5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_у_детей_маркеры_воспаления

Таким образом, у детей с недостаточным контролем астмы отмечаются признаки активности воспаления дыхательных путей (увеличение эозинофилии и ECP-индуцированной мокроты, назальной эозинофилии). Эозинофилия назального секрета достоверно отражала уровень эозинофилии мокроты.

Мониторирование NO в выдыхаемом воздухе

Мониторирование оксида азота в выдыхаемом воздухе является неинвазивным методом исследованя. Доказано, что этот показатель увеличивается при эозинофильном воспалении и атопической БА. Выделение оксида азота уменьшается при лечении ИГКС, при этом отмечается дозозависимый эффект. Разработаны нормативы для детей и взрослых. Уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе можно отнести к предиктивным показателям, указывающим на ухудшение бронхиальной астмы и эффект от ИГКС [122].

Исследование CHARISM [262] показало, что уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе определяет эффективность лечения астмы у детей. Ежедневный мониторинг уровня NO в этом исследовании показал, что отмечается повышенное содержание FeNO за несколько дней до обострения.

Ю.Л. Мизерницким и С.Э. Цыпленковой [121] определена возможность мониторинга уровня оксида азота (NO) для оценки степени тяжести и эффективности терапии БА у детей.

Обследованы 310 пациентов в возрасте от 6 до 17 лет с БА различной степени тяжести в период обострения и ремиссии заболевания. В комплекс обследования, помимо сбора анамнеза, физикального осмотра, определения уровней эозинофилов периферической крови, общего и специфических IgE, ИЛ-4, ТНФ-альфа, ЦИК, проведения спирометрии и бодиплетизмографии, было включено измерение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе в режиме on-line с помощью хемилюминесцентного газоанализатора 280i (Sievers, США) согласно требованиям, предъявляемым АТS. В качестве группы сравнения обследованы 30 здоровых пациентов такого же возраста. Определено, что у здоровых лиц в возрасте от 6 до 17 лет средний уровень

139

выдыхаемого оксида азота составляет 16,6±2,8 ррb (9,8–22,5 ррb) (при скорости потока 50 мл/с). Остальные изучаемые параметры в группе сравнения были в пределах нормальных значений. У детей с БА содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе в среднем увеличено до 55,9±2,8 ррb (5–270 ррb) и напрямую зависит от периода заболевания, тяжести его течения и объема получаемой терапии: при тяжелой БА в периоде обострения уровень NO составил 94,1±6,6 ррb (9–270 ррb; n=73), в фазе ремиссии – 38,1±1,9 ррb (7,4–94,6 ррb; n=82); при сред-

нетяжелой БА в периоде обострения – 83,1±6,4 ррb (10,2–262 ррb; n=65), ремиссии – 36,6±3,8 ррb (5–207 ррb; n=64); при легкой бронхи-

альной астме – 20,2±1,7 ррb (6,5–36,7 ррb; n=26). В группах больных со среднетяжелой и тяжелой БА установлена прямая корреляция между содержанием оксида азота в выдыхаемом воздухе и уровнем ИЛ- 4, общего IgE, остаточным объемом легких. Существует слабая корреляция между содержанием выдыхаемого оксида азота и уровнем эозинофилов в периферической крови, ТНФ-альфа, бронхиальным сопротивлением и показателями ФВД. В ряде случаев у пациентов с БА повышение уровня оксида азота опережает клинико-функцио- нальные изменения, что позволяет отнести этот показатель к более ранним и чувствительным маркерам активности аллергического воспаления дыхательных путей и может служить основанием для пересмотра тактики лечения этих больных. При назначении противовоспалительной терапии ингаляционными и/или системными глюкокортикостероидами отмечается быстрый дозозависимый регресс уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе вплоть до нормальных значений (параллельно со стабилизацией состояния пациента). Включение в терапию пролонгированных бета-агонистов в меньшей степени влияет на снижение уровня выдыхаемого оксида азота, чем увеличение дозы ИКС (р<0,05). Использование в качестве противовоспалительной терапии нестероидных противовоспалительных средств (задитен, кромоны) достоверно не влияет на содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе. На фоне коррекции базисной терапии БА под контролем уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе удается добиться стабилизации состояния в более короткие сроки, чем при использовании стандартных схем лечения.

140

При катамнестическом наблюдении пациенты, у которых на фоне лечения уровень выдыхаемого оксида азота близок к нормальному, достигают лучшего контроля над БА в виде урежения приступов удушья (в среднем в 8 раз), в том числе ночных (в 6 раз), более легкого течения приступов, уменьшения в 9,5 раз потребности в дополнительных ингаляциях бета-адреномиметиков, улучшения переносимости физических и психоэмоциональных нагрузок.

Таким образом, мониторинг уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе в комплексе обследования детей с БА позволяет косвенно судить об активности аллергического процесса в легких и оказывает существенную помощь в оценке эффективности базисной терапии. Метод высокочувствителен и информативен, что делает его весьма перспективным для широкого использования в практической пульмонологии детского возраста.

Отмечена достоверно высокая степень корреляции между содержанием Эоз БАЛЖ и NOexh, содержанием Эоз БАЛЖ и в индуцированной мокроте. Низкая корреляция отмечена между эозинофилами мокроты и биоптатов [283].

При мониторировании воспаления воздухоносных путей при БА у детей следует оценивать уровень эозинофилии и ECP в индуцированной мокроте и уровень NO в выдыхаемом воздухе.

Перспективным направлением мониторирования воспалительной реакции является оценка конденсата выдыхаемого воздуха [244].

Проведенный анализ показывает, что в ходе мониторирования БА результаты оценки разными методами могут расходиться, что может быть связано с различными иммунологическими, патофизиологическими и генетическими особенностями и проявляется разными временными интервалами, необходимыми для нормализации симптомов (рис. 5.14).

Обобщая рассмотренные данные, хотелось бы подчеркнуть хронический характер воспаления и длительность бронхиальной гипереактивности при бронхиальной астме у детей. Именно эти факты определяют необходимость длительного (месяцы и годы) мониторирования данного заболевания в детском возрасте. Постоянный мониторинг степени контроля бронхиальной астмы является важнейшим компонентом, позволяющим пациенту достигнуть цели лечения астмы.

141

Результат мониторирования контроля над БА – это комплексный показатель, включающий оценку симптомов, эффективность лечения, состояния ФВД и выраженность воспаления воздухоносных путей.

При выборе инструментов мониторинга необходимо учитывать возраст ребенка, тяжесть и фазу заболевания, наличие сопутствующих заболеваний и эффективность проводимого лечения.

Мониторирование может начинаться со скрининговых тестов: опросников АСТ, ACQ, ACSS, пикфлуометрии, с применением в дальнейшем углубленного мониторирования: развернутой спирографии, иммуноаллергологического исследования, изучения NO в выдыхаемом воздухе, исследования выдыхаемого конденсата, проб на бронхиальную гиперреактивность и анализа звукового сигнала дыхания.

Современные исследования указывают на необходимость развития в педиатрии неинвазивных методов мониторирования, таких как исследования NO в выдыхаемом воздухе, изучение выдыхаемого конденсата и анализ звукового сигнала дыхания.

К перспективным организационным мероприятиям, касающимся БА у детей, относится использование в целях мониторирования современных Интернет-технологий и мобильной связи третьего и четвертого поколений.

142

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Аллергические болезни: диагностика и лечение: пер с англ. / под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. – 768 с.

2.Анаев Э.Х. Эозинофилы и их морфологические и функциональные свойства при лечении бронхиальной астмы // Пульмо-

нология. – 1996. – №3. – С. 54–57

3.Анохин М.И. Спирография у детей. – М.: Медицина, 2003. – 120 с.

4.Антонова Е.А., Желнина Л.А., Ладинская Л.М. Импульсная осциллометрия – новый метод функциональной диагностики бронхиальной астмы у детей младшего возраста // Пульмоноло-

гия. – 2003. – № 6. – С. 42–45

5.Антонова Е.Л., Желенина Л.Л., Лидийская Л.М. Оценка бронхообструктивных нарушений методом импульсной осциллометрии у детей младшего возраста, больных бронхиальной аст-

мой // Аллергология. – 2003. – №3. – С. 24–28

6.Балаболкин И. И. Современные проблемы детской аллерголо-

гии // Педиатрия. – 1997. – №2. – С. 5–8.

7.Балаболкин И.И. Дермореспираторный синдром у детей // Дет-

ский доктор. – 2000. – № 3. – С. 24–26.

8.Балаболкин И.И., Корюкина И.П., Ксензова Л.Д. Поллинозы у детей. – М.: Медицинская книга, 2004. – 160 с.

9.Балаболкин И.И., Рылеева И.В., Юхтина Н.В. Неинвазивные методы аллергенспецифической иммунотерапии детей с аллергическими заболеваниями: клинико-иммунологическая эффективность и безопасность применения // Russian Journal of Immunology. – 2004. – Vol. 9, suppl. 1. – 101 р.

10.Баранов А.А. Клинические рекомендации по педиатрии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 272 с.

143

11.Биличенко Т.Н. Аллергический ринит как фактор риска бронхиальных симптомов у детей и подростков // Пульмонология: сб. тез. 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания (29 ноября – 2 декабря). – М., 2005. – С. 36.

12.Богорад А.Е. Роль генетических факторов в развитии бронхиальной астмы у детей // Пульмонология. – 2002. – № 1. – С. 47.

13.Брезгина С.В. Бронхообструктивные заболевания у детей в условиях хронической техногенной нагрузки: дис. … д-ра мед. наук. – Екатеринбург, 2000. – 320 с.

14.Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика: науч.-практ. программа. – М., 2008. – 46 с.

15.Бюллетень служба охраны здоровья матери и ребенка Мин-

здрава РФ. – М., 1996, 1997, 1999, 2000.

16.Вагина Н.В. Клинико-иммунологическая характеристика влияния спелеоклиматотерапии на течение бронхиальной астмы у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Пермь, 1998. – 31 с.

17.Вагина Н.В., Корюкина И.П., Файнбург Г.З. Сильвинитовая спелеоклиматотерапия в реабилитации детей с бронхиальной астмой // Российский педиатрический журнал. – 1999. – № 4. –

С. 29–31.

18.Верихова Л.А. Спелеотерапия в России. – Пермь, 2000. – 240 с.

19.Верихова Л.А., Жадова Т.А. Спелеотерапия в условиях Березниковской спелеолечебницы. – Пермь, 1997. – С. 25.

20.Вознесенский Н.А. Выдыхаемый оксид азота – биомаркер бронхиальной астмы: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2000. – 26 с.

21.Геппе Н.А., Карпушкина А.В., Снегоцкая М.Н., Васудеван А.К. Антигистаминные препараты в комплексной терапии бронхиальной астмы и аллергического ринита у детей // Российский педиатрический журнал. – 1999. – № 5.

22.Геппе Н.А., Малышев В.С., Лисицын М.С., Селиверстова Н.А., Поденова Т.А. Бронхофонография в комплексной диагностике бронхиальной астмы у детей // Пульмонология. – 2002. – Т. 12,

№ 5. – С. 33–39.

144

23.Гольденберг Л.М. Цифровая обработка сигналов: справочник. – М.: Радио и связь, 1985. – 312 с.

24.Гриппи М.А. Патофизиология легких. – СПб.: Изд-во Бином; Невский диалект. – 2000. – 344 с.

25.Гусейнов А.А., Айсанов З.Р., Чучалин А.Г. Акустический анализ дыхательных звуков: состояние вопроса // Пульмоноло-

гия. – 2005. – № 6. – С. 105–112.

26.Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. – М., 1998. – 252 с.

27.Гущин И.С. Антигистаминные препараты. – М.: Алмаз-Пресс, 2000. – 55 c.

28.Гущина Я.С., Журавлева Н.В. Динамика содержания сывороточного IgE и NO в конденсате выдыхаемой влаги у детей с атопической бронхиальной астмой в результате применения

вакцины «Пневмо 23» // Russian Journal of Immunology. – 2004. – Vol. 9, suppl. 1. – 108 c.

29.Доказательная медицина: ежегодный международный справочник. Ч. 3: Бронхиальная астма у детей. – М., 2003. – С. 1003–1028.

30.Дремин И.М., Иванов О.В., Нечитайло В.А. Вейвлеты и их использование // Успехи физических наук. – 2001. – Т. 171, № 5. –

С. 465–501.

31.Дрожжев М.Е., Лев Н.С., Костюченко М.В. Современные показатели распространенности бронхиальной астмы среди детей //

Пульмонология. – 2002. – №1. – С. 42–46.

32.Дундас И., Мак-Кензи Ш. Оценка функции легких у детей дошкольного возраста // Пульмонология. – 2003. – №3. – С. 109–114.

33.Евдокимова Т.А., Огородова Л.М. Влияние хронической описторхозной инвазии на клиническое течение и иммунный ответ при атопической бронхиальной астме у детей // Педиатрия. – 2005. – №.6.

34.Зайцева О.В. Антигистаминные препараты в практике педиат-

ра. – М., 2006. – 45 с.

35.Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром у детей. Вопросы патогенеза, диагностики, лечения: пособие для врачей. – М., 2005. – 55 c.

145

36.Зарецкая Ю.М. Иммунология и иммуногенетика человека. – М.:

Триада-фарм, 2002. – 136 с.

37.Зенкина Л.В., Смирнова С.В., Козлов В.А., Филонова Н.Н., Кадричева С.Г. Особенности цитокинопродукции при астме // Russian Journal of Immunology. – 2004. – Vol. 9, suppl. 1. – 118 c.

38.Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А., Муратова Н.Г., Смирнов А.В. Влияние магнитоинфракрасной лазерной терапии на клинико-функцио- нальные показатели и состояние иммунитета у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы // Педиатрия. – 2005. – № 6.

39.Каган Ю.М., Мизерницкий Ю.Л., Хавкин А.И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при бронхиальной астме у детей // Пульмонология: сб. тез. 15-й Национального конгресса по болезням органов дыхания (29 ноября – 2 декабря). – М., 2005. –

С. 293.

40.Каган Ю.М., Мизерницкий Ю.Л., Хавкин А.И. Влияние гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на течение бронхиальной астмы у детей // Аллергология. – 2006. – № 1.

41. Каплин В.Н. Методические аспекты изучения фагоцитоза // I съезд иммунологов России: тез. докл. – Новосибирск, 1992. –

С. 200–201.

42.Карпушкина А.В., Геппе Н.А., Кондюрина Е.Г., Коростовцев Д.С., Малахов А.Б., Мокина Н.А., Ревякина В.А., Чепурная М.М., Яровая Е.Б. Многоцентровое открытое рандомизированное клиникоэкономическое исследование различных режимов фармакотерапии при лечении среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы у детей // Аллергология. – 2004. – № 3. – С. 3–11.

43.Кирдей Е.Г., Кирдей Л.Е., Скворцова Р.Г., Шинкарева В.М. Особенности иммунного статуса и иммунокоррекции у детей, больных бронхиальной астмой // Астма. – 2003. – Т. 4, № 1. –

С. 19–25.

44.Княжевская Н.П. Тяжелая бронхиальная астма // Consilium medicum. – 2002. –Т. 4, № 4. – С. 189–194.

45.Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н., Филатова Т.А., Гавалов С.М. Возрастные аспекты эпидемиологии бронхиальной астмы у детей Новосибирска // Пульмонология. – 1998. – №1. – С. 38–43.

146

46.Коренбаум В.И., Тагильцев А.А., Кулаков Ю.В. Акустические эффекты в системе дыхания человека при форсированном вы-

дохе // Акуст. журн. – 1997. – № 43 (1). – С. 73–78.

47.Коренбаум В.И., Тагильцев А.А., Шубин С.Б. и др. // 12-й Нац. конгр. по болезням органов дыхания. – М., 2002. – С. L012.

48.Коростовцев Д.С., Брейкин Д.В. Пиковая скорость выдоха у здоровых детей // Аллергология. – 2006. – № 2. – С. 39–43.

49.Корюкина И.П., Головская Л.А., Акатова А.А., Репецкая М.Н. Особенности и современная диагностика аллергических заболеваний у детей. – Пермь, 1997. – 128 с.

50.Корюкина И.П., Балаболкин И.И., Еникеева С.А. Современное лечение аллергических заболеваний у детей. – М.-Пермь, 1998. – 160 с.

51.Кочубей А.Б. Распространенность бронхиальной астмы у детей школьного возраста города Нальчика: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Ставрополь, 1999. – 23 с.

52.Куличенко Т.В., Климанская Е.В., Лукина О.Ф., Баяндина Г.Н. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей раннего возраста // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. – 2000. – № 6. – С. 25–29.

53.Куропатенко М.И., Безушкина Н.А., Желенина Л.А. Распространенность энтеробиоза, аскаридоза и лямблиоза у детей, больных бронхиальной астмой // Аллергология. – 2002. – № 4. –

С. 38–40.

54.Куртасова Л.М, Савченко АА., Шмидт А.Р. Мониторинг течения аллергического воспаления у больных атопической бронхиальной астмой // Пульмонология. – 2003. – № 3. – С. 47–52.

55.Ларюшкина Р.М., Рывкин А.И. и др. Роль отклонений коагулофибринолитического звена гемостаза и дислипидемии в персистирующем течении бронхиальной астмы у детей // Педиат-

рия. – 2003. – № 6.– С. 22–26.

56.Ларюшкина Р.М., Рывкин А.И., Линькова Ю.А., Глазова Т.Г., Томилова И.К., Кадыкова Е.Л., Диндяев С.В. Характеристика отдельных компонентов сосудисто-тромбоцитарного звена ге-

147

мостаза при бронхиальной астме у детей // Аллергология. – 2004. – № 4. – С. 20–23.

57. Лукина О.Ф. Современные методы исследования функции легких у детей // Лечащий врач. – 2003. – № 3. – C. 32–34.

58. Лукина О.Ф., Балаболкин И.И., Куличенко Т.В., Гончарова Н.В., Ревякина В.А. Клинико-функциональные критерии оценки степени тяжести течения бронхиальной астмы у детей // Пульмонология. – 2002. – № 1. – С. 62.

59.Лусс Л.В. Сравнительная оценка диагностической значимости разных методов специфической аллергодиагностики у больных с атопическими заболеваниями // Новейшие методы диагностики аллергии: материалы симпозиума в рамках IV Конгресса РААКИ «Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии». – М., 2001. – С. 7.

60.Любимов Г.А. Об определении сопротивления дыхательных путей человека // Пульмонология. – 2003. – № 2. – С. 62–72.

61.Лютина Е.И., Курилова Т.Н., Манеров Ф.К. Значение программы ISAAC для оценки распространенности симптомов астмы и аллергии у детей // Аллергология. – 2004. – № 1. – С. 23–26.

62.Ляпунов А.А., Балаболкин И.И., Реутова В.С. и др. Клиническое значение исследования оксида азота в выдыхаемом воздухе у детей с бронхиальной астмой // Педиатрия. – 2003. – № 6.– С. 18–22.

63.Ляпунов А.В., Балаболкин И.И., Смирнов И.Е. и др. Клиникоморфологическая характеристика воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме и его биологические маркеры //

Педиатрия. – 2003. – № 6. – С. 8–12.

64.Макарова И.В. Оптимизация ингаляционной терапии больных бронхиальной астмой // Аллергология. – 2004. – № 2. – С. 58–60.

65.Малаева В.В., Шумарова Е.Ю., Почекустова И.А. Продолжительность трахеального шума форсированного выдоха у здоровых подростков и его взаимосвязь с показателями спирографии // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2006. – №2. – С. 33–34.

66.Матяш О.В., Пищальников А.Ю. Секреторный IgA и IgE слюны в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы у детей // Russian Journal of Immunology. – 2004. – Vol. 9, suppl. 1. – 111 c.

148