5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхиальная_астма_у_детей_маркеры_воспаления

Глава I

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ФЕНОТИПЫ БРОНХООБСТРУКЦИЙ У ДЕТЕЙ

Распространенность бронхиальной астмы и бронхообструкций у детей

Бронхиальная астма является одним из распространенных хронических заболеваний детского возраста. В последние годы исследования ее распространенности проводятся в мире очень широко. Основываясь на результатах различных работ, можно говорить о том, что за последние 30 лет произошло удвоение случаев бронхи-

альной астмы [1, 304, 1, 138, 202, 236, 310].

Исследователей-педиатров во всем мире беспокоит не только рост, но и «омоложение» бронхиальной астмы. При этом темпы роста заболеваемости БА у детей выше, чем у взрослых [324].

Сведения о росте распространенности астмы в различных регионах мира побудили к проведению широкого стандартизированного изучения бронхиальной астмы. Были проведены исследования заболеваемости бронхиальной астмой среди взрослых и детей. Международное исследование распространенности бронхиальной астмы и аллергии у детей (The International Study of Asthma and Allergy in Children – ISAAC) [108, 376, 61, 140, 333] началось в 1990 г. Основ-

ной целью этой программы являлась оптимизация эпидемиологических исследований и, в первую очередь, определение распространенности астмы и аллергических болезней у детей, проживающих в различных регионах и условиях, для определения стратегии предупреждения этих заболеваний. Международное исследование астмы и

9

аллергии у детей проводилось в 156 центрах 56 стран мира и охватывало 721 601 ребенка. Исследование среди 6–7-летних детей проводилось в 91 центре. Наряду с письменным опросником в 99 центрах использовался видеоопросник. Оценка данных Международного исследования астмы и аллергии показала очень широкую вариабельность распространенности бронхиальной астмы в мире. Эти показатели оказались низкими в странах Азии и Африки и высокими в англосаксонских и латиноамериканских странах. Выявлено 15-крат- ное различие распространенности бронхиальной астмы между разными странами [224, 257, 248]. Расовые отличия также могут оказывать влияние на распространенность астмы [264].

Распространенность «wheezing» – хрипящего, свистящего дыхания, по данным анкетирования, колеблется у детей от 2,1 до 32,2% в старшей группе и от 4,1 до 32,1% в группе 6–7-летних детей [277, 366]. Данные ISAAC [248] подтверждают сведения о более высокой распространенности аллергических заболеваний и обнаружении IgE-антител к ингалируемым аллергенам у детей, проживающих в индустриальных городах, по сравнению с детьми, проживающими в сельской местности [377].

В США частота заболевания составляет 5–12%, на астму приходится от 14 до 30% посещений отделений неотложной помощи в этой стране [313].

Menachem Rottem и соавт. [288] проанализировали статистику поступлений детей с диагностированной астмой в одну из центральных клиник Израиля за последние 10 лет (с 1990 по 1999 г.). Всего ими было проанализировано 1584 поступления, из них 1208 с впервые диагностированной астмой и 376 повторных визитов с поставленным диагнозом. По их данным, в целом отмечается тенденция к увеличению поступления детей с бронхиальной астмой (пациентов, поступающих с бронхиальной астмой впервые, а также повторно). Наиболее значительно увеличилось количество детей, поступающих с БА впервые, также увеличилась доля детей-астматиков в структуре поступлений детей в приемное отделение. Данные тенденции касаются, главным образом, возрастных групп с рождения до 3 лет и с 4 до 7 лет, а в возрастной группе от 8 до 17 лет несколько снизилась

10

частота поступлений с впервые установленной астмой, но возросло число повторных визитов.

ВРоссии число детей и подростков, больных бронхиальной астмой, по официальным данным, превышает четверть миллиона человек, признаки заболевания имеются более чем у 9% детей и у 5% взрослого населения страны. При этом официально болезнь учитывается только у 1 из 4–5 больных [15, 128].

ВРоссийской Федерации распространенность бронхиальной астмы при клинических исследованиях характеризуется более высокими показателями в сравнении с официальными данными статистики и колеблется от 2,3 до 4,5%. Ряд авторов высказывает мнение

оболее интенсивном уровне распространенности БА в России [90, 92]. По их мнению, в нашей стране от 5 до 10% детского населения страдают БА, причем 2/3 из них заболевают в первые 3 года жизни

[44, 52, 13, 15, 128, 307, 308]. Так, например, исследование С.В. Брезгиной [13] указывает на то, что по данным анкетирования и выборочного обследования бронхиальной астмой страдают не менее 13% детей г. Нижнего Тагила Свердловской области.

В нашей стране широкое обследование детей в возрасте 7–8 и 13– 14 лет по программе ISAAC было проведено в Новосибирске [45], Нальчике [51] и других городах. Сотрудники клиники пульмонологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ [31] провели в 1999–2000 гг. исследование распространенности бронхиальной астмы по программе ISAAC в одном из административных округов Москвы. Методом случайной выборки были определены 40 средних школ, в которых проведено сплошное анкетирование 5883 детей в возрасте 7–8 и 13–14 лет (школьники 1-х и 8-х классов) – 2821 и 3062 ребенка соответственно. Согласно полученным авторами данным, уровень распространенности затрудненного свистящего дыхания среди учеников 1-х классов составил 20,52%, а у учеников 8-х классов – 22,17%. Было проведено амбулаторное обследование детей с имеющимися по данным анкетирования «симптомами бронхиальной астмы». У всех были уточнены анамнестические данные, сведения о наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям. По показаниям были поставлены кожные аллергологические про-

11

бы, исследованы объемно-скоростные показатели внешнего дыхания. Таким образом, бронхиальная астма была выявлена у 7,8% учеников 1-х классов и 8,3% школьников 8-х классов. Эти цифры значительно превышают официальные данные о распространенности бронхиальной астмы у детей. Рост БА связан как с целенаправленным улучшением диагностики, так и с хроническими эффектами комплекса аэрополлютантов и химических токсикантов, с накоплением многообразных заболеваний в семьях, а также с изменяющейся иммуноаллергологической реактивностью [13].

В то же время некоторые последние исследования указывают на стабилизациюпоказателейзаболеваемостибронхиальнойастмойдетей. Например, Д.Ш. Мачарадзе и соавт. [67] оценивали тенденции распространенности БА и атопических заболеваний у детей по данным иссле-

дования ISAAC фазы I (1996–1997 гг.) и фазы III (2002–2003 гг.) в Севе-

ро-Восточном административном округе (СВАО) г. Москвы. Проводилось анкетирование родителей детей в возрасте 6–7 лет (1-й класс), а также подростков 13–14 лет (8-й класс) по стандартному опроснику ISAAC. В исследования были включены одни и те же школы СВАО Москвы. В фазе I ISAAC участвовали 604 человека, в фазе III – 1436 человек. Окончательный диагноз заболевания ставили после объективного обследования детей с подозрением на аллергию. Через 5 лет после исследования ISAAC фазы I выявлены достоверное снижение распространенности БА у детей в возрасте 6–7 лет (с 4,6 до 2,8% в 2002 г.) и стабилизация этого показателя у подростков 13–14 лет (2,8 и 2,3% соответственно). В обеих группах отмечается тенденция к снижению численности больных, страдающих атопическим дерматитом (с колебанием от 2 до 2,6%), однако имеет место достоверное повышение распространенности поллиноза, особенно в группе старшеклассников

(с 1,2% в1997 г. до 5,6% в2002 г. (p< 0,001).

Применение стандартной программы ISAAC одними и теми же исследователями позволяет дать точную оценку тенденциям в распространенности БА и атопии у детей.

Распространенность данного заболевания в г. Перми в 2004 г. по данным официальной статистики составила 1,8%, был зарегистрирован 3651 ребенок в возрасте до 18 лет. До настоящего времени нет

12

четких данных о распространенности бронхообструктивного синдрома при различной бронхолегочной патологии у детей. По данным Е.В. Середы [71], за последние годы отмечается высокий темп роста встречаемости бронхообструктивного синдрома во всех возрастных группах: в 1990 г. – 9,7 на 1000, а в 2000 г. – 16,1 на 1000. В структу-

ре общей инфекционной патологии нижних дыхательных путей бронхообструктивный бронхит может достигать 30%.

За 10 лет заболеваемость бронхиальной астмой у детей в Пермской области возросла в 3 раза. По результатам анализа официальных статистических данных в крупнейших мегаполисах Пермского края (г. Перми и г. Березники) отмечается увеличение абсолютного числа пациентов, заболеваемости и распространенности бронхиальной астмы среди детского населения в возрасте до 18 лет с 2002 по 2005 г. При этом показатели распространенности БА на Западном Урале ниже официальных данных по Российской Федерации (1,2 и 3,4% соответственно). В период с 2003 по 2005 г. продолжился рост количества детей с повторными эпизодами бронхообструкции, а также распространенности заболевания (по данным официальной статистики г. Перми и г. Губахи). Необходимо отметить, что около половины случаев бронхиальной астмы приходится на дошкольный возраст, когда особенно важна ранняя дифференциальная диагностика, в частности бронхиальной астмы и ПЭО.

Скрининговые обследования, выполненные в нашем исследовании (n=354), указывают на значительную распространенность астмоподобных симптомов в г. Перми – от 3 до 9% у дошкольников и от 2,3 до 11% у школьников, а также кожных проявлений аллергии от 30 до 45% в группе дошкольников и от 25 до 35% у школьников (рис. 1.1, 1.2). Этот факт подтверждает необходимость улучшения диагностики, разработки и внедрения в практическую деятельность новых лабораторных и клинических предикторов БА, особенно у детей раннего возраста.

Изучение клинических особенностей астмоподобных симптомов у детей дошкольного возраста с БА и повторными эпизодами обструкций (ПЭО), по нашим данным (табл. 1.1), путем специально разработанного анкетирования родителей выявило, что при бронхи-

13

альной астме чаще отмечались жалобы на повторные приступы затрудненного, хриплого или свистящего дыхания (Sp=99%; Se=95%) (p<0,001), кашель или затрудненное дыхание после воздействия аллергенов (Sp=97%; Se=73%), физической нагрузки, эмоций, резких запахов, метеофакторов, табачного дыма и холодного воздуха (p<0,0001), продолжительность респираторных симптомов в течение 2–3 недель (p<0,0001), развитие респираторных симптомов более 4 раз в год (p<0,0001) и отягощенная наследственность по аллергопатологии (p<0,001).

Таблица 1 . 1

Результаты анкетирования родителей детей с бронхиальной астмой и повторными эпизодами бронхообструкции

* На момент проведения исследования, до вступления в силу новой классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (2009 г.), в эту группу включались дети с диагнозом рецидивирующего обструктивного бронхита

14

Рис. 1.2. Сравнение встречаемости официально зарегистрированного диагноза бронхиальной астмы и астмоподобных симптомов

(по результатам анкетирования) среди детей г. Перми. (Представлены результаты на момент проведения исследования, до вступления в силу новой классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (2009 г.))

15

Сравнительный анализ встречаемости официального диагноза бронхиальной астмы и астмоподобных симптомов выявил ряд особенностей (см. рис. 1.2). В двух возрастных периодах (представлены на рисунке стрелками): с 2 до 5–8 лет и с 13 до 17 лет астмоподобные симптомы (приступ или повторные приступы затрудненного, хриплого или свистящего дыхания и приступ затрудненного или свистящего дыхания, кашель или тяжесть в грудной клетке после контакта с аллергенами или воздушными загрязнителями) встречаются чаще официального диагноза БА. При этом в возрасте 2–3 лет не встретилось ни одного диагноза БА, в 5 лет распространенность такого симптома, как приступы затрудненного дыхания, повторного свистящего дыхания, совпадала с частотой официального диагноза (5% случаев), в то же время приступы после контакта с аллергенами встречались практически в 2 раза чаще. В 13 лет, наоборот, приступы после контакта с аллергенами и официальный диагноз БА встречались с одинаковой частотой (3%), в то время как приступ или повторные приступы затрудненного, хриплого или свистящего дыхания регистрировались в 2 раза чаще (в 6%). К 17 годам эти различия становятся более значимыми: официальный диагноз БА – у 3%, частота приступа или повторных приступов затрудненного, хриплого или свистящего дыхания – 8%, частота приступов затрудненного или свистящего дыхания, кашель или тяжесть в грудной клетке после контакта с аллергенами – в 11% случаев. Выявленные особенности, с одной стороны, указывают на распространенность «астмоподобных» симптомов у детей и гиподиагностику бронхиальной астмы, с другой – на необходимость более тщательной ранней и дифференциальной диагностики у дошкольников и в подростковом возрасте.

Были проанализированы данные обращаемости детей за скорой медицинской помощью (СМП) в г. Перми с заболеваниями органов дыхания за период 2002–2006 гг.

При анализе статистических данных учитывались особенности кодировки и статистического учета случаев заболеваний органов дыхания у детей на СМП. Прежде чем привести данные статистики СМП по г. Перми, следует подчеркнуть, что сотрудники СМП заполняют медицинскую документацию со следующим делением но-

16

зологических форм, выставляемых в качестве диагноза на вызове

(табл. 1.2).

Таблица 1 . 2

Так, за последние пять лет в г. Перми уменьшилось количество вызовов по поводу приступов БА более чем в 1,5 раза (2002 г. – 278 случаев, 2006 г. – 191 случай) (табл. 1.3). В 2006 г. 52% вызовов по поводу приступов БА закончились госпитализацией в стационар, в динамике отмечается снижение числа госпитализаций (2002 г. – 157 случаев, 2006 г. – 99). Пациентам оказывалась эффективная помощь, за счет этого уменьшилось количество повторных выездов в тот же день.

Таблица 1 . 3

Доля обращений (%) по поводу приступов БА (2002–2006 гг.)

В 2006 г. в группе до 1 года обращений по поводу БА зарегистрировано не было, в группе детей 1–3 лет – в 2 раза, 3–7 лет – в 1,9 раза, 7–18 лет – в 1,2 раза реже по сравнению с 2002 г.

17

При изучении динамики проводимой терапии с 2002 по 2006 г. выявлено, что гормональную терапию (дексазон, преднизолон) использовали при ОСЛТ в 1,1 раза чаще (2002 г. – 48%, 2006 г. – 54%), при БА– в 2,3 раза реже (2002 г. – 9,5%, 2006 г. – 4,2%), при остром бронхите – в 1,5 раза чаще (2002 г. – 14%, 2006 г. – 21%). Небулайзерную терапию использовали при ОСЛТ в 2,2 раз чаще (2002 г. – 2,2%, 2006 г. – 4,8%),

при БА– в 1,8 раза реже (2002 г. – 33%, 2006 г. – 18,3%), при остром бронхите – в1,5 раза чаще (2002 г. – 29%, 2006 г. – 42,2%).

Следовательно, динамика основных показателей выездов при БА может использоваться как один из индикаторов эффективности проводимой на амбулаторном этапе базисной терапии и внедрения образовательных программ по БА. Положительные изменения показателей по ведению БА в первичном звене здравоохранения за прошедшие 5 летсвидетельствуютобэффективностипроводимойфармакотерапии.

Исследования в катамнезе в течение 2 лет в группе детей с сенсибилизацией показали, что у 81% имелось улучшение течения заболевания, в том числе у 19% стойкая ремиссия. Утяжеление в виде трансформации рецидивирующей бронхообструкции в БА, утяжеление собственного течения БА было у 7,6%. В 11,5% случаев отмечалось стабильное течение аллергоза.

Среди пациентов с повторными эпизодами бронхообструкции в 14,5% случаев заболевание трансформировалось в БА, эпизоды бронхообструктивного синдрома прекратились у 71% обследованных, у 14,5% отмечалось улучшение течения заболевания без трансформации в более тяжелые формы аллергозов.

Факторы риска возникновения бронхиальной астмы у детей

и фенотипы бронхообструкций в дошкольном возрасте

Актуальность изучения бронхиальной астмы у детей обусловлена хроническим течением заболевания с частыми обострениями, возможными осложнениями и присоединением инфекции [175, 190].

Обострения бронхиальной астмы нередко препятствуют посещению детьми дошкольных учреждений, являются причиной про-

18