1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_при_нервной_анорексии_Руководство
.pdf240 ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений
Терапевт. А теперь как вы переживаете себя и свою жизнь сейчас? Это то же самое или другое? Есть ли что-нибудь, что вы теряете сейчас? Может быть, вам не хватает чего-то из той, юной жизни?
Чего-то не хватает...
Люди с НА часто мало что знают о своих ценностях или о том,
что их волнует за пределами привычных им мер успеха (например,
худоба и высокие оценки). У некоторых клиентов так происходит
потому, что жесткое следование правилам и неприятие риска поя-
вились очень рано, и это помешало необходимым экспериментам
и формированию симпатий, антипатий, мнений и предпочтений. Другие клиенты могли просто потерять связь с тем, что их вол- новало, прежде чем жизнь стала сосредоточенной на еде и весе
(или других достижениях). Отсутствие ясности в отношении лич- ных ценностей является основной клинической проблемой в НА; стратегии комплексного решения этой проблемы обсуждаются в главе 8. Когда личные ценности клиента неясны, терапевт мо-
жет просто проявить любопытство по поводу того, не “пропало ли
что-то”, как показано в приведенных ниже сценариях терапевта.
Терапевтический сценарий Д включает в себя метафору “Захват”, которую может быть полезно использовать на протяжении всего лечения.
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта А
“Мне интересно, достаточно ли вам того облегчения, которое вы
испытываете? Или у вас есть чувство, что вы хотите чего-то боль-
шего?”
Сценарий для терапевта Б
“Я знаю, что вес, фигура и старание изо всех сил — все это важно
для вас. И еще мне интересно, есть ли у вас ощущение, что чего-то не хватает? Что есть другие вещи, которых вы могли бы хотеть?”
ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений |
241 |
Сценарий для терапевта В
“Я слышу, как вы говорите «Я просто хочу весить столько же, сколько весила в 2012 году. Тогда я была счастлива». Интересно,
было ли у вас тогда что-то, чего нет сейчас, то, что не связано с мас- сой тела?”
Сценарий для терапевта Г
“Кажется, вы потеряли себя в НА и вместе с этим вы потеряли все, что вас когда-то волновало... Все остальное, что имело значение.
Вы это чувствуете?”
Сценарий для терапевта Д (с метафорой “Захват”)
“Вы все это время держались за НА... надеясь, что это принесет вам лучшую жизнь. И когда этого не происходит, вы напрягаетесь еще сильнее, хватаетесь за эту попытку еще больше: больше ограни-
чивать себя, больше тренироваться: «Может быть, это поможет?»
Вы чувствуете, как это — держаться, цепляться, надеяться? { Ждет ответа клиентки.)
“Мне также интересно, чувствуете ли вы это: когда ваши руки сжимают НА... они заняты и не могут делать
то, что могло бы принести смысл { Терапевт жестикулирует сжа-
тыми кулаками, а затем открывает руки, чтобы взять что-то ря-
дом .) Вы больше ничего не можете поднять. Вы это чувствуете?
{ Терапевт предлагает клиентке взять в руки планшет, представ- ляющий собой НА,а затем просит ее попробовать взятьчто-нибудь
другое,например коробку с салфетками.) “Представьте себе, что этот планшет — это НА, а эта коробка салфеток — это то, что важно в ва- шей жизни...”
Ожидание жизни
Клиенты могут четко представлять себе свои ценности, но при этом быть уверены в том, что худоба (или уверенность в себе) яв- ляется необходимым условием полноценной жизни. Например,
клиенты могут сообщить, что, как только они достаточно похуде-
ют, они смогут делать то, что для них важно (например, быть более
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
242 ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений
общительными или подавать резюме на желаемую работу). Таким образом, они продолжают работать (над целью — похудением)
и ждут, когда жизнь приобретет смысл. В этом случае терапевт помо- гает клиенту понять, как их жизнь стоит на паузе и каковы издержки ожидания. С молодыми клиентами могут быть полезны рассказы
и стихи, такие как отрывок из книги доктора Сьюза “О, места, куда вы пойдете”, в которой описывается место ожидания. Далее приво-
дятся сценарии и диалоги терапевта, которые помогают клиенту ис- следовать эффективность ожидания. В отличие от стратегий второй
волны КПТ, цель состоит не в том, чтобы изменить существующую
у клиентки мысль, что она должна похудеть, чтобы делать что-то,
аскорее исследовать эффективность выбора сделать вес (или уве-
ренность) необходимым условием участия в своей жизни.
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта А
“Думаю, меня интересует только одно:как долго вы готовы ждать? Вы ждете уже с 2002 года, это сколько? 18 лет? Еще дольше?”
Сценарий для терапевта Б
“И что же говорит вам ваш опыт? У вас было чувство, что стоит
завернуть за угол, и вы найдете это, что это случится, прежде чем...
Был ли какой-нибудь вес достаточно низким? Ваш разум может
говорить все, что захочет. Я заинтересован в вас (в вашем сердце, в вашем опыте). Что они говорят?”
Сценарий для терапевта В
“Вы ждете, что худоба сделает вас более уверенной в себе, и тог-
да вы сможете разговаривать с людьми. Интересно, а что если вы не сможете контролировать свои чувства, а сможете только то, что
делаете?.. Что ваш опыт говорит вам?”
Диалог
Клиентка. Я очень скучаю по своим друзьям. Но сейчас я просто не могу себя выносить. Как только мое тело поправит- ся, я снова начну с ними общаться.
ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений |
24В |
Терапевт. Как долго вы готовы ждать?
Клиентка. Я просто хочу сбросить еще несколько фунтов...
Терапевт. Вам это знакомо?.. Эта идея “еще немного”?.. Клиентка. Да.
Терапевт. Я хотел бы пригласить вас приостановиться здесь...
{ Пауза, мягкий тон.) Представьте себе, что было бы, если бы так продолжалось в течение следующих не- скольких лет вашей жизни. Представьте себе, что в следующем году, через 5 лет или, может быть, через 10 лет вы все еще пытаетесь похудеть [все еще пы-
таетесь почувствовать себя по-другому в своем теле,
прежде чем жить своей жизнью]... Вы все еще ждете...
пойти на свидание... или попытаться познакомиться
с новыми людьми... Вы по-прежнему избегаете лю-
бых социальных взаимодействий с друзьями... все еще
не хватает вечеринок по случаю дня рождения, позд- них завтраков, дневных фильмов, походов... Это нор-
мально для вас?
Предвидение потерь
Некоторые клиенты не испытали никаких потерь в связи с НА.
Так часто бывает у подростков, НА которых началась недавно. Это также может наблюдаться среди высокоэффективных взрослых, которые, несмотря на постоянный дефицит энергии и низкий вес,
продолжают выполнять все свои обязательства и поддерживать со-
циальные отношения на разумном уровне. В этом случае терапевт
может просто предсказывать, что в какой-то момент станет невоз-
можно воплощать личные ценности (или жить осмысленно), как показано ниже. Этому типу вмешательства способствуют прочные отношения между клиенткой и терапевтом, в которых клиентка полностью осознает заинтересованность терапевта в ее благополу- чии. Терапевт, по сути, предоставляет клиентке свою точку зрения и предлагает ей увидеть ситуацию его глазами.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
244 ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений
НА ПРАКТИКЕ
Диалог (с метафорой “Восхождение на гору” )
Клиентка. Я думаю, все нормально. Все слишком остро реагируют.
У меня даже анализы нормальные, даже волосы не вы-
падают...
Терапевт. Да, я вас слышу, не похоже, что есть какая-то пробле- ма... Помните, мы говорили об альпинизме? Когда мы
взбираемся на гору, наш нос упирается прямо в камен-
ную стену. Все, что можно увидеть, — это скалы прямо перед лицом. [Держит руку перед лицом.] Однако наш партнер, который взбирается на гору рядом с нами, ви-
дит нас с более отдаленной точки. И он может видеть то, что мы не можем видеть, потому что мы висим пря-
мо лицом к скале. Он может видеть, например, острые камни или нужный вам выступ где-то поблизости... Вы
хорошо знаете, как ваша ситуация выглядит и ощуща-
ется вблизи. Я рядом с вами и я могу видеть то, что недоступно вам просто из-за разницы в нашей точке обзора, и, возможно, вы можете видеть то на моей сто-
роне горы, чего не вижу я... ( Мягко улыбается.) Мо-
жете себе представить, как выглядит ваша ситуация для меня? Можете ли вы видеть моими глазами в этот момент?
Клиентка. (Похоже,она чувствует это переживание.)
Терапевт. Отсюда это похоже на поезд, медленно и неуклонно
приближающийся к стене, и в конце концов он ударит-
ся... И я чувствую, что хочу остановить его до того, как
это случится, до того, как вы врежетесь в это... Потому
что я забочусь о вас. Мне не все равно, что с вами бу-
дет. [В альтернативной версии этой метафоры клиентка
и терапевт пересекают комнату вместе и оглядываются на то место, где сидел клиентка, чтобы получить более
отдаленную точку зрения на ситуацию клиента.]
ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений |
245 |
Уточнение контракта на лечение
Поскольку клиент все больше контактирует с неработоспособны-
ми текущими моделями поведения, возможно, в какой-то момент удастся уточнить контракт на лечение (см. ниже). Уточнение кон-
тракта на лечение может включать в себя большую приверженность
работе над улучшением питания и веса или включение других целей лечения, которые согласуются с ценностями клиента.
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта
“Мы работаем над тем, чтобы ваши врачи и тренеры отступили
ивы опять смогли стать самостоятельной и независимой. Я думаю,
не пора ли теперь перейти к другой работе — уменьшению влияния
всего этого на ваши отношения с друзьями. Стало ясно, насколько это важно для вас и как НА (которая так усердно работает над до-
стижением целей в ущерб вашему благополучию) мешает вам быть
в отношениях такой, какой вы хотите быть...”
КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ 9: осознать другие формы поведения, которые
служат аналогичной цели, и предложить альтернативу
Как было описано ранее, основные особенности НА часто явля- ются частью репертуара поведения, функция которого заключается в избегании и контроле. Например, диетические правила помогают уменьшить неопределенность, но то же самое могут делать и другие
формы поведения, например составление списков или планирова-
ние разговоров заранее. Терапевт сострадательно интересуется эти-
ми другими формами поведения, а также тем, когда и как они могут
служить той же цели. Конечная цель состоит в том, чтобы изучить
эффективность избегания и контроля в более широком смысле и из-
менить всю систему, предложив принятие в качестве альтернативы.
Терапевт говорит, что поведение клиента вполне разумно в том кон- тексте, в котором оно возникает, и в то же время оно может быть слишком затратным, и, возможно, есть альтернатива (например, го-
товность чувствовать эмоциональный дискомфорт для того, чтобы вести себя эффективно и соответствоватьличным ценностям). Далее
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
246 ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений
приводятся соответствующий сценарий и несколько примеров ди-
алогов. Диалог В включает в себя метафору “Инструментарий”, ко-
торая может быть использована на протяжении всего лечения, когда клиенты повторно используют старые “инструменты” (избегания и контроля).
Также предусмотрено упражнение “Карта избегания”. Оно может
быть особенно полезно, когда человек имеет обширный репертуар избегания. В этом упражнении избегающее поведение записывает- ся на карточках для заметок, образуя “колоду”. Это позволяет кли-
ентам легче идентифицировать различные формы поведения как функциональный класс и исследовать эффективность избегания и контроля в более широком смысле. Психотерапевт может также
записать избегаемое содержание клиента (например, нежелатель-
ные мысли, чувства или телесные ощущения) на карточках для за- меток, возможно, другого цвета. Это побуждает клиентов занять
позицию наблюдателя в отношении нежелательных внутренних пе-
реживаний и может использоваться в качестве основы для работы над принятием и разделением.
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта
“У всех нас есть свои «способы жить» — то, что мы делаем, что-
бы обезопасить себя от болезненных ощущений. Кажется, что ваши правила «Будь маленькой» («Занимай меньше места»), «Будь
умной», «Будь готовой», «Будь спокойной»... Все они в некотором
смысле одинаковы — все они служат одной и той же цели. Возможно, все эти «способы жить» полезны ( Долгая пауза.) и, возможно, они вам тоже чего-то стоят...”
“А что если бы вы не были должны быть такой... Если бы вы могли
выбрать это, если захотели, но вы не были бы обязаны?”
“Вы можете выбрать, например, молчать или говорить громче
взависимости от того, что будет полезнее для вас в данной ситу-
ации. Похоже, что для этого потребуется столкнуться со страхом
идискомфортом...”
ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений 247
Диалог А
Клиентка описывает, как НА помогает ей чувствовать себя луч- ше. Терапевт исследует другие виды поведения, которые служат той же цели.
Терапевт. А что еще вы делаете, чтобы чувствовать себя достой- ной или хорошо думать о себе?
Клиентка. Я получаю хорошие оценки... Я очень успешна на со-
ревнованиях... Это заставляет меня чувствовать себя
хорошо, по крайней мере на некоторое время. До сле- дующего экзамена или соревнования... Тогда я опять
уверена, что ничего не получится...
Терапевт. Итак, вы ограничиваете себя и теряете вес, но также вы
успешны в других областях и вы обращаетесь к ним,
чтобы чувствовать себя достойной или хорошо думать
о себе... И это помогает немного, но ненадолго. Я пра- вильно понял?
Клиентка. Да.
Терапевт. Есть ли какие-то другие вещи, которые вы делаете?
Мне интересно, когда вы “делаете что-то” (например,
одолжение) для других людей, может быть это еще
одной вещью, которую вы делаете, чтобы чувствовать
себя достойной или думать о себе хорошо?
Клиентка. Я не думала об этом, но теперь, когда вы это сказали...
Наверное, так и есть. А еще мне нравится делать что-то для своих друзей.
Терапевт. А что если бы вы этого не делали? Это похоже на выбор или на то, что вы должны сделать?
Клиентка. Нет, я скорее должна... Я волнуюсь, что если я этого
не сделаю, они не будут любить меня или что-то еще, и, может быть, не захотят со мной быть вместе.
Терапевт. Это, должно быть, тяжело — чувствовать, что вы не нра- витесь своим друзьям и не представляете для них
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
248 ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений
никакой ценности, если только не делаете что-то для них... И поскольку вы всегда делаете что-то для них, вы об этом так никогда и не узнаете. Хорошо, давайте
посмотрим, что мы имеем. Похоже, что сосредоточен-
ность на своем весе и действительно хорошие результа-
ты в школе и в спорте помогают вам чувствовать себя хорошо и хорошо о себе думать, и это действительно
убедительно... Ведь и правда приятно чувствовать себя
так... даже если это всего лишь на мгновение. ( Пауза,
нежный тон.) И то, как вы ведете себя с другими людь-
ми, тоже связано с этим... Вроде как зарабатываешь себе баллы. Но ничто из этого не длится вечно... С людьми
вы не совсем уверены, что это реально... не знаете, дей- ствительно ли вы нравитесь. Вы сомневаетесь в своей
дружбе и в том, захотели бы ваши друзья быть рядом с вами, если бы вы ничего для них не делали. Так?
Клиентка. Да.
Терапевт. И все это в некотором смысле одно и то же... И все эти способы работают в каком-то смысле: вы чувствуете себя лучше на некоторое время...
Клиентка. Да, но потом я возвращаюсь к тому, с чего начала...
Терапевт. Интересно, есть ли другой способ жизни, способ, кото- рый не включает в себя зарабатывание своей ценности?..
Диалог Б
Клиентка. Я не могу просто зайти куда-то и знать, что сказать...
Я чувствую себя так глупо... Поэтому я планирую все заранее. Я постоянно планирую разговоры в своем уме.
Терапевт. Это тоже ваш способ защититься — защита себя от осу- ждения.
Клиентка. Да.
Терапевт. Что вы делаете, когда возникает какой-то случайный диалог, когда кто-то разговаривает с вами в коридоре?
ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений |
249 |
Клиентка. Ну, я держу голову опущенной. Я стараюсь не смотреть в глаза.
Терапевт. Итак, вы либо планируете, либо избегаете этого... (,Дол-
гая пауза.) На что это похоже для вас? Мне любопытно,
чувствуете ли вы себя ограниченной? Как будто есть только определенное время и определенные способы,
которыми вы можете взаимодействовать с другими
людьми. Вы когда-нибудь чувствовали, что упускаете
возможность побыть в контакте с людьми?..
Клиентка. ( Пожимает плечами, выглядит грустной.)
Терапевт. Это чувство осуждения очень сильно. Настолько, что вы были готовы отказаться от чего-то важного для вас,
от того чтобы быть с другими людьми... Мы все дела- ем то, что в конечном счете не полезно нам, чтобы из-
бежать болезненных мыслей и чувств... И интересно,
а вдруг есть другой способ?
Диалог В (с метафорой “ Инструментарий" )
Терапевт. Вы так старались почувствовать себя лучше, как буд-
то вы “не развалина”. У вас есть набор инструментов
и стратегий, и НА ими всеми управляет
Клиентка. ( Бросает понимающий взгляд.)
Терапевт. Давайте посмотрим, что там внутри? Представьте, что у нас есть настоящий набор инструментов. (Жеста-
ми показывает очертания коробки.) Может быть, это
помечено “Инструменты, чтобы не чувствовать себя
развалиной”... Что здесь есть? (Жестами вытаскивает инструмент из воображаемого набора.)
Клиентка. ( Описывает различные стратегии,чтобы чувствовать
себя лучше. Каждая стратегия изучается с любопыт-
ством , пока “Набор инструментов” не опустеет.)
Терапевт. Хорошо, кажется, что здесь больше ничего нет. { Делает
вид,что смотрит в пустую коробку.)
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/