5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_у_детей_маркеры_воспаления

Данный диагностический метод применяется, главным образом, у больных с бронхообструктивным синдромом, в том числе рецидивирующим, а также при длительном кашле у детей в возрасте от 2 до 5 лет.

В то же время подчеркивается необходимость стандартизации методики исследования, оценки реакции воздухоносных путей на тест с бронхолитиком и уточнения возрастного норматива. Отсутствуют исследования показателя Rint после действия тригерных факторов.

Отечественные исследования представлены единичными работами, отражающими применения измерения СДП с использованием техники кратковременных прерываний потока у детей.

Мы обследовали 172 ребенка в возрасте от 2 до 7 лет. Было выделено 4 группы: I группа – больные бронхиальной астмой в период ремиссии (n=56); II группа – больные атопическим дерматитом (АД)

впериод обострения (n=33); III группа – острым простым бронхитом

вострой фазе (n=33); IV группа – дети с острым стенозирующим ларинготрахеитом в остром периоде (ОСЛТ) (n=20). Контрольную группу составили 30 практически здоровых детей. Диагностика заболеваний органов дыхания и атопического дерматита осуществлялась на основании общепринятых рекомендаций. Критерии исключения: возраст старше 7 лет, наличие врожденных и наследственных заболеваний органов дыхания.

Клинико-инструментальное исследование включало сбор анамнеза и жалоб больного, оценку общего состояния и физикальных данных, лабораторно-инструментальные исследования (общий и иммунологический анализ крови, цитологическую характеристику назального секрета).

Исследование функции внешнего дыхания включало проведение спирографии на аппарате фирмы «Spirovit» (Щвейцария) и измерение сопротивления дыхательных путей техникой прерывания воздушного потока (Rint) на устройстве «MicroRint» («MicroMedical»,

Великобритания). Показатели СДП измеряли в кПа/л/с и выражали в

59

процентах от долженствующего возрастного норматива. Для оценки бронхиальной лабильности проводили стандартную пробу с бронхолитиком. При исследовании учитывались вес, рост и возраст больного. Полученные результаты оценивали при сопоставлении данных с должными величинами (применялись разработанные для детей нормативы [285, 302]), а также с результатами обследования здоровых, а их интерпретацию осуществляли с использованием общепринятых методических рекомендаций. Проведен анализ специфичности (Sp) и чувствительности (Se) метода Rint. Исследование ФВД проводили в соответствии с рекомендациями ERS.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 для Windows. Все численные данные представлены как Меаn ± SE. Достоверность различий одноименных показателей внутри одной группы определяли при помощи парного t-критерия. Различия считались статистически достоверными при p < 0,05. Для выявления зависимости между показателями использовали метод Спирмена.

Результаты исследования показали, что метод измерения СДП с использованием техники прерывания воздушного потока (Rint) воспроизводим у 92% детей раннего и дошкольного возраста. Респираторное сопротивление оказалось повышенным при БА у 68% детей, причем у 65% из них это сочеталось с клиническими признаками гиперреактивности дыхательных путей, а также с атопией и иммунологическими сдвигами.

При АД показатель Rint был повышен у 36%, а при инфекционном воспалении дыхательных путей: в группе III – у 24%, в группе IV – у 15% на вдохе, у 45% – на выдохе. Средний абсолютный показатель Rint (0,97±0,07 кПа/л/с) при БА оказался выше, чем у практически здоровых детей (p=0,002) и при АД (p=0,01), а также в группе острого простого бронхита (p=0,02) (табл. 3.4).

60

Т а б л и ц а 3 . 4

Динамика показателей Rint у обследованных

Примечание: * – показатели Rintinsp при остром стенозирующем ларинготрахеите

Особенностью показателя Rint при БА явилось его максимальное снижение после ингаляции бронхолитического препарата (–32,50±5,18%), что указывает на обратимость БОС у данной группы пациентов (рис. 3.13). Анализ корреляционных взаимоотношений установил прямую связь между абсолютной эозинофилией крови и

Rint (r= 0,83; p<0,05) и обратную связь между ОФВ1 (%) – Rint (%) (r=–0,59; p>0,05).

Применение метода Rint для диагностики БОС у детей дошкольного возраста с БА характеризовалось специфичностью (Sp) – 75% и чувствительность (Se) – 64%.

По данным R.F Coburn и соавт. [59], сопротивление дыхательных путей распределяется неравномерно. У взрослого, спокойно дышащего человека при дыхании через рот на глотку и гортань приходится около 25% общего сопротивления, во время физической нагрузки эта величина может увеличиваться до 50%. На долю внутригрудных крупных ДП (трахеи, долевых и сегментарных бронхов) приходится 80% остающегося сопротивления, остальные 20% падают на мелкие ДП.

С учетом этих фактов, были проанализированы возможности влияния стоматологического фенотипа при гиперплазии глоточной миндалины на показатель Rint у детей. Исследование проведено со-

61

вместно с ассистентом кафедры детской стоматологии и ортодонтии, врачом-стоматологом, канд. мед. наук О.А. Царьковой (заведующая кафедрой детской стоматологии и ортодонтии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера – д-р мед. наук, профессор М.А. Данилова).

У обследованных пациентов с гиперплазией глоточной миндалины II–III степени в 52,6% случаев были выявлены нарушенное носовое дыхание и изменения стоматологического фенотипа. При анализе фотографий лица пациентов в фас было отмечено нарушение его гармоничности в вертикальной плоскости. В 42,1% случаев отмечалось удлинение нижней трети лица (дети с аденоидами I–II степени), у 18,5% имело место удлинение и средней трети лица (дети с аденоидами III степени). У 30% обследованных был выявлен выпуклый профиль лица, у остальных детей он соответствовал норме. У 52,6% детей в возрасте 5 лет с аденоидами II–III степени обнаружено углубление свода неба в области первых и вторых молочных моляров. Кроме этого, при анализе стоматологического статуса в этой же группе наиболее часто встречались такие аномалии прикуса, как дистальная окклюзия – 28,9%; вертикальная дизокклюзия – 15,8%; глубокая окклюзия – 7,9%.

Результаты определения сопротивления дыхательных путей в группе пациентов с гиперплазией глоточной миндалины были следующими: средний показатель Rint составил 0,85±0,05 кПа/л/с, чтооказалось выше, чем в группе здоровых дошкольников (p=0,0071); средний относительный показатель Rint был 114,00±6,88% и превышал показатель в группе здоровых (p=0,025). У пациентов с аденоидами I степени среднее сопротивление дыхательных путей оказалось ниже и укладывалось впределы нормы: 0,73±0,10 кПа/л/с, или 97,33±7,41%.

Полученные данные выявили, что показатель сопротивления дыхательных путей, измеренный методом прерывания потока, у детей определяется, с одной стороны, состоянием трахеобронхиального дерева, с другой – зависит от степени разрастания аденоидных вегетаций и стоматологического фенотипа. При большей степени гиперплазии глоточной миндалины было более выражено и сопротивление дыхательных путей.

62

Клинический пример 2. Больной К., 4 г. Диагноз: бронхиальная астма, средней тяжести, неполная ремиссия, атопический дерма-

тит. Жалобы при осмотре на периодический малопродуктивный кашель. Из анамнеза: атопический дерматит с 1,5 мес., с 2 лет – БОС. Диагноз БА установлен в 3 г. Кожа сухая, расчесы, экскориации в локтевых сгибах, в области лучезапястных суставов и на правом бедре (площадь поражения кожи 12%). На момент осмотра: дыхание жесткое, хрипов нет. Общий IgE – 162 ME/мл, в мазках из носа – эозинофилы. Показатель Rint первично – 1,04 кПА/л/с (161% от нормы). Получал Беклометазон 200 мкг/сут. Показатель Rint повторно (через 4 недели) – 0,82 кПа/л/с (127% от нормы).

При АД у больных выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между Rint и площадью поражения кожных покровов

(r=0,3670, p=0,042).

63

Клинический пример 3. Больная Г., 2 г. 4 мес. Диагноз: атопи-

ческий дерматит, детская форма, период обострения, локализованный, с преобладанием пищевой сенсибилизации. Жалобы на зуд,

кожные высыпания. Из анамнеза: на первом году жизни пищевая аллергия. Диету соблюдают. Был эпизод свистящего дыхания. На момент осмотра: кожа сухая, расчесы, экскориации в локтевых сгибах, в области лучезапястных суставов и на правом бедре (площадь поражения кожи 12%). Со стороны органов дыхания без патологии. Общий IgE – 162 ME/мл. Показатель Rint – 1,45 кПа/л/с (188% от нормы).

СДП повышалось и при инфекционном воспалении респираторных путей (в группе III) и в динамике на фоне лечения оказалось ниже, чем при первичном обследовании (p<0,05). Rint при ОСЛТ (группа IV) повышался на вдохе и на выдохе (кПа/л/с), при этом на выдохе был выше, чем на вдохе (p=0,02). При повторном исследовании отмечалось снижение показателей Rint на выдохе (p<0,05) (см. табл. 3.4).

Мы сопоставили результаты собственных исследований с данными литературы. В работе S. McKenzie и соавт. [301] представлены результаты измерения показателя Rint у 236 здоровых детей в возрасте от 2 до 10 лет, трех этнических групп: афрокарибского региона, азиатского происхождения и белых британцев. Показано, что показатель Rint связан с возрастом и ростом. Однако не было обнаружено достоверных отличий показателей Rint по полу или по этнической характеристике.

При оценке СДП методом Rint необходимо выбирать фазу дыхательного цикла, наиболее полно отражающую состояние воздухоносных путей, и учитывать разницу между показателем на вдохе и выдохе. Так, в исследовании P.D. Bridge [170] показано, что показа-

тель Rintexp несколько выше (в среднем на 4%), чем Rintinsp у одних и тех же пациентов. В то же время подчеркивается, что с уменьшени-

ем возраста пациента уменьшается и разница между показателями, измеренными на вдохе и выдохе. Rintexp оказался более чувствительным к изменению интраторакальных воздухоносных путей по срав-

64

нению с Rintinsp [302]. По данным N. Beydon [158], показатели Rintinsp и Rintexp (0,78±0,21 против 0,78±0,20 кПа/л/с соответственно) досто-

верно не отличались. По нашим данным, повышенное сопротивление дыхательных путей чаще встречается при БА. Оценку сопротивления дыхательных путей можно проводить как в фазу обострения / приступном периоде, так и на стадии ремиссии бронхиальной астмы у детей. Особенностью показателей Rint при БА явилось максимальное их снижение после ингаляции бронхолитического препарата (–32,50±5,18%). По данным S. Phagoo и соавт., применение модификации метода с использованием пробы с бронхолитиками повышает специфичность и чувствительность теста для выявления детей с бронхообструктивным синдромом при БА.

При оценке изменения показателей Rint у здоровых обнаружено, что после ингаляции бронхолитика (Сальбутамола) Rintexp умень-

шался в среднем на 12% и Rintinsp снижался на 15%. Другое исследование показало, что у детей с эпизодами свистящих хрипов коэффи-

циент Rint до/после ингаляции с бронхолитиком было выше 1,22. Необходимо учитывать, что более чем в ⅓ случаев выявляется по-

вышенное СДП у больных АД, которое может сопровождаться и респираторными симптомами. Такие пациенты могут иметь риск трансформации аллергического заболевания кожи в респираторный аллергоз, что требует их дополнительного обследования и наблюдения.

Среди больных с респираторными инфекциями без БОС (острый бронхит и ОСЛТ) в ¼ случаев также отмечается увеличенное респираторное сопротивление, что может указывать на ГРДП, при которой больные нуждаются в динамическом наблюдении.

При повторном исследовании СДП у детей с БА через 1 месяц на фоне базисного противовоспалительного лечения средний абсолютный показатель Rint в группе составил 0,79±0,06 кПа/л/с, что оказалось ниже, чем при первичном обследовании (p=0,016).

На наш взгляд, этиопатогенетическая терапия может приводить к уменьшению воспалительных изменений слизистой оболочки дыхательных путей и снижению респираторного сопротивления, что можно рассматривать как один из критериев положительной терапевтической динамики.

65

Таким образом, исследование вентиляционной функции легких у детей дошкольного возраста осуществимо. Одним из методов, который можно использовать у детей раннего и дошкольного возраста, является определение сопротивления дыхательных путей методом прерывания воздушного потока Rint. Метод Rint позволяет выявлять повышенное сопротивление дыхательных путей и его лабильность и обратимость, что дополняет клиническую диагностику рецидивирующих бронхолегочных заболеваний, бронхиальной астмы и другой патологии у детей функциональными критериями.

Указывают на низкую диагностическую эффективность исследования легочных объемов и емкостей методом бодиплетизмографии и сопротивления дыхательных путей у взрослых больных бронхиальной астмой с начальными нарушениями вентиляционной функции при легком течении заболевания.

Исследованию динамики показателей ФВД с течением времени посвящено несколько работ. По результатам исследований The Melbourne Asthma Study [341], в котором дети с бронхиальной астмой наблюдались на протяжении 35 лет, выявилось отсутствие существенного снижения функции легких с течением времени после 7–10 лет, даже у испытуемых из группы «тяжелая астма», следовательно, либо такие дети уже рождаются со сниженной функцией легких, либо снижение происходит в первые 7 лет жизни. Схожие результаты были получены в другом исследовании возрастной динамики ФВД, проведенном в группе детей с астмой и свистящими хрипами (Tucson Children's Respiratory Study) [296]. Авторы подчеркивают, что снижение показателей ФВД у детей с астмой и свистящими хрипами происходит в возрастном интервале от 1 года до 6 лет. Кроме того, остается невыясненным вопрос о критическом времени снижения функции легких: вполне вероятно, что оно предшествует первым проявлениям астмы или развивается параллельно с ними [433].

Бронхиальная астма детского возраста часто приводит к нарушению функции внешнего дыхания у взрослых без диагноза БА. Так, по данным американских исследователей, при обследовании 84 взрослых в возрасте от 17 до 30 лет, у которых был диагноз БА в детстве, у 40% имелись нарушения ФВД [311].

66

Возникновение в легких бронхообструктивных изменений может сопровождаться изменчивыми звуками [24, 300, 25]. Со времен Лаэнека, предложившего использовать дыхательные шумы в диагностике заболеваний легких более полутора веков назад, основным инструментом для их оценки является стетоскоп (фонендоскоп).

Однако аускультация является, по сути, субъективной клинической оценкой с неизвестной вариабельностью, зависит от усилий пациента, а также от специализации и от подготовленности врача [201, 331, 25]. Растущий интерес к акустике дыхания доказывает появление статей на эту тему в пульмонологических и физиологических журналах.

Новые диагностические подходы к оценке функции внешенего дыхания реализуются в методах регистрации и анализа дыхательных шумов, таких как бронхофонография, туссография, Sound analysis [22, 25, 268, 330, 329, 332, 309, 233]. Детально изучается акустиче-

ская модель респираторного тракта [429, 329, 331, 332]. В исследованиях представлены особенности акустических феноменов в зависимости от возраста и от эффективности проводимого лечения [199, 269, 200, 231, 198, 300].

В литературе встречается описание различных методов исследования дыхательных шумов [46, 234, 331, 22]. Охарактеризованы такие методы, как пневмофонография – исследование дыхательных шумов с определением амплитуды и частоты спектра и параллельно – тяжести бронхолегочного процесса; туссография – метод, позволяющий на основе анализа звука кашлевого толчка оценивать изменение плотности легочной ткани для дифференциальной диагностики бронхолегочных заболеваний; трахеофонография [234, 367, 65, 95], при которой проводится анализ шума над трахеей, возникающего при выполнении пациентом маневра форсированного выдоха, методика

CORSA (Computerized Respiratory Sound Analysis) и возможность регистрации дыхательных шумов над областью наружного уха [348].

Для диагностики бронхолегочной патологии у детей используют запись дыхательных шумов с помощью экипированного в полость рта пациента акустического датчика [22]. Дыхательные шумы регистрируют при спокойном дыхании, обработка полученного сигнала

67

проводится на персональном компьютере и основана на математическом преобразовании Фурье [30, 25, 22, 23, 127].

Авторы [97] методом бронхофонографии оценивали состояния бронхолегочной системы у здоровых детей в возрасте 2–7 лет. По их данным, регистрация с помощью бронхофонографии высокоамплитудных акустических проявлений в диапазоне свыше 5 кГц может указывать на обструктивные нарушения бронхиальной проходимости. При использовании бронхофонографии этот же критерий применяли при диагностике обструктивного синдрома у детей первых месяцев жизни, в том числе у детей с БЛД.

Исследователи [97] использовали бронхофонографию для дифференциации патологии верхних и нижних дыхательных путей у детей дошкольного возраста.

Г.Н. Бондарь, В.И. Коренбаум изучали особенности проведения акустических звуков на грудную клетку у здоровых детей [46, 47]. Для этого они анализировали спектральную оценку проведенных на грудную клетку голосовых звуков у здоровых детей. На карту проекции легких через акустический датчик со стетоскопической насадкой по межреберьям записывались в виде цифровых файлов легочные звуки, применялся пакет программ SpectraLab (Sound Tech. Inc).

Сложность объективизации ЗСД связана с множеством факторов, влияющих на него, поэтому распознавание патологии невозможно без применения комплексного математического моделирования.

Нулевая

форманта

Частоты, в Гц

Рис. 3.14. Основные компоненты вейвлет-спектрограммы, спокойное дыхание

68