5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_у_детей_маркеры_воспаления

ет общую жизненную ёмкость легких, маскируя рестрикцию, а после бронхолитической пробы рестрикция становится отчетливее. В таких случаях лучше ориентироваться на динамику VC.

4. При хронических обструктивных заболеваниях легких адреномиметики могут ухудшить ФВД, тогда показаны пробы с М-холи- ноблокаторами.

Повторное выполнение форсированного выдоха дает возможность выявить бронхиальную обструкцию, возникшую в результате спирометрии, т.е. ухудшение показателей бронхиальной проходимости при выполнении повторных маневров форсированного выдоха. По данным О.Ф. Лукиной [57], наличие этого феномена служит противопоказанием для проведения бронхопровокационных тестов и тестов с физической нагрузкой.

Оригинальное исследование проведено датским ученым H. Bisgaard и соавт. [401], которые изучали взаимосвязь динамики увеличения проходимости верхних и нижних дыхательных путей. С этой целью у 221 ребенка 6 лет проанализировали с помощью риноманометрии динамику назальной проходимости после применения α-агонистов и пост-β2 ОФВ1 в сочетании с определением эозинофилии крови, назальной эозинофилии, общего IgE и FeNO. Установлена сильная прямая зависимость между динамикой увеличения проходимости верхних и нижних дыхательных путей, а также между динамикой назальной проходимости и эозинофилией крови и назального секрета.

Используются методы оценки бронхиальной гиперреактивности. Нормальные показатели ФВД в период ремиссии бронхиальной астмы не означают отсутствия БГР. Неполное восстановление бронхиальной проходимости в период ремиссии почти всегда сопровождается БГР. Эти данные подчеркивают важность функционального контроля за полнотой восстановления бронхиальной проходимости после приступа бронхиальной астмы.

Нефармакологические тесты обладают большей специфичностью, а фармакологические – большей чувствительностью. Степень

39

БГР коррелирует с тяжестью заболевания. Однако распространенность феномена БГР, как было показано выше, значительно больше, чем бронхиальной астмы.

Существует также проблема распространенности бронхоконстрикции, вызванной физической нагрузкой (БФН), которая, по литературным данным, встречается у больных астмой в 70–80% случаев. Проблема неправильной оценки БФН у детей связана с рядом объективных и субъективных причин: сокрытием симптомов (что особенно характерно для подростков), неадекватным описанием детьми своих симптомов и оценкой их тяжести. Использование визуальной аналоговой шкалы Ликерта после стандартной физической нагрузки на тредмиле позволяет повысить объективность обследования. О сложности диагностики можно судить по отсутствию совпадений между восприятием родителей и детей по шкалам восприятия, а также существенному расхождению между объективными симптомами у детей, показателями ФВД и оценкой родителей [289]. Следствием диагностических трудностей становится нерациональная терапия. Авторы [250] отмечают 2 варианта бронхоспазма, индуцированного физической нагрузкой у детей (при падении ОФВ1 более 15% от исходного показателя): первый классический БФН, который начинался немедленно после окончания физической нагрузки, и «прерванный» БФН, отмечаемый между 6-й и 10-й минутой нагрузки (в среднем 7,5 мин).

Ряд авторов подчеркивает, что степень гиперреактивности бронхов у детей с более тяжелым течением БА, например, персистирующей астмой, достоверно выше, чем в других группах пациентов [57, 58]. С целью диагностики БГР, а также для определения тяжести течения БА в педиатрии применяют пробы с гистамином [63], метахолином [10] и аденозин-5-монофосфатом [149].

По результатам исследований О.Ф. Лукиной [57], у детей с БА тяжелого течения медиана ПД20 (25-й и 75-й перцентили) составила 0,036 мг метахолина (0,015–0,064); при среднетяжелой астме – 0,040 мг (0,023–0,096); при легкой персистирующей астме – 0,088 мг

40

(0,033–0,220); при легкой интермиттирующей астме – 0,130 мг

(0,085–0,228); у детей с аллергическим ринитом– 0,151 мг (0,085–0,288);

при хроническом бронхите – 0,106 мг (0,058–0,228). Тест был отрицательным у 1,5% детей с клинически среднетяжелой астмой, у 9% больных с легкой персистирующей астмой, у 32% больных с легкой интермиттирующей астмой, у 46% детей с хроническим бронхитом и у 38% детей с аллергическим ринитом. Исследования с помощью логистического регрессионного анализа показали, что тяжелая астма в детстве является высоким фактором риска появления тяжелой астмы во взрослом возрасте (OR = 51,56, p < 0,001). При этом имеется тесная взаимосвязь между высокой БГР и тяжелой астмой как в детском (OR = 8,49, p = 0,006), такивовзрослом(OR = 9,77, p = 0,002) возрастах.

Результаты скринингового исследования ФВД у относительно здоровых школьников г. Перми подтвердили снижение показателей спирограммы ФЖЕЛ (от 47% у младших школьников до 70% в 8-х классах) и ОФВ1 (у 26% младших школьников и у 33% восьмиклассников) при отсутствии клинической симптоматики со стороны дыхательной системы и диагноза (табл. 3.1, рис. 3.1–3.3).

Таблица 3 . 1

Результаты скрининговых исследований функции внешнего дыхания у школьников методом компьютерной спирометрии

41

42

43

Показатели менее 80% от норматива

Нормальные

показатели

ФЖЕЛ

(%)

Рис. 3.3. Девиация показателей ФЖЕЛ и ОФВ1 у школьников в зависимости от возраста (Ш1 – младшие классы, Ш2 – 4–6-е классы,

Ш3 – восьмиклассники)

При анализе подгрупп со снижением ФЖЕЛ и ОФВ1 оказалось, что у этих детей в 53% случаев отмечалось нарушение осанки.

Девиация показателей ФЖЕЛ и ОФВ1 у школьников в зависимости от возраста представлена на рис. 3.3.

Сопоставление результатов исследования ФВД в группе 4–6-х классов с анализом анкетирования родителей показывает, что девиация основных показателей спирограммы (ФЖЕЛ, ОФВ1, ПСВ и индекса Тиффно) встречается в настоящее время достаточно часто у детей, не имеющих заболеваний по бронхолегочной системе – в виде снижения (в среднем на 13%) ФЖЕЛ у 75% обследованных и снижения в 50% ОФВ1, в то время как астмоподобные симптомы в этой группе отмечаются у 5,4% детей.

Безусловно, требуется более глубокое изучение причин снижения показателей ФЖЕЛ у школьников. Возможными объяснениями данного факта могут быть: влияние нарушенной осанки с деформацией позвоночного столба и грудной клетки, гиподинамия и гипокинезия современного школьника, а также слабость дыхательной мус-

44

кулатуры (диафрагмы и дыхательных мышц), не позволяющих в полной мере завершить выдох, т.е. «выдавить» из грудной клетки воздух. У детей со снижением основных показателей спирограммы при скрининговых исследованиях требуется дополнительное обследование, включающее проведение развернутой спирограммы, с использованием проб с бронхолитиками, бронхопровокационных тестов, исследования с физической нагрузкой и проведение тестов на силу дыхательной мускулатуры. Кроме того, необходима разработка современных региональных нормативов спирографических показателей для детей и подростков.

Была изучена сила респираторной мускулатуры у здоровых детей и при бронхиальной астме.

Известно, что респираторные мышцы страдают у взрослых пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Может ли бронхиальная астма у детей в возрасте 11–14 лет влиять на силу респираторной мускулатуры? Одним из побочных эффектов применения ингаляционных и системных кортикостероидов у детей с БА может быть воздействие на состояние мускулатуры, в том числе и дыхательной. У детей с БА, получающих ИГКС, показатели силы респираторной мускулатуры MIP и MEP оказались выше, чем в группе без ИГКС [205].

Силу респираторной мускулатуры оценивали на приборе

MicroRPM (Respiratory Pressure Meter) «Micro Medical Ltd.» (UK)

путем определения максимального инспираторного давления, максимального экспираторного давления и нозального инспираторного давления. При оценке силы респираторной мускулатуры обследованы 50 здоровых детей от 11 до 14 лет. Статистический анализ проведен с помощью программы Statistica 6.0.

Впервые определены показатели силы респираторной мускулатуры (СРМ) у здоровых детей в возрасте от 11 до 14 лет. В возрасте 11–12 лет (11,5±0,1) (n=32) показатели СРМ составили: MIP=67,7±3,8 см вод. ст., MЕP=80,7±4,2 см вод. ст. и SNIP=62,7±4,5 см вод. ст. В группе здоровых школьников показатель MEP оказался достоверно выше значений MIP и SNIP (соответственно p=0,026 и p=0,004). Установлены корреляции между MIP – MEP (r=0,49,

45

p<0,05) и MIP – ФЖЕЛ (r=0,40, p<0,05). Достоверных отличий показателей (MEP, MIP и SNIP) у мальчиков и девочек в возрасте 11–12 лет обнаружено не было, что можно объяснить особенностью физического развития и полового созревания в этом периоде.

В возрасте 13–14 лет (13,9±0,1) (n=18) показатели СРМ состави-

ли: MIP=83,2±6,7 см вод. ст., MЕP=90,2±7,0 см вод. ст. и SNIP=60,0±6,7 см вод. ст.

У детей с БА в возрасте от 11 до 14 лет (n=22) средние показатели СРМ оказались: MIP=87,0±6,2; MEP=95,8±8,1 и SNIP=43,0±3,9 см вод.

ст. Установлены следующие взаимоотношения: возраст – PEF (r=0,836346; p<0,05); возраст – MIP (r=0,557942; p<0,05); PEF – MIP (r=0,701; p<0,05); SNIP – эозинофилия индуцированной мокроты

(r=–0,588; p<0,05).

Таблица 3 . 2

Показатели СРМ у здоровых детей и у пациентов с БА

Примечание: Mean±SEM;

*– сравнение относительно здоровых детей 13–14 лет (p<0,05);

**– относительно детей с БА 13–14 лет (p<0,02);

***– относительно здоровых детей 11–12 лет (p<0,05)

Таким образом, показатели силы дыхательной мускулатуры у детей с бронхиальной астмой и у здоровых увеличиваются с возрастом и связаны с состоянием функции внешнего дыхания в целом. Сила дыхательной мускулатуры увеличивается с возрастом, особенно PImax. В данном пилотном исследовании не установлены достоверные различия в силе дыхательной мускулатуры при бронхиальной астме и у здоровых пациентов в соответствующих возрастах. Однако оценка силы дыхательных мышц у детей с тяжелой астмой и в старшем возрасте требует дальнейшего изучения.

46

Состояние ФВД, их взаимосвязь с маркерами

аллергического воспаления у школьников

с бронхиальной астмой

Результаты анализа стандартных показателей спирограммы показали, что имеются их различия в зависимости от фазы болезни (обострения или ремиссия). Результаты спирометрии представлены в табл. 3.3.

Таблица 3 . 3

Результаты исследований функции внешнего дыхания у школьников с БА в зависимости от фазы болезни

Примечание: * – p < 0,02 (в сравнении с фазой ремиссии); ** – p < 0,05 (по сравнению со здоровыми)

Вне обострения у пациентов отмечалось снижение ФЖЕЛ в 27% случаев, ОФВ1 – в 17% (p<0,05 по сравнению с фазой обострения), индекс Тиффно был снижен у 41%, ПСВ был ниже норматива у 7% и у 25% отмечалось снижение МОС25. Вне обострения БА у 42% детей сохранялись признаки нарушения бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхов в виде снижения МОС50. Средний показа-

47

Рис. 3.4. Значение показателя ОФВ1 в группе детей вне обострения БА

ив фазу обострения

Вфазу обострения более чем у половины детей были признаки обструктивных нарушений и у 33% – смешанные изменения. При острой БА снижение ФЖЕЛ отмечалось в 33% случаев, ОФВ1 – в

55% (p<0,05).

В фазу обострения бронхиальной астмы по сравнению с фазой ремиссии отмечалось снижение следующих средних показателей:

ФЖЕЛ – 83,00±2,86%; ОФВ1 – 78,44±4,90%, ПСВ – 80,88±6,08%, МОС25 – 71,5±8,04%, МОС50 – 66,75±8,76%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 86,88±4,46,

общее время форсированного выдоха было практически одинаковым с тенденцией к небольшому увеличению в группе детей с обостре-

48