1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_при_нервной_анорексии_Руководство
.pdf180 Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА
НА ПРАКТИКЕ
Диалог
Родитель. Я сказал ей, что мы идем в Магианно, но она сказала:
“Я не могу там есть! Я просто подожду до конца игры”.
Ия не знал, что делать. Это был подходящий момент,
чтобы поужинать.
Терапевт. Я думаю, что это, вероятно, ситуация для использова-
ния гибких границ , не есть — это не вариант, но выбрать,
где она может поесть, вполне возможно. Это может зву-
чать примерно так: “Я бы предпочел, чтобы ты поела в том месте, о котором договорились мы все, но я знаю,
что тебе трудно выйти поесть неожиданно. Я готов пой-
ти в [альтернативное место] по дороге на футбольный матч, где есть некоторые продукты, которые входят в твой текущий рацион, однако не есть перед игрой — это не вариант”.
Родитель. Раньше мы любили ходить в ресторан за итальянской
едой или готовить эти итальянские блюда вместе. Это напоминает мне о том времени, когда я был ребенком, и о моей бабушке. Теперь она отказывается почти от всего.
Терапевт. Похоже, у вас остались приятные воспоминания о со-
вместных приемах пищи. И прямо сейчас необходимое
количество калорий чрезвычайно важно — мы просто должны расставить приоритеты. Однако мы также должны подумать о том, как вы можете вернуть себе
какую-то часть этого. Это, вероятно, будет выглядеть
как встреча с ней там, где она сейчас, и поощрение ее
бросить вызов расстройству пищевого поведения и сде-
лать шаг вперед. Я представляю себе, например, как вы
готовите пасту, которой наслаждались вместе, но с со- усом на выбор. Может быть, полное блюдо в данный
момент находится вне ее досягаемости, но, возможно,
у нее будет половина порции пасты вместе с другими
“безопасными” продуктами, чтобы сделать полноцен-
ный прием пищи.
Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА |
181 |
Эмоциональная и инструментальная поддержка
У членов семьи часто возникают вопросы о том, как лучше всего помочьсвоему близкому человеку с НА. Они могут оказывать эмоци- ональную или инструментальную поддержку или их сочетание (как
показано в табл. 5.1). Эмоциональная поддержка относится к при-
сутствию и предложению поддержки во время серьезных стрессов или трудностей. Это может быть простое присутствие членов семьи, физический контакт (например, рукопожатие, объятие) или сло-
весное выражение сочувствия или понимания. Инструментальная
поддержка включает в себя действия, непосредственно способству-
ющие эффективному поведению или блокирующие неэффективное
поведение. Люди с НА могут иметь конкретные идеи о том, чем их семья может быть полезна, и планы разрабатываются в сотрудни-
честве с клиентом. Планы должны разрабатываться заранее, а не во время еды, когда позывы к ограничению будут сильными и будет труднее принять помощь.
Таблица 5.1. Примеры эмоциональной и инструментальной поддержки
Эмоциональная поддержка |
Инструментальная поддержка |
• Присутствие во время приема |
• Помощь человеку с покупками |
пищи или перекусов |
продуктов |
• Звонки или текстовые сообще- |
• Отслеживание приема пищи |
ния до или после еды |
• Установление методов отчета |
• Сопровождение на медицинские |
за выполнение плана питания |
осмотры |
• Приготовление блюд, содержа- |
• Отведение особого времени |
щих смесь “безопасных” |
для общения вне еды или приема |
и “небезопасных” продуктов |
пищи |
• Отвлечение человека в течение |
|
30 минут после еды, чтобы пре- |
|
дотвратить рвоту |
|
• Участие в альтернативных видах |
|
деятельности с человеком вместо |
|
типичных упражнений |
|
• Поддержание обусловливающих |
|
последствий для приема пищи |
|
и восстановления веса |
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
182 Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА
Нежелание впускать людей в свою жизнь
Некоторые взрослые клиенты могут неохотно включать членов семьи в свое лечение. Иногда это происходит из-за сложной семей- ной истории (например, травмы или отчуждения). В других случаях это происходит из-за ущерба, который НА вызвала в семейных от-
ношениях, или это прямая попытка защитить свою НА. Взрослые,
страдающие от чрезмерного истощения, могут рассчитывать на по-
мощь в амбулаторном лечении, если в их окружении есть кто-то,
кто хорошо осведомлен о ситуации (включая планы питания и цель
набрать вес) и может обеспечивать обусловливающие последствия.
Это может помочь свести к минимуму распространение нездо-
рового поведения. Это не обязательно должен быть член семьи, но может быть и другой человек, который может оказать поддержку.
В следующем диалоге вводится идея о включении людей для под-
держки клиента и используется взгляд с другой стороны для повы- шения готовности.
НА ПРАКТИКЕ
Диалог
Клиентка. Я не хочу, чтобы моя семья знала. Я не хочу их беспоко-
ить.
Терапевт. Я знаю, что это страшно — даже подумать о разговоре со своей семьей. Но это мощная вещь, чтобы “вылечить” расстройство пищевого поведения. И это важный акт
готовности, и это должен быть ваш выбор.
Клиентка. Я не знаю.
Терапевт. Одно мы знаем точно — “делать это в одиночку” не сра-
ботало. НА слишком сильна, и если все будет продол-
жаться так, как сейчас, то с медицинской точки зрения все может стать слишком плохо для амбулаторного ле-
чения.
Клиентка. Да... Я знаю, что это правда. Я просто беспокоюсь о том,
чтобы не быть обузой.
Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА 183
Терапевт. Эта мысль часто приходит вам в голову. И я также за-
даюсь вопросом, каково это — сидеть в стороне, когда
кто-то, кого ты любишь, страдает... Вы знаете, как это
бывает? Как вы думаете, каково это для них? Знать, что что-то не так, но не знать, что именно и как помочь?
Роль членов семьи в восстановлении веса
Начиная с 1980-х годов было опубликовано несколько исследо-
ваний, проверяющих модель Модели FBT для подростков с НА. Эта
модель позволяла родителям взять на себя временный контроль за питанием своего ребенка, чтобы восстановить вес, и она превосхо-
дила индивидуальное лечение подростков, особенно в улучшении
физических проявлений НА. Таким образом, был сделан вывод, что
непосредственное участие семьи в питании полезно для подростков с НА, и это стало стандартом ухода.
Родители, берущие на себя временный контроль над питанием (определяя тип и количество пищи для своего ребенка), могут быть
полезны и для зависящих от них старших подростков, хотя суще-
ствуют проблемы материально-технического обеспечения, если дети не живут дома. Молодым взрослым может потребоваться вернуться домой из колледжа, или родители могут временно поселиться в об-
щежитии или квартире, чтобы помочь своему ребенку закончить се- местр. Принимая решение вмешаться таким образом, семья должна рассмотреть вопрос о том, перевешивает ли риск сохранения низ- кого веса стоимость временного нарушения траектории развития их ребенка. Роль членов семьи в восстановлении веса полностью
независимых взрослых менее ясна; однако, как упоминалось ранее,
наличие кого-то по крайней мере осведомленного о ситуации кли-
ента, часто помогает минимизировать распространение нездорового
поведения. Просто прием пищи с другим человеком может быть по-
лезным в смысле повышения ответственности за потребление пищи.
Эти дополнительные способы поддержки могут систематически уменьшаться по мере улучшения питания и веса человека.
У некоторых клиентов есть родственники, которые по разным причинам не могут эффективно участвовать в восстановлении веса.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
184 Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА
В этом случае семья может включать в себя других людей, близких человеку, или терапевт может оказать дополнительную поддержку, чтобы помочь клиенту восстановить вес. Терапевтическая поддерж- ка для восстановления веса может включать более частые приемы
пищи во время сессии, использование коучинговых звонков, когда
есть трудности в момент приема пищи, или отметки после приемов
пищи для повышения ответственности за питание. Если терапевт оказывает дополнительную поддержку вне сеансов, параметры этой поддержки должны быть четко определены. Планы оказания допол-
нительной поддержки для восстановления веса разрабатываются
совместно с клиентом. Результаты этих планов должны контроли- роваться и корректироваться, если они не помогают человеку есть
больше и восстанавливать вес. У клиентов могут быть идеи о том, что работает, а что нет, чтобы помочь им есть больше. Эти идеи мо-
гут быть проверены в качестве гипотез, как показано ниже.
Дополнительная информация для работы с родителями подростков и зависимых взрослых с НА
Заботиться о ком-то с НА чрезвычайно сложно [Treasure et al.,
2001; Whitney et al., 2005]. Многие родители получают дополни-
тельную терапевтическую поддержку, чтобы справиться с тем, что
ребенок голодает. Чтобы по-настоящему оценить опыт родителей, рассмотрим следующую ситуацию.
До недавнего резкого снижения веса ваша дочь была удивительно
легким ребенком для родителей. Она была прилежной, добросовест-
ной и серьезной молодой девушкой, которая очень уважала взрос- лых, выполняла домашние задания без подсказки и всегда стреми- лась быть лучшей во всем. На самом деле она часто была лучшей во всем. Однако приобретение такого статуса часто обходилось ей
очень дорого. Ваша дочь всегда слишком много работала, жертвуя
сном или досугом, чтобы достичь часто непомерно высоких стан-
дартов, которые она установила для себя. Ей было трудно сказать
“Нет”, потому что она боялась упустить шанс чего-то добиться.
Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА 185
В результате даже в начальной школе она казалась постоянно чрез- мерно напряженной, так как у нее всегда было слишком много дел,
чтобы выполнить их за кажущееся слишком малым время. И все же
вы не решались отменить или ограничить какую-либо ее активность, поскольку она всегда преуспевала в ней и заявляла, что наслаждает- ся ею. Однако за этим скрывался тот факт, что существовала опасная цена неустанного стремления вашей дочери: ее здоровье. Действи-
тельно, эту потребность в достижении целей сопровождал ядовитый перфекционизм. Вы с ужасом обнаружили, к каким последствиям
могла привести какая-нибудь ошибка вашей дочери. Порой, каза- лось, что она — суровый, жестокий диктатор, который произносит приговор со словами отвращения к себе, заставляя себя работать еще больше, чем прежде, и еще больше ограничивая любую форму досуга или роскоши. Как будто она — один из родителей, воспиты-
вающий такого ребенка. Всегда казалось, что ваш ребенок играет
родительскую роль вместо вас, но гораздо более сурово и жестоко, чем вы когда-либо. Ирония в том, что вам приходилось пытаться устанавливать ограничения для ребенка, который делал слишком много хорошего. С началом этого “здорового питания” вы с трево-
гой наблюдали, как развивался тот же самый метод дисциплины.
Ваш ребенок создал необоснованные ожидания относительно сво-
их новых попыток питаться более здоровой пищей, и поначалу это не казалось таким уж ужасным.
В конце концов, кто может пожаловаться на подростка, стре-
мящегося есть больше фруктов и овощей? Однако, как и во всем,
что пыталась сделать ваша дочь, она просто не могла остановиться
и сделать все достаточно хорошо. “Все всегда должно быть лучше”.
Для вашей дочери “лучше” означало установление более жестких
ожиданий и более строгих стандартов для ее питания. Любое нару- шение диеты, допущенное вашей дочерью (согласно ее суровой кни- ге правил), было встречено с крайним возбуждением и отвращением
к себе. Вы даже были свидетелем того, как ваша дочь физически на- казывала себя, когда съедала то, что съедать “не следовало”. Со вре-
менем это стремление к здоровому питанию превратилось в стро- гое диетическое ограничение, и началась потеря веса. Конечно, вы
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
186 Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА
посоветовали бы своему ребенку поесть. Вы даже готовили ей еду и иногда приходили в такое отчаяние, что у вас случались вспышки гнева, осуждающие весь тот вред, который она причиняла себе, и то,
как трудно было быть ее матерью. На самом деле это был, пожалуй, первый случай в вашей истории воспитания дочери, когда вы вышли
из себя с ней. Конечно, когда вам удавалось заставить своего ребенка поесть, результаты были ужасны. Образец отвращения к себе, сви-
детелем которого вы стали, был столь же силен, как и прежде. И все же теперь она обвиняла вас в том, что вы были причиной этого. Ре-
зультатом, конечно, было не только отсутствие улучшения в еде, но и начало, казалось бы, увеличившейся эмоциональной дистанции между вами.
Легко понять, насколько тяжело так себя чувствовать. Родители
застревают в выборе между двумя типами вреда: вред от того, что их ребенок не ест, и эмоциональная ругань, которая возникает, когда он это делает. Они могут бояться, что своим вмешательством ухудша- ют ситуацию, или что они навсегда испортят свои отношения с ре- бенком, если будут настаивать на том, чтобы он ел.
Хотя поведение, связанное с РПП, в некотором смысле уникаль- но, поведенческие принципы могут применяться таким же образом,
как и при других видах проблемного поведения у детей. Ниже мы
выделим ключевые элементы планов управления поведением и опи-
шем их применение к НА, начиная с подготовки ребенка и семьи к участию родителей.
Планы управления поведением
Ключевые элементы планов управления поведением таковы.
•Определение конкретных целей для изменения поведения
•Использование обусловливающих последствий
о Обеспечение логических последствий
•Четкое сообщение ожиданий
•Поддержание последовательности
•Избегание вариативного подкрепления
Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА |
187 |
•
•
•
Подготовка заранее к взрыву угасания Мониторинг результатов
Изменение плана
Определение рамок для вовлечения родителей
Если родители были относительно отдалены, может быть полезно предоставить им и клиенту рамки для участия родителей. Основная мысль заключается в следующем: даже если ребенок по возрасту до-
статочно взрослый, чтобы кормить себя, в настоящее время ему тре-
буются невероятные усилия, чтобы выполнить действия, которых можно было бы ожидать от человека его возраста (т.е. достаточные для того, чтобы накормить себя).
Родители могут защитить своего ребенка, временно вернувшись на более раннюю стадию его развития (и взяв на себя большую от- ветственность за регулирование потребления им пищи). Этот фрейм иллюстрируется в следующих сценариях. Сценарий А направлен на клиента, а сценарий В — на родителя или опекуна.
НА ПРАКТИКЕ
Терапевтический сценарий А (для клиента)
“Помните, как вы учились делать что-то в первый раз, например
завязывать шнурки на ботинках? Вы, вероятно, сначала наблюдали
за родителем много раз. Затем вы пытались сделать то же самое и у вас не получалось. И ваш родитель, вероятно, позволял вам попро- бовать немного, а затем вмешивался, если вам это было нужно. Это
танец воспитания: наклоняться и отступать назад по мере необхо- димости, чтобы помочь нашим детям освоить новые навыки. Теперь завязывание шнурков не имеет серьезных последствий. Если ваш шнурок не завязан, вы можете споткнуться, но это, вероятно, самое худшее из всего, что может случиться. Еда — это совсем другая исто- рия. Ваши родители вмешались, потому что боятся за вашу жизнь.
Я знаю, что сейчас это ужасно, вы хотите принимать решения
самостоятельно. Наша работа будет состоять в том, чтобы помочь
им понять, что со временем отступать — это безопасно, и чтобы это действительно было [безопасно]”.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
188 Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА
Терапевтический сценарий Б (для родителя или опекуна)
“Я знаю, что страшно видеть свою дочь в таком состоянии, и труд-
но понять, что делать. На этом этапе нам нужно думать о развитии, а не о формальном возрасте. С точки зрения развития она намно-
го моложе, и ей нужно, чтобы вы больше занимались ежедневным
управлением (ее питанием и планированием еды, приготовлением и подачей). Со временем, когда она наберется сил, вы передадите ответственность за это ей. Это похоже на то, как она училась хо-
дить или ездить на велосипеде: когда было ясно, что ей нужна ваша помощь, вы наклонялись и предлагали больше поддержки, а когда
казалось, что она может сделать это сама, вы отступали, чтобы по-
зволить ей попробовать это (снова отступая, если нужно). Это танец воспитания...”
Определение конкретных целей для изменения поведения
Главная цель состоит в том, чтобы остановить острую потерю веса и начать обращать вспять угрожающее жизни голодание. Это достигается путем увеличения количества потребляемых калорий и уменьшения чрезмерных физических нагрузок или других неа- даптивных способов контроля веса, таких как самоиндуцированная
рвота. Позже внимание переключается на увеличение разнообразия
продуктов питания и помощь клиенту в развитии собственной спо-
собности адаптивно регулировать свое питание (используя голод/
сытость и личные предпочтения, а не жесткие правила).
Конкретные цели изменения поведения обычно определяют-
ся на совместных сеансах, в которых участвуют родители, а также
подростки или молодые взрослые. Цели определяются оценкой
иобратной связью с другими членами мультидисциплинарной ко-
манды (диетолог, врач). Эти люди дают диетические рекомендации
идоносят информацию о скорости восстановления веса и целевом
диапазоне веса.
Стратегии увеличения потребления калориймогут включать “мар-
кировку” времени приема пищи, если ранее были пропуски некото-
рых приемов пищи, добавление перекусов, увеличение количества
еды, которая обычно съедается, или добавление дополнительного,
Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА 189
замещающего, питания (или некоторого их сочетания). Стратегии
должны быть конкретными, измеримыми (например, 200-250 ккал в сутки) и адаптированными для удовлетворения динамических энергетических потребностей индивида (например, изменение ско- рости метаболизма и уровня активности) (см. также главу 4).
При определении целей изменения поведения важно по возмож- ности работать с предпочтениями подростка (например, некоторым подросткам легче отказаться от физических упражнений, чем уве-
личить потребление пищи). Предоставление выбора также полезно,
чтобы позволить человеку испытать некоторое чувство личного кон- троля. Например: “Нам нужно что-то добавить в ваш план питания.
Что бы вы хотели добавить к своему обеду или ужину? Мы могли бы
добавить кусочек фрукта или калорийный напиток. Вы предпочита- ете один из этих вариантов или у вас есть другая идея?” Гибкость
без ущерба для здоровья является ключевым фактором на данном
этапе. Например, если ребенок сообщает об усилении чувства вины
при употреблении большего количества продуктов питания, план может включать смешивание питательно насыщенных продуктов (например, семян, орехов, протеинового порошка, сухофруктов)
с уже потребляемыми продуктами (например, овсяной кашей) или
создание плотных коктейлей, которые воспринимаются как один продукт питания. Чувство вины в отношении съеденного количе- ства продуктов питания может быть устранено позже, после того как первоначальная угроза недоедания будет смягчена. Некоторые элементы планов изменения поведения, вероятно, не подлежат об-
суждению. Например, чтобы уменьшить самопроизвольную рвоту,
может потребоваться установить домашние правила не пользовать-
ся ванной в течение 60 минут после еды (однако то, что происходит
в течение этих минут, т.е. кто остается с человеком и занимаются ли они вместе чем-то, будет выбором клиента).
Управление обусловливающими последствиями:
использование логических последствий
Непосредственные эмоциональные выгоды от НА часто более сильны, чем долгосрочные негативные последствия низкого веса. Для того чтобы нарушить существующие модели ограничений,
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/