5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_у_детей_маркеры_воспаления

Контроль БА

Текущий Будущий клинический риск

контроль

Рис. 5.5. Взаимосвязь между фенотипами БА, тяжестью заболевания и степенью контроля [398]

Мониторирование симптомов БА у детей

Попытки разработать совокупное определение контроля БА привели к появлению нескольких инструментов его оценки. Среди них клинические – цели лечения GINA и полный контроль GOAL [154], а также вопросники – ACQ (Asthma Control Questionnaire), RCP (Royal College of Physicians), Rules of Two и др. [14, 84].

Для достижения хорошего контроля над БА необходимы: регулярная оценка состояния пациента, учет возраста пациента, использование дневников и опросников, простых для понимания и запоминания, а также адекватное лечение.

Для оценки симптомов используются стандартные, точно сформулированные, хорошо оформленные вопросы.

109

Ежедневно симптомы должны оцениваться (с помощью дневников самонаблюдения и/или электронных дневников) с целью создания мотиваций к последовательному, длительному лечению и наблюдению.

Одним из методов, предложенных для клинической практики,

является вопросник «АСТ» (Asthma Control Test. Quality Metric Incorporated) – тест по контролю БА (www.astmatest.ru). Концептуаль-

но вопросник соответствует совокупности целей лечения GOAL, так как ориентирован на достижение полного контроля над заболеванием, но при этом является простым и удобным для врача и пациента и достаточно чувствительным к изменению состояния больного. Тест состоит из 5 вопросов, ответы на которые представлены в виде пятибалльной оценочной шкалы. Результатом теста является сумма ответов в баллах, она же используется для формулировки рекомендаций. Так, оценка 25 баллов соответствует полному контролю, оценка в интервале 20–24 балла соответствует хорошему контролю, и пациенту рекомендуется обратиться за консультацией к врачу, если он имеет желание достичь полного контроля, сумма менее 20 баллов свидетельствует о неконтролируемом течении заболевания и требует вмешательства врача для пересмотра плана лечения.

Для детей с 4-летнего возраста до 11 лет, страдающих БА, был специально разработан вопросник «АСТ для детей с 4 лет», состоящий из 2 блоков вопросов: первый – для ребенка, второй – для родителей, он сопровожден рисунками, характеризующими степень успешности контроля БА, и инструкцией по проведению теста. На первые четыре вопроса ответы дает ребенок, родители могут помогать ребенку, однако окончательный выбор ответа остается за ребенком. На оставшиеся 3 вопроса отвечают родители. Максимальная оценка ответов при полном контроле заболевания с 1-го по 4-й вопрос составляет 3 балла, с 5-го по 7-й вопрос – 5 баллов. По данным авторов теста, сумма менее 19 баллов указывает на неконтролируемое течение заболевания в этом возрасте.

110

Нами обследованы 52 ребенка с БА в возрасте от 4 до 7 лет, средний возраст 5,14±0,24 г. Применяли анкетирование родителей, анализ карты ДДУ, педиатрический осмотр и вопросник «АСТ» для детей с 4-летнего возраста до 11 лет.

Среди обследованных пациентов 60% были с легким течением БА, 30% – со среднетяжелым, 10% – с тяжелым. Преобладали дети вне обострения заболевания – 91%, причем у 83% отмечалась субремиссия, у 8% – ремиссия. К группе пациентов с субремиссией были отнесены дети с неполным контролем над клиническими проявлениями – наличием покашливания, при минимальных изменениях на спирограмме и с большим колебанием показателей пиковой скорости выдоха (в том числе в зеленой зоне). Ремиссия характеризовалась отсутствием клиники, отсутствием изменений на спирограмме, нормальными показателями ПСВ без больших колебаний.

Результаты исследования показали, что вопросник «АСТ» для детей с 4-летнего возраста оказался в целом понятным родителям и детям, удобным для использования в амбулаторной практике. При проведении этого тестирования возникли небольшие трудности: не все родители говорят детям об их астме, в связи с этим у ребенка возникают проблемы при ответе на вопросы, где есть слово «астма». В целом по группе средняя сумма баллов при использовании вопросника «АСТ» для детей с 4-летнего возраста составила 22,8±0,4, при БА легкого течения – 22,6±0,6, среднетяжелой – 23,2±0,5 и тяжелой БА – 23,5±0,5. Развернутые результаты использования АСТтеста представлены в табл. 5.1.

23% обследованных не получали базовую противовоспалительную терапию, 23% принимали кромоны, 46% – ИГКС и 8% – ингаляционные комбинированные препараты (ИГКС в сочетании с пролонгированными β2-агонистами) (рис. 5.6).

111

Т а б л и ц а 5 . 1

Результаты АСТ-теста у дошкольников в зависимости от степени тяжести БА

П р и м е ч а н и е : * – в скобках указана максимальная оценка ответа при полном контроле

Результаты исследования показали, что в целом по группе (рис. 5.7) полный контроль (26–27 баллов) был у 7,6% дошкольников с БА, хороший контроль (22–25 баллов) – у 77%, недостаточный контроль (19–21 балл) – у 12,4%, неконтролируемое течение БА (менее 19 баллов) – у 3%. Среди детей с легким течением БА полный контроль (26–27 баллов) был у 5,5%, хороший контроль (22–25 баллов) – у 78%, недостаточный контроль (19–21 балл) – у 11% и неконтролируемое течение БА (менее 19 баллов) – у 5,5%. У пациентов со среднетяжелым течением БА полный контроль (26–27 баллов) был у 12,5%, хороший контроль (22–25 баллов) – у 75%, недостаточный контроль (19–21 балл) – у 12,5%, больных с неконтролируемым течением зарегистрировано не было (см. рис. 5.6).

112

Безбазовой противовоспалительнойтерапии

Кромоны

ИГКС

23

Рис. 5.6. Характеристика базового лечения (%)

(в течение 4 недель) больных БА до проведения анкетирования по вопроснику «АСТ для детей с 4-летнего возраста»

12,4

3

7,6 Недостаточный контроль

Неконтролируемое течение

Полныйконтроль Хороший контроль

77

Рис. 5.7. Уровень контроля (%) над бронхиальной астмой в общей группе по результатам использования опросника «АСТ для детей с 4-летнего возраста»

В целом по группе обследованных при более детальной оценке ответов детей на первые четыре вопроса меньшую оценку пациенты давали своему общему самочувствию (вопрос 1) – 2,0±0,1 балла (р=0,0081) и наличию такого симптома, как кашель (вопрос 3) – 2,0±0,1 (р=0,0013), по сравнению с проявлениями заболевания при физической нагрузке – 2,5±0,1 (рис. 5.8).

113

7

(В 5 - В 6); p= 0,028

6

5

4

3

(В 5 - В 7 ); p= 0,0029

2

Рис. 5.9. Результаты ответов родителей на вопросы 5–7

114

Лучше удавалось также контролировать ночные симптомы БА (2,4±0,1) по сравнению с кашлем (р=0,015).

Анализ ответов родителей указывал на то, что в меньшей степени были под контролем легкие симптомы астмы в дневной период (вопрос 5) – 4,2±0,2 балла по сравнению с приступами астмы в дневное время (вопрос 6) – 4,8±0,1 (р=0,028) и с ночными симптомами астмы – 4,9±0,1 балла (р=0,0029) (рис. 5.9). Таким образом, мы видим согласованные ответы детей и родителей на ряд вопросов. Выявлены прямые взаимосвязи результатов ответов ребенка на вопрос 3 с ответами родителей на 5-й (r=0,84; р<0,05) и 6-й вопросы (r=0,64; р<0,05). Итоговый результат (сумма баллов) АСТ для детей с 4-лет- него возраста коррелировал с ответами на вопрос 1 (r=0,64; р<0,05),

вопрос 3 (r=0,76; р<0,05), вопрос 5 (r=0,79; р<0,05) и вопрос 6 (r=0,79; р<0,05).

Тестирование является чувствительным, достоверным и интегративным способом оценки контроля БА, отражающим мнение детей и родителей. Данное тестирование может проводиться врачамипедиатрами, детскими аллергологами и пульмонологами, оно позволит врачу быстро предварительно оценить степень контроля БА у дошкольников. В среднем по наблюдаемой группе детей с БА отмечался хороший контроль заболевания. В то же время полный контроль удалось достичь лишь у 7,6% дошкольников с БА, а неконтролируемое течение БА было у 3%. Эти данные подтверждают необходимость расширения целей терапии заболевания вплоть до полного контроля.

Результаты тестирования показали, что степень контроля БА больше зависит от адекватности лечения (в том числе базисного противовоспалительного), чем от текущей степени тяжести заболевания. Лучше удавалось контролировать ночные симптомы БА и проявления заболевания при физической нагрузке. Выявлены прямые взаимосвязи между результатами ответов ребенка и родителей.

Таким образом, вопросник «АСТ» для детей с 4-летнего возраста может применяться как врачами, так и пациентами и их родите-

115

лями для быстрой предварительной оценки контроля БА и для решения вопроса о необходимости обращения к врачу-специалисту.

Тест по контролю над астмой ACT, включая и его детский вариант, доступен на сайте www.astmatest.ru.

Существуют другие опросники и системы оценки симптомов ас-

тмы у детей: ACQ (Asthma Control Questionnaire), система ACSS с

оценкой эозинофилии индуцированной мокроты и др.

У взрослых пациентов с БА показана взаимосвязь между ре-

зультатами Rhinasthma questionnaire и АСТ-теста [395].

Мониторинг ФВД при БА

Одной из задач функционального исследования является оценка эффективности проводимого лечения и обоснование патогенетической терапии [57, 74].

Задачи функционального исследования решаются с помощью таких распространенных методов обследования вентиляции легких, как спирография и пневмотахометрия, а также ряда более сложных методов.

Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) является простым и достоверным методом оценки и мониторинга ФВД, в частности при БА. Данные мониторирования ПСВ – один из основных показателей при составлении плана действий и корректировке терапии у пациентов с бронхиальной астмой. Большинство детей уже с 4–5 лет способны работать с пикфлоуметром и после обучения проводить измерение ПСВ. Однако неспособность ребенка производить форсированные маневры при измерении ПСВ лишает врача данного инструментария для оценки контроля БА.

Д.С. Коростовцев [48] обращает внимание на то, что до сих пор в России в качестве нормативов ПСВ у детей используют данные, сформированные зарубежными исследователями в 70–80-х годах прошлого века на небольших выборках. Авторами методом пикфлоуметрии обследованы 3000 практически здоровых детей в возрасте от 5 до 17 лет, из них 48% мальчиков и 52% девочек, проживающих

116

в г. Санкт-Петербурге. В обследование не включались дети, перенесшие острые респираторные заболевания в течение последних 3 недель перед обследованием. На основании полученных данных были сформированы нормативы ПСВ в зависимости от роста и пола детей в виде центильных таблиц и графиков. Полученные показатели нормальных величин ПСВ оказались выше используемых в России в среднем на 5–7%, в некоторых случаях на 10%, что, по данным исследователей, согласуется с отмеченной практикующими врачами тенденцией превышения детьми используемых в практике нормативов ПСВ.

Наиболее информативно измерение утренних и вечерних показателей ПСВ, а в случаях приема бронходилатирующих препаратов – утром до и вечером после их применения (через 20–30 минут). Вариабельность ПСВ – важный критерий тяжести и стабильности состояния, так как она коррелирует с гиперреактивностью дыхательных путей. Вариабельность ПСВ рассчитывают по суточным и недельным разбросам утренних и вечерних показателей.

Суточная вариабельность:

ПСВ = (ПСВу – ПСВв) 100% / 1/2 (ПСВу + ПСВв).

Недельная вариабельность:

ПСВ = (ПСВу мах – ПСВв min) 100% / 1/2 (ПСВу max + ПСВв min).

Если пациент использует бронходилатирующее средство, то учитывается разница между утренним значением до приема препарата и вечерним измерением ПСВ после приема лекарства. Эффективность мониторирования ПСВ в домашних условиях зависит от нескольких факторов. Важно соблюдать часы утреннего и вечернего выполнения теста. Полученные результаты обязательно должны регистрироваться. Обычно к пикфлоуметрам прилагаются схемы или дневники регистрации полученных данных.

Для того чтобы помочь пациенту сориентироваться в оценке течения бронхиальной астмы, была разработана методика с использо-

117

ванием принципа «светофора». В соответствии с ней врач на графике пациента обозначает зеленым цветом границы нормальных значений (более 80% от должного), желтым цветом – ПСВ в пределах 60–80% от должных значений и красным цветом – менее 60%. Переход в «желтую зону» указывает на начинающееся обострение и необходимость приема препаратов в соответствии с индивидуальным планом. «Красная зона» – сигнал тревоги, являющийся показанием к приему препаратов для экстренной помощи и незамедлительному обращению к врачу.

Постоянный контроль за функцией легких в домашних условиях позволяет следить за течением бронхиальной астмы и своевременно проводить коррекцию терапии. Измерение ПСВ с помощью пикфлоуметра у детей школьного возраста в поликлинике, при оказании помощи выездной бригадой скорой медицинской помощи, в стационарах, в домашних условиях помогает объективно оценить степень бронхиальной обструкции и составить лечебные рекомендации. Техника пикфлоуметрии, правильность интерпретации полученных данных и адекватность реагирования на изменение показателей должны контролироваться врачом и родителями. Результаты пикфлоуметрии заносят в дневник пациента.

Признаком наличия БГР является снижение утреннего значения ПСВ по сравнению с вечерним более чем на 20%, что обозначается как «утренний провал».

Оценивалась воспроизводимость домашней спирометрии / пикфлоуметрии у детей с недавно диагностированной астмой. Авторы пришли к выводам, что большинство детей от 5 до 10 лет способны выполнять спирометрические тесты во время домашнего мониторинга, однако имеется разброс в индивидуальной воспроизводимости исследования. Средний процент воспроизводимости спирометрических измерений составил: в5–6 лет – 72%; в7–8 лет – 77% и в9–10 лет – 85%.

Вто же время отдельные исследователи отмечают следующее:

внастоящее время нет доказательств, что домашнее мониторирование ФВД с помощью пикфлоуметра или спирометра улучшает качество ведения астмы [381], выявляется низкая выполняемость пикфлуометрии.

118