 г по 50, 100 штук в упаковке.

108

ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА

Базисная противовоспалительная терапия бронхиальной астмы, является основой лечения астмы. В то же время даже при хорошо контролируемой астме возникают ситуации, когда нужно воспользоваться быстродействующим препаратом для купирования или профилактики приступа. Такими препаратами, применяемыми для симптоматического лечения, быстро снимающими бронхоспазм и связанные с ним симптомы, являются бета2-агонисты короткого действия и антихолинергические препараты.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ b2-АГОНИСТЫ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ

Значение в терапии. Являются наиболее эффективными препаратами для купирования острого бронхоспазма и профилактики приступов астмы физического усилия. Регулярное профилактическое применение b2-адреномиметиков короткого действия в настоящее время не рекомендуется, так как:

-может понижаться их эффективность;

-может повышаться гиперчувствительность дыхательных путей;

-ухудшается контроль над астмой.

Применяются преимущественно ингаляционно, хотя существуют пероральные и инъекционные формы, по эффективности уступающие ингаляционным, но превосходящие их по побочным эффектам. Преимущества ингаляционных лекарственных форм обусловлены быстротой развития максимального эффекта, местным характером

109

действия, отсутствием выраженного влияния на внутренние органы при использовании в терапевтических дозах. Наиболее распространена ингаляционная форма β2-агонистов в виде дозированного аэрозоля. В последние годы широкое распространение получили ингаляционные формы в виде сухих порошков.

Тактика применения β2-агонистов зависит от степени тяжести и течения заболевания. Очень важно то, что частота использования β2-агонистов короткого действия является показателем качества контроля над астмой, а использование более одного баллончика за месяц указывает на неадекватность контроля астмы, что требует пересмотра базисной терапии.

При выборе препарата предпочтение отдается селективным β2- агонистам, так как эти препараты обладают минимальными побочными эффектами со стороны сердечно-сосудистой системы, связанными преимущественно со стимуляцией β1-рецепторов. Эталонными препаратами являются сальбутамол, фенотерол, тербуталин.

Побочные действия. β2-агонисты должны применяться с осторожностью у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, особенно с коронарной недостаточностью, аритмией и гипертензией, а также у больных с гипертиреозом, сахарным диабетом.

Наиболее частыми побочными эффектами при применении β2- агонистов являются тахикардия, тремор, гипоксемия и гипокалиемия. β2-агонисты могут вызывать и другие сердечно-сосудистые эффекты: предсердные и желудочковые экстрасистолы, снижение и повышение АД. В то же время необходимо учитывать, что при применении β2-агонистов для симптоматической терапии астмы в средних терапевтических дозировках подобные эффекты практически не встречаются, а при терапии тяжелого обострения астмы отмечаются

110

столь редко, что не должны являться препятствием для проведения терапии β2-агонистами.

САЛЬБУТАМОЛ

Выпускается в виде таблеток, сиропа, дозированного аэрозоля, порошка для ингаляций в дисках, р-ра для ингаляций, в ампулах. К преимуществам сальбутамола можно отнести минимальное внимание на β1-рецепторы (то есть меньшая частота кардиотоксических побочных эффектов), высокая селективность действия и наилучший профиль безопасности. Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4-5 минут, достигает своего максимума к 40-60 минуте и длится 4-5 часов.

Дозировка и способ применения. Препарат в форме аэрозоля назначают для купирования приступа однократно в дозе 100-200 мкг, для профилактики приступов - по 200 мкг 3-4 раза в сутки, для профилактики приступа астмы после физического усилия (постнагрузочный бронхоспазм) - перед физической нагрузкой назначают 200 мкг препарата. Препарат в форме порошка для ингаляций назначают по той же схеме, при этом дозы увеличиваются в 2 раза соответственно.

Побочные действия. Возможны тремор кистей рук, внутренняя дрожь, напряженность, умеренная тахикардия, тошнота, рвота.

ПРЕПАРАТЫ

♦ ВЕНТОЛИН (GlaxoSmithKline, Великобритания).

Аэрозольный ингалятор, при одном нажатии выпускающий 100 мкг сальбутамола. Каждый баллончик обеспечивает 200 ингаляций.

♦ ВЕНТОДИСК (GlaxoSmithKline, Великобритания).

Порошок для ингаляций по 200 и 400 мкг в дисках по 8 доз. Вентодиск рассчитан на применение с помощью специального уст-

111

ройства - дискового ингалятора "Вентолин Дискхалер". Содержимое каждого пузырька (блистера), проколотого встроенной иглой, попадает в устройство "Дискхалер", после чего больной может вдыхать препарат, что позволяет вводить лекарство даже при неглубоком дыхании.

♦САЛАМОЛ ЭКО «ЛЕГКОЕ ДЫХАНИЕ» (IVAX, Великобритания).

Аэрозольный ингалятор, 100 мкг сальбутамола в одной дозе. Каждый баллончик обеспечивает 200 ингаляций.

♦САЛЬБУТАМОЛ (Indofarma, Индонезия; Мосхимфармпрепараты,

Россия; Polfa, Польша). Дозированный аэрозоль (1 доза -100 мкг). Раствор для ингаляций.

Дозировка и способ применения. Для устранения приступа бронхоспазма 200-400 мкг.

ФЕНОТЕРОЛ

Выпускается в виде аэрозоля, порошка для ингаляций, таблеток. Из преимуществ фенотерола хотелось бы отметить его несколько большую, по сравнению с сальбутамолом, активность, что обеспечивает более выраженный бронходилатирующий эффект, а также большую продолжительность действия (5-6 часов). Из недостатков обращает на себя внимание меньшая селективность, что определяет высокую частоту развития побочных эффектов и худшую переносимость препарата; противоречивость данных о безопасности при применении высоких доз, а также относительно небольшой опыт применения при тяжелых обострениях.

Дозировка и способ применения. Для купирования острого приступа удушья назначают в разовой дозе 200 мкг.

ПРЕПАРАТЫ

♦ БЕРОТЕК Н (Boehringer Ingelheim, Австрия).

112