5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_у_детей_маркеры_воспаления

нием БА, соответственно при ремиссии – 2,28±0,14 с и при обостре-

нии – 2,35±0,25 с.

Индекс Тиффно оказался достаточно чувствительным параметром как для диагностики БА при дифференциации со здоровыми, так и в зависимости от фазы заболевания. При БА (в фазу ремиссии) показатель ОФВ1/ФЖЕЛ (86,88±4,46) был меньше, чем показатель ОФВ1/ФЖЕЛ у здоровых – 91,88±1,49 (p<0,005) (рис. 3.4, 3.5).

Средние показатели спирограммы в фазу обострения бронхиальной астмы (см. табл. 3.3) были снижены у 55%, ПСВ была ниже норматива у 22% и в 33% случаев отмечалось снижение МОС25. В этот период БА были особенно выражены признаки нарушения бронхиальной проходимости на уровне мелких и средних бронхов в виде снижения МОС50 у 55% и МОС75 у 44% пациентов.

49

50

Рис. 3.6. Корреляция показателей ECP и ОФВ1 в группе детей школьного возраста с БА

Рис. 3.8. Корреляция показателей абсолютной эозинофилии крови и ОФВ1 в группе детей школьного возраста с бронхиальной астмой

Анализ корреляционных взаимоотношений установил обратную отрицательную связь между маркерами аллергического воспаления и спирографическим показателем (рис. 3.6, 3.8), характеризующим генерализованные бронхообструктивные нарушения – ОФВ1: ECP – ОФВ1 (r=–0,86; p<0,05); абсолютная эозинофилия крови – ОФВ1 (r=–0,90; p<0,05). Анализ взаимосвязей спирографических показателей показал прямую корреляционную связь между ОФВ1 – МОС50

(r=–0,91; p<0,05) (рис. 3.7).

Проведено исследование оценки дисфункционального дыхания

у200 детей с БА (от 5 до 19 лет) с помошью опросника The Nijmegen questionnaire в сочетании с определением АСТ-теста, FeNO и ОФВ1. Обнаружено, что дисфункциональное дыхание отмечалось

у5,3% и ассоциировалось с плохим астма-контролем [230].

Таким образом, для диагностирования БА по результатам спирограммы наибольшей диагностической ценностью обладает анализ показателей ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ и показателей второй половины кривой «поток-объем», в том числе МОС50. При бронхиальной астме у детей прослеживается обратная взаимосвязь абсолютной эозинофилии крови и содержания ECP с показателем ОФВ1.

Исследование вентиляционной функции легких

у детей дошкольного возраста

Наибольшие трудности исследования вентиляционной функции легких (ВФЛ) возникают у детей первых четырех лет жизни, так как они не могут выполнять традиционные дыхательные маневры и обследоваться методом стандартной спирографии.

Отсутствие возможности исследования ВФЛ в этом возрастном периоде затрудняет раннюю диагностику респираторной патологии, включая бронхиальную астму.

Клиническое значение оценки ВФЛ у детей дошкольного возраста состоит в уточнении этиологии рецидивирующего кашля и

53

повторного бронхообструктивного синдрома, дифференциальной диагностике бронхиальной астмы, в ранней диагностике респираторных нарушений при атопическом дерматите.

Динамическая оценка ВФ необходима при бронхолегочной дисплазии (БЛД) и муковисцидозе с целью улучшения контроля за клиническим течением заболеваний. Исследовательские цели обосновывают изучение изменений ВФЛ по мере роста и развития респираторной системы.

Согласно официальному заявлению An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Pulmonary Function Testing in Preschool Children, 2007 (ATC/ERS, 139) иссле-

дование легочной функции у детей дошкольного возраста осуществимо. В то же время необходимо учитывать ряд важных особенностей, присущих этому возрасту, а именно: короткий период внимания, когда дети могут сконцентрироваться на исследовании и выполнить задание адекватно. Оценка ВФЛ требует большой подготовительной работы и тренировки до исследования и тесного доброжелательного взаимодействия с медицинским работником во время исследования. Важным является соблюдение безопасности и гигиенических требований.

Идеальный метод оценки вентиляционной функции легких

удетей дошкольного возраста (2–6 лет) (ATC/ERS, 2007 г.):

−может применятся в любом возрасте на протяжении роста ребенка (от младенчества до подросткового периода) для индивидуального мониторинга;

−легко выполним, воспроизводим и безопасен;

−высокочувствителен для обнаружения изменений, связанных с ростом, и для дифференциальной диагностики заболеваний;

−приемлем как для обследуемого, так и для родителей.

54

Методы исследования ВФ у детей дошкольного возраста:

−форсированная импульсная осциллометрия (FOT) [4]. Определение сопротивления дыхательных путей методом прерывания воздушного потока (Rint) [170, 301, 285, 116];

−сопротивление воздухоносных путей, измеренное методом плетизмографии;

−форсированнаяспирометриясоспециальнымидетскимипрограммами(«жевательнаярезинка», «коктейль», «свечи», «свисток» ипр.);

−оценка функционального остаточного объема техникой разведения газов;

−измерение индексов разведения газов;

−максимальный поток, характеризующий функциональный остаточный объем (V maxFRC);

−бронхофонография [22].

В последние годы в отечественной практике появились и активно используются у детей этих возрастов методы исследования спокойного дыхания. Речь идет о бронхофонографии и импульсной осциллометрии, предназначенных в первую очередь для диагностики нарушений бронхиальной проходимости [4, 21].

S. Fouzas и соавт. [209] показали, что метод импульсной осциллометрии может использоваться у детей дошкольного возраста для оценки бронхиальной лабильности. Пороговая величина, характеризующая бронходилатирующий ответ, – 28% для Rrs и 35% для Xrs.

У детей первого года жизни с повторным БОС используется методика с применением быстрых компрессий грудной клетки (с по-

мощью «Infant Pulmonary Lab – Ferraris», USA). Благодаря данному методу установлено снижение показателей функции легких у детей с рецидивирующим БОС, обследованных на фоне здорового состояния и не менее чем через 3 недели после перенесенного ОРВИ [419].

На базе кафедры педиатрии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава совместно с городским детским пульмонологическим центром

55

(г. Пермь) изучено и внедрено в практику определение сопротивления дыхательных путей (СДП) методом кратковременного прерывания потока воздуха (Rint). Данный метод позволяет неинвазивно и безопасно оценивать вентиляционную функцию у детей раннего и дошкольного возраста (рис. 3.9–3.11).

3

5

1 2

4

6

7

Рис. 3.9. Основные компоненты, составляющие сопротивление дыхательных путей (Rint) и его измерение:

1 – датчик аппарата «MicroRint», 2 – фильтр-загубник, 3 – носовой зажим, 4 – язык, 5 – гиперплазия глоточной миндалины,

6, 7 – трахеобронхиальное дерево, 8 – нормальный просвет бронхов, 9 – нарушение бронхиальной проходимости / бронхоспазм

56

1,0 êÏÀ

0,8

0,6

0,4

0,2

0 25 50 75 100

Рис. 3.10. График «давление – время» в тесте определения сопротивления дыхательных путей методом прерывания потока на выдохе (Rint), стрелка указывает на момент кратковременного закрытия заслонки в течение 100 мс (больная, 4 г.; диагноз: рецидивирующий обструктивный бронхит)

Рис. 3.11. Определение сопротивления дыхательных путей с помощью лицевой маски у ребенка первого года

57