1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_при_нервной_анорексии_Руководство
.pdf220 ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений
НА ПРАКТИКЕ
Сценарии для терапевта А
“Я представляю себе, как это ошеломляюще — подумать о жизни, которая не связана строгими правилами и рутиной...”
Сценарий для терапевта Б
“Мне кажется, это так страшно — попробовать другой подход, бо-
лее мягкий по отношению к себе, учитывающий ваши потребности.
Вы так долго поступали иначе... Может быть, всегда...”
Сценарий для терапевта В
“Я слышу вас... Это вызывает опасение, что вы станете слишком
снисходительной к себе или ленивой. Интересно, можем ли мы просто замечать это пока и ничего с этим не делать? С тем, что это страшно, с тем, что наш ум рассказывает нам истории о том, что значит отно- ситься к себе по-другому, с большим состраданием, или преследовать
цели так упорно, и ожидать так много от себя все время?..”
Диалог
Клиентка. Теперь, когда я ем больше, мне кажется, что я сдалась.
Терапевт. Вы никогда ничего не бросали... Даже когда это было
в ваших интересах. И начать реагировать на себя и свои
потребности кажется вам похожим на это... Теперь я по-
нимаю, почему это так вас пугает... Мне кажется, что это что-то значит для вас ... или для вашей целостности как
личности.
Ослабление привязанности к НА
Теперь мы переходим к ослаблению привязанности к НА, что подготавливает клиента к тому, чтобы пристально рассмотреть, на-
сколько текущие модели поведения соответствуют его личным цен-
ностям. Ослабление привязанности к НА можно разделить на две клинические цели: клиническую цель 6, поощряющую разделение между НА и человеком, и клиническую цель 7, помогающую кли-
енту контактировать с менее желательными аспектами жизни с НА.
ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений |
221 |
КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ 6; поощрить разделение между НА и личностью клиента
Терапевт может поощрять разделение между клиентом и НА
с помощью экстернализации в языке, что используется и в других терапевтических традициях. Этот способ говорения трактует НА как функциональную сущность (совокупность связанных с едой
и телом мыслей, чувств и поведения), которая отделена и отлична
от индивида. Наблюдения могут быть сделаны о проявлениях НА
или действиях, связанных с ней, что показано в следующих терапев-
тических сценариях и диалоге.
Экстернализирующие вмешательства становятся все более ча-
стыми в ходе терапии, чтобы помочь клиентам рассказать о своих
личных ценностях за пределами НА (например, “Я знаю, чего хочет НА, а чего хотите вы”) или предложить более адаптивный поведен-
ческий репертуар в ответ на мысли/чувства с помощью метафоры
(“НА похожа на...”). Например, НА может быть уподоблена другу,
который постоянно дает советы (вызывая скептицизм), ребенку (вызывая доброту или сострадание) или диктатору (вызывая не- повиновение). Эти вмешательства должны быть соответствующим образом согласованы с опытом клиента и клинической ситуацией.
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта А
“НА сегодня очень сильна”
Сценарий для терапевта Б
“Как НА убедила тебя не есть? ”
Сценарий для терапевта В
“НА была с тобой долгое время... как попутчик. Ты помнишь, ка-
кой была жизнь до того, как появилась НА?”
Сценарий для терапевта Г
“Есть НА, а есть вы, но иногда трудно заметить разницу. Прямо сейчас я вижу вас... Я могу услышать, что вас волнует и о чем вы
заботитесь, кроме НА [с благодарностью]. Я рад вас видеть”.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
222 ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений
Диалог
Клиентка. Моя еда [и худое тело] — это все, что у меня есть. Почему
люди хотят отнять это у меня? Я так сильно старалась. Есть ведь и другие люди, которые гораздо худее, и никто
не говорит им ни слова! Та девушка, которая приходит
в клинику... все просто позволяют ей выйти сухой из
воды. Кроме того, я ем. Гораздо больше, чем я ела рань- ше. И никто не может сказать точно, когда я смогу закон-
чить есть. Я думаю, что доктор будет подталкивать меня
набирать вес, пока я не наберу 300 фунтов!
Терапевт. Похоже, очень трудно думать о потере НА. Это много значило для вас. Знаете, иногда я слышу только голос НА и ее борьбу за выживание. Анорексия берет на себя все и оставляет мало места для Кэти... И я чувствую, что вы [Кэти] там, внутри. И мне интересно, если бы
мы не были так сосредоточены на том, чего хочет НА, могли бы мы начать думать о том, чего хочет Кэти?
Клиентка. Что вы имеете в виду? Это я.
Терапевт. Я вижу вас так. (Сцепляет пальцы ) И трудно даже
представить, на что это было бы похоже, если бы между
вами было небольшое пространство. (Раздвигает паль-
цы, создавая небольшое пространство между руками.).
Например, кем вы можете быть? (Протягивает руку.)
Мне интересно, страшно ли вам об этом думать? О том,
что между вами и НА есть какое-то пространство...
КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ 7: увеличит контакт с нежелательными
последствиями НА
Эмоциональные преимущества НА очень сильны и в настоящее
время диктуют клиенту выбор. Терапевт работает над созданием контекста, который позволяет клиенту контактировать также с ме-
нее желательными последствиями НА и жесткой, карательной само-
регуляцией. Это не то же самое, что когнитивное оспаривание. Это совершенно эмпирическая работа. Цель состоит не в том, чтобы из-
менить убеждения клиента, а скорее чтобы помочь ему замедлиться
ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений |
22В |
настолько, чтобы он смог войти в контакт со своим непосредствен-
ным опытом полностью и без сопротивления. Во многих случаях мысли о расстройстве пищевого поведения (например, о необхо-
димости воздерживаться от еды) будут сохраняться одновременно
стем, как будет усиливаться диссонанс переживаний и стремление
кпеременам.
Хотя может возникнуть соблазн попросить клиентов изучить плюсы и минусы (обычная стратегия в КПТ второй волны), мы
обнаруживаем, что этого недостаточно по нескольким причинам.
Во-первых, списки “за” и “против” часто противопоставляют глу- бокие эмоциональные мотивы поведения (например, уверенность,
мастерство, контроль) менее убедительным негативным послед- ствиям низкого веса или некоторого возможного будущего исхода
(например, гипотермии или риска остеопороза в старшем возрасте).
Во-вторых, этот подход побуждает клиентов делать выбор действий,
основанных на логике и рассуждениях, а не на глубоко укоренив-
шихся личных ценностях.
Ниже мы рассмотрим несколько возможных последствий жиз- ни с НА и проиллюстрируем, как терапевт может создать кон- текст для контакта клиента с этими аспектами своего опыта.
Использование слова “смысл” и частых многоточий является целе-
направленным и предназначено для передачи медленного, любопыт-
ного исследования опыта клиента. Важно отметить, что это ранняя
стадия ослабления привязанности к НА, и конечная цель состоит в том, чтобы помочь клиентам связаться с вредом НА для глубоко
важных личных ценностей. Это может включать, например, способ,
которым НА вмешивается в отношения (или мешает быть тем чело-
веком, которым клиент хочет быть в своих отношениях; см. клини- ческую цель 8 в этой главе). В главе 8 мы опишем стратегии, помо-
гающие клиентам прояснить личные ценности.
Контакт с потерей выбора
Терапевт помогает клиенту контактировать с переживанием огра-
ничения как с необходимостью (“Я должен”) или с обязательствами (“Я вынужден”), а не как с выбором. Клиенту предлагается обратить
внимание на то, что происходит, когда он пытается пойти против
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
224 ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений
требований НА (например, НА в результате становится громче и на-
стойчивее). У клиентов все еще может быть мысль “Я контролирую ситуацию”, в то же время они ощущают пределы своей способности выбирать. Оба переживания удерживаются в сознании. В приведен- ных ниже сценариях и диалогах содержатся иллюстрации. Диалог
Б включает поведенческий эксперимент с вариантом домашнего задания.
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта А
“Любопытно, это похоже на мысль, что вы можете выбирать?..
Или скорее на то, что вы не можете, но должны не [есть, отдыхать,
говорить, принимать во внимание свои потребности]?”
Сценарий для терапевта Б
“Мне интересно, чувствуете ли вы (на собственном опыте), что правила взяли верх над вами... и что вы никак не можете от них от- клониться?..”
Сценарий для терапевта В
“Если вы не игнорируете свои потребности, если вы отвечаете на них, или “уступаете”, как вы говорите, будете ли вы наказаны за
это? Может быть, вы услышите, что вы слабы или не можете себя
контролировать?”
Сценарий для терапевта Г (с метафорой “Игровой автомат”)
“Вы когда-нибудь играли в игровые автоматы? Владельцы казино хотят, чтобы игроки оставались и играли, и хотя в конечном счете это наше решение, владельцы создают условия, которые не позволя- ют людям выйти... В казино нет часов, они увеличивают концентра-
цию кислорода внутри... Вы думаете о том, чтобы уйти, и тут кто- то приходит и дает вам бесплатную выпивку, и вы думаете «Я просто останусь еще на несколько минут». Тогда, может быть, вы выиграе- те немного больше денег, так что, конечно, останетесь еще дольше.
Это ловушка. Вы не можете уйти. Казино убеждает вас случайными
выигрышами, что если вы сейчас уйдете, то потеряете большой куш.
ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений 225
И вот они держат вас взаперти... в ожидании, что вот-вот откроются Золотые ворота...”
“Я задаюсь вопросом, возможно ли для вас прямо сейчас позво- лить себе почувствовать, есть ли у вас выбор уйти, или вы как бы
застряли в этом, получая мелкие выигрыши и надеясь на джек-пот,
и ждете, что однажды вы достигнете места [веса], где вы можете
стать самой собой в собственном теле?..”
Диалог А
Терапевт. Похоже, мы не знаем, что случится, если вы не будете соглашаться с правилами НА, потому что вы никогда не нарушали их...
Клиентка. Я действительно не хочу. Иногда отец заставляет меня
нарушать правила.
Терапевт. Можете ли вы рассказать мне больше: как это выглядит для вас?
Клиентка. ( Описывает последние события.)
Терапевт. Интересно, можем ли мы замедлиться и уточнить,
что вы переживаете в этот момент... У вас есть злость на отца, но что происходит с НА в этот момент?
Клиентка. Я не уверена, что это то, что вы имеете в виду, но я ду-
мала: “Я не могу поверить, что мне приходится это есть” и “Я просто растолстею, и может быть, я это заслужи- ла... И я должна быть сильнее...”
Терапевт. Это совсем другие переживания, чем когда вы делаете то, что говорит НА.
Клиентка. Да.
Терапевт. НА может сказать: “Это хорошо для тебя. Ты делаешь
то, что другие люди не могут!” Если вы подчиняетесь,
то получаете награду, а если нет, то получаете взбучку?
Это то, что происходит?
Клиентка. { Кивает в знак согласия.)
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
226 ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений
Терапевт. Это отличный способ держать вас взаперти и делать то,
что она говорит.
Клиентка. Да, наверное. { Длительное молчание.)
Терапевт. И это может быть одновременно: вы можете думать
“Это то, что я хочу сделать, это мой выбор” и в то же
время вы получаете наказание, когда нарушаете прави-
ла. Интересно, каково это — прикоснуться к краю этого переживания? Позволить себе это заметить?..
Диалог Б (с поведенческим экспериментом)
Терапевт и клиентка “экспериментируют” с тем, что делает НА, когда клиентка просто рассматривает возможность пойти против
правил.
Терапевт. Не согласитесь ли вы провести со мной небольшой экс- перимент? Для этого эксперимента я бы хотел, чтобы вы выбрали перекус, который мы могли бы съесть вме-
сте сегодня, прямо сейчас.
Клиентка. { Кивает головой, но делает недовольное лицо.)
Терапевт. Я вижу по вашему лицу, что ваш разум уже занят. Мы можем просто исследовать, что делает ваш разум? Что НА может сказать по этому поводу?
Клиентка. Ну, я думаю, что это неправильно и что сейчас не время
еды. Я только что перекусила. Я ничего не принесла, и я не могу есть то, что вы мне предлагаете. Я могу просто съесть что-нибудь позже, когда вернусь домой. Это по- хоже на какую-то подставу, мы с вами в прошлый раз
об этом не договаривались.
Терапевт. Итак, НА действительно занимается тем, что пытается
найти способ выбраться из этого, и даже говорит, что, возможно, это обман, ловушка или что-то в этом роде?
Клиентка. Да, если я это сделаю, я что-то докажу, но если я этого
не сделаю, то вы подумаете, что это означает, что НА управляет мной или что-то в этом роде. Я имею в виду,
ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений |
227 |
что я понимаю, к чему вы клоните, но я просто не знаю, хочу ли я этого на самом деле.
Терапевт. Я помню, как вы говорили, что любили сырные креке-
ры (до НА). Как насчет того, чтобы мы вместе с вами их съели прямо сейчас?
Клиентка. Нет. Я имею в виду, что мой разум просто очень громко
кричит о калориях и говорит мне, что я отвратительна,
когда думаю об этом.
Терапевт. Итак, прямо сейчас что вы переживаете прямо сейчас
относительно выбора?
Клиентка. Ну, я этого не хочу... Так... ( Длинная пауза.)
Терапевт. И это запрещено? ( Длинная пауза.)
Клиентка. ( Подтверждает.)
Терапевт. Дело не в том, что есть какая-то особая добродетель в употреблении сырных крекеров (или любой другой
пищи как таковой). То, о чем мы говорим здесь, — это
свобода выбора; свобода выбора есть их или нет... Чув-
ствуете ли вы потерю свободы (хотите вы этого или нет), чувствуете ли вы, как трудно вам выбрать что-то, что идет вразрез с правилами? Каково это прямо сейчас?..
Поведенческий эксперимент: вариант домашнего задания
Это также можно использовать в качестве домашнего зада-
ния вали клиентка настаивает на том, что может поесть в любое время. Клиентка выбирает действие, которое было бы несовме-
стимо с НА (например, употребление 50 или 100 дополнитель- ных калорий во время еды, употребление запрещенной пищи).
Затем она наблюдает, что происходит, когда она пытается выпол-
нить эту задачу. Если задача выполнена, то это терапевтическая по- беда в противостоянии страхам и повышении гибкости: вы вызвали новое поведение, а теперь подкрепляете и усиливаете его, чтобы оно повторялось. Если клиентка потерпела неудачу, терапевт подчерки-
вает испытанное отсутствие свободы выбора.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
228 ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений
Диалог В (с метафорой “Популярные девушки” )
Клиентка. Я чувствовала себя лучше, когда не обедала. Я могла
сосредоточиться на своей работе. Затем мама сказала,
что мне нужно перекусить на ночь. Я поела, но это было
ужасно. Все, о чем я могла думать — “Ты — жирная сви- нья”. Я чувствовала себя ужасно...
Терапевт. НА стала довольно жестокой в тот момент. Это напоми-
нает мне о девушках, о которых ты мне рассказывала. Если вы на их стороне, это здорово; они хорошо отно- сятся к вам, но они могут отвернуться от вас по любому,
самому ничтожному поводу. Так они управляют нами и удерживают свою власть...
Диалог Г (с метафорой “ Диктатура” )
Клиентка. Я не знаю... Это то, что я делала так долго... Я даже не помню, откуда взялись некоторые из этих правил.
Терапевт. Вы просто как бы шли вместе вместе с НА? Шли с ней нога в ногу и делали все, что она велела?
Клиентка. Да.
Терапевт. Больше похоже на диктатуру, чем на демократию, да?
Клиентка. Что?
Терапевт. В условиях диктатуры люди часто настолько привы- кают следовать правилам, что не подвергают их сомне-
нию. Они просто идут вперед, потому что так есть и так
было всегда. Даже когда правила становятся совсем жестокими или экстремальными.
Клиентка. Тогда да, похоже.
Терапевт. В диктатурах также существуют структуры (например, суровые наказания), чтобы держать людей послушны- ми. Кажется, вам это тоже знакомо?
Клиентка. ( Описывает это.)
ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений |
229 |
Терапевт. В некотором смысле это действительно приятно, ког-
да кто-то другой принимает решения... (,Делает паузу,
чтобы позволить клиентке получить этот элемент опыта.) И мне интересно, есть ли у этого еще и цена...
Чего вам стоит то, что вы просто исполняете приказы,
которые вам отдают?
[Альтернативная версия этой метафоры уподобляет НА похитителю. Терапевт описывает известные слу-
чаи, когда пленник перенимал мировоззрение похити- теля (например, Патти Херст), что может быть важной
стратегией выживания. Это явление известно также как стокгольмский синдром.]
Метафоры, которые уподобляют НА некой угнетающей или требовательной силе,
могут быть полезны для обозначения поведенческого репертуара непослушания. Однакоследует использовать их осторожно и аккуратно рассчитыватьих уместность.
Вмешательства, которые слишком критичны по отношению к НА или не оценивают
положительно ее эффективность,побуждают клиентов защищать ее.
Вот как это описала клиентка в конце лечения.
"Я прожила с диктатором большую часть своей жизни.Мне говорили,что делать,ког- да и как делать.В этом не было свободы.Каждое ваше действие и каждый поступок
контролируется.Сначала вы, возможно, еще сомневаетесь в правилах, а затем начи-
наете следовать им без вопросов,и тогда правила стирают всякое подобие вас,так что вы не можете различать себя и НА. Вы становитесь диктатором.В разгар лечения
вы узнаете,что все вокруг хотят сместить диктатора.Такое чувство,что они пытаются изменить вас,так как вы уже давно потеряли себя, когда поддались диктатору. Это могут быть ваш психолог,ваш врач,ваши родители,друзья,семья и т.д.Периодически
вы теряетесь в этой войне и забываете,зачем вы в ней участвуете.Вы боретесь,чтобы поддержать диктатора,который стал вами? Или вы сражаетесь, потому что кажется, что все идут против вас и против диктатора, и в этой битве невозможно победить?
Я десятилетиями боролась за своего диктатора. Я сохраняла его безопасность.Я за-
щищала его.Только послетого как я бросила ему вызов,я смогла начать поиски себя".
Контакт с ненасытностью НА
Клиент вступает в контакт с переживанием ненасытного аппетита НА (например, не существует “достаточно низкого” веса или чего-то
еще, чего он мог бы “достичь” и что позволило бы ему отдохнуть).
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/