1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_при_нервной_анорексии_Руководство

Дневниковые карточки наблюдения

Дневниковые карточки наблюдения могут использоваться меж-

ду сеансами для выявления мыслей, чувств и ситуационных факто- ров, связанных с поведением. Преимущество этих карточек состоит в том, что они уменьшают зависимость от возможностей ретроспек-

тивного вспоминания. Записывая данные, которые ближе по време-

ни к фактическому событию, клиент может быстрее получить доступ к подробной информации об условиях, при которых возникло пове- дение (например, мысли, чувства, ситуационные факторы, которые следовали за отказом от еды или предшествовали ему, чрезмерная физическая нагрузка, очищение и т.д.). Дневниковые карточки на-

блюдения (или дневник), раздаточные материалы 7.1 и 7.2, более подробно описаны в главе 7. Они доступны в конце главы и могут быть загружены и распечатаны для использования в работе с клиен- тами (ссылка приведена в начале книги).

Поведение во время сессии

Поведение клиента во время сеанса предоставляет самую бога-

тую информацию об эмоциональных предпосылках НА (и других функционально эквивалентных формах поведения). Главное для те-

рапевта быть внимательным наблюдателем и замечать условия,

связанные со смещением внимания клиента в сторону еды и веса. Например, терапевт может наблюдать, когда клиент резко меняет тему еды и необходимости увеличения веса или когда он начинает

беспокоиться о том, как чувствует себя его желудок (как показано

в приведенном ниже диалоге). Терапевт может отметить эти изме- нения и спросить клиента (лично или публично) “Что происходило прямо перед этим?”

•Каковы были ситуационные факторы (например, тема разго- вора)?

•Что клиент, вероятно, испытывал непосредственно перед изме- нением (например, мысли, чувства, телесные ощущения)?

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/

этот момент с помощью метафоры “Объем расстройств пищевого

поведения”, о которой пойдет речь в главе 7). Наконец , в-третьих,

поведение-мишень может быть расширено до нескольких часов или

дней. Например, можно было бы выявить факторы, которые отли-

чают “день с высокими ограничениями” от дня, когда потребление

пищи было относительно менее последовательным.

Отсутствие четкого начала НА

Для некоторых клиентов наступление НА переживается как постепенное развитие их личности, без четкого “наступления” как

такового. Это особенно распространено среди подростков. В этом случае терапевт может более глубоко исследовать факторы, которые повлияли на представления клиента о том, кем он был или о чем ему следует заботиться, как показано в следующем диалоге.

НА ПРАКТИКЕ

Диалог

Терапевт. Не могли бы мы взглянуть на то, что происходило, ког- да вы изменили свое питание?

Клиентка. Я действительно не знаю, о чем вы говорите. Моя мама сказала мне что-то в декабре, но я ела салаты задолго до этого. Я просто хочу быть здоровой. Для меня очень

важно быть здоровой. Это то, кто я есть.

Терапевт. Расскажите мне больше о том моменте, когда вы реши-

ли, что вам нужно заботиться о здоровье, что это важно

для вас.

Клиентка. Я думаю, что узнала о питании в седьмом классе. Мы

узнали все о том, что нужно есть и что не нужно. Я ду- маю, что это просто стало “моей темой”.

Терапевт. И это стало чем-то вроде вашей личной особенности: “Кейт стали считать здоровой или гуру питания”.

Клиентка. Да, все мои подруги, когда встречались, говорили

о мальчиках. Мне просто было наплевать на все это.

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/

к ценностям. В следующем диалоге иллюстрируется процесс по-

лучения информированного согласия и внедрения этой стратегии для получения доступа к чувствам.

НА ПРАКТИКЕ

Диалог

Терапевт. Как вы думаете, с какими чувствами вы пытались спра-

виться в тот момент?

Клиентка. Я не знаю.

Терапевт. Я замечаю, что это часто случается с вами... Вам это знакомо? Это переживание незнания того, что вы чув-

ствуете?

Клиентка. Да... Просто так было очень долго... Я не знаю, зачем

я это [НА] продолжаю делать...

Терапевт. Похоже, что получение доступа к этим вещам может по- требовать отказа от стратегий, которые вы разработали,

чтобы держать чувства в узде... чтобы мы могли увидеть, что там внутри: какие мысли и чувства проявляются.

Только на мгновение, например в тот момент, когда вы

чувствуете себя вынужденной ограничить прием пищи

или составить список... что вам трудно что-то чувство- вать, и вместо этого можно сделать паузу и наблюдать...

посмотреть, что там. Вы готовы это сделать? [Намерен- но использует в вопросе готовность, а не желание. Кли-

ентка вряд ли захочет это сделать, но, возможно, будет готова.] (Долгая пауза.) Я не просил бы вас об этом,

если бы не думал, что это может быть вам чем-то полез-

ным, хотя, по общему признанию, это будет очень труд-

но в данный момент. И под “полезным” я подразумеваю помощь в том, чтоб строить такую жизнь, какую вы бы

выбрали.

Клиентка. Я не уверена...

Терапевт. Вы можете подумать об этом и дать мне знать... Во всем, что мы делаем, знайте, что вы — водитель. Вы — тот, кто

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/

106 Глава 3. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения

говорит, если и когда вы хотите, и сколько. Также знай-

те, что вы всегда можете выбрать новую стратегию. Вы

не обязуетесь отпускать это бесконечно, просто доста-

точно долго, чтобы узнать, от каких чувств это может

защищать вас.

Дополнительные терапевтические

цели функциональной оценки

В дополнение к выявлению факторов, поддерживающих НА (или

связанных с таким поведением), функциональная оценка служит

ряду других важных терапевтических целей. Во-первых, сбор под- робной информации об опыте клиента это возможность устано-

вить контакт с клиентом, узнать, какие мысли и чувства причиня-

ют ему боль, а также изучить его личные рассказы или убеждения, воспринимаемые как факты (например, “Люди ожидают, что я буду совершенным”). Иногда это также возможность узнать о ценностях клиента или о том, что он находит лично значимым. Во-вторых, функциональная оценка — это возможность развить навыки.

На протяжении всей оценки клиентам задаются многочисленные вопросы об их мыслях и чувствах. Это развивает навыки, позволяю- щие замечать и описывать внутренние переживания, например эмо- ции). Клиент также может приобрести навыки гибкого восприятия перспективы, поскольку он воспринимает собственную перспекти- ву в разное время и в разных местах (как он чувствует себя сейчас, как он чувствовал себя в прошлом месяце, как он чувствовал себя

два года назад и т.д.) и описывает свой опыт с этих различных точек

зрения. Наконец , в-третьих, функциональная оценка закладывает

основу для творческой безнадежности и контакта с тщетностью из-

бегания и контроля (тема главы 6).

Функциональные классы поведения

Первоначальный функциональный анализ был сосредоточен на ограничении в питании или других видах поведения, которые под- держивают опасно низкий вес. Однако более широкая цель лечения

состоит в том, чтобы изменить всю систему избегания и контроля.

Это требует выявления других видов поведения, в которых индивид участвует и которые служат аналогичной цели в качестве основных

черт личности и аналогичным образом ограничивают жизненные

возможности или наносят психологический вред. Это может вклю-

чать, например, стремление к достижениям в других областях, что- бы чувствовать себя достойным, или планирование/составление списков, которые уменьшают неопределенность таким же образом,

как диетические правила. Поведение, служащее той же цели, что

иНА, может быть идентифицировано несколькими способами.

•Проверка на наличие сопутствующих психиатрических заболе-

ваний, описывающих сопутствующее поведение, которое мо- жет служить аналогичной цели.

•Определение поведения, которое является жестким или несо- ответствующим ситуации. Например, клиент может описать,

что он всегда должен или обязан участвовать в поведении или что он редко отклоняется от определенных моделей деятельно-

сти (например, всегда делает что-то для других людей, всегда

извиняется). Если такое поведение всегда должно или обязано

быть совершено, то оно, скорее всего, обусловлено избеганием

и контролем.

•Спросите клиента, какое поведение, кроме НА, вызывает ана-

логичные изменения в его опыте. Например, клиент может опи-

сать, как физические упражнения ослабляют чувство “незаслу- женности”, заставляя его чувствовать, что он заслужил еду или стоит того, чтобы ее получить. Клиентку можно спросить: “Вы делаете что-либо, чтобы чувствовать себя достойной или стоя-

щей? Например, является ли работа в течение долгого времени

также чем-то, что заставляет вас чувствовать себя именно так?”

Втабл. 3.4 перечислены некоторые из наиболее распространен- ных видов поведения, наблюдаемых среди людей с НА, которые

могут служить цели, аналогичной ограничительному питанию и контролю веса. В некоторых случаях функционально эквивалент-

ные модели поведения могут быть противоположны одна другой.

Например, клиент может иногда успокаивать людей, а в другое

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/

Окончание табл.ЗА

•Чрезмерно бережливы (необходимость ни в чем не нуждаться)

•Подавляют мысли, мнения и чувства

•Ругают себя за мелкие ошибки

•Чрезмерно извиняются

•Прежде чем говорить, излагают длинное предисловие

•Преуменьшают свои сильные стороны или отказываются от компли- ментов

•Сравнивают себя с другими людьми

•Должны всегда быть “лучшими”

Поведение, более распространенное среди подтипа НА с булимическими расстройствами

•Режут кожу или используют другие виды самоповреждающего пове-

дения

•Употребляют психоактивные вещества

•Участвуют в импульсивных сексуальных отношениях

•Берут на себя больше, чем можно сделать

•Откладывают выполнение дел

•Импульсивно принимают решения

•Могут увеличивать продолжительность сна, избегая ответственности

Система, которая поймала клиента в ловушку

Функциональная оценка завершается проговариванием “систе-

мы, которая поймала клиента в ловушку”, т.е. того, как поведение

улучшает конкретную ситуацию (ослабляя болезненный или неже-

лательный внутренний опыт), но в конечном счете причиняет фи- зический и психологический вред или имеет издержки для личных

ценностей (рис. 3.8). На данном этапе цель состоит не в том, чтобы

сильно давить на нежелательные последствия или издержки поведе-

ния клиента. Настойчивость терапевта в отношении негативных по- следствий или попытка заставить клиента вступить в контакт с по- следствиями слишком рано (до того, как терапевту станет ясно все,

что это делает для клиента) может ослабить раппорт. Это не озна-

чает, что терапевт должен игнорировать доказательства негативных

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/