1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_при_нервной_анорексии_Руководство
.pdfГЛАВА 4
Восстановление веса
Устранение низкого веса является важной целью лечения НА. Это связано с тем, что крайне низкий вес имеет серьезные медицинские последствия, и хотя одни из возникших проблем решаются путем
восстановления питания, другие становятся постоянными (напри-
мер, потеря плотности костей). Лечение также становится более
интенсивным при условии, что человек долго и строго ограничивал
питание. Паттерны поведения все более и более укореняются, а го- лодание ухудшает когнитивную и поведенческую гибкость/адапти- руемость (например, внимание становится все более и более узким и фокусируется на еде).
Голодание также изменяет функции организма, что приводит
к нарушению поступления пищи. Например, при длительном недо- едании у людей развивается задержка опорожнения желудка, что
приводит к ощущению тяжести и переполнения в желудке и умень-
шению чувства голода. Восстановление веса может прервать нисхо- дящую спираль постепенного уменьшения количества потребляе-
мой пищи и низкого веса и способствовать достижению других тера-
певтических целей за счет улучшения способности человека более полно участвовать в лечении.
Хотя более высокая интенсивность лечения является относи- тельно обычным явлением в ходе лечения НА [American Psychiatric Association, 2006; Anderson et al., 2017], восстановление большей
части массы тела обычно происходит в амбулаторных условиях. Одним людям с НА, проходящим лечение в амбулаторных усло-
виях, удается восстановить вес с минимальным нарушением их по-
вседневного образа жизни. По мнению других, восстановление веса может потребовать значительных изменений в жизненной ситуации
или деятельности клиента. Это может включать возвращение домой
из колледжа, временный переезд членов семьи, контроль за питани-
ем в школе, отказ от занятий, требующих больших затрат энергии
(например, от занятий спортом), или другие ограничения.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
152Глава 4. Восстановление веса
Вто время как конечной целью лечения для клиентов является прекращение жесткого саморегулирования, основанного на прави- лах, часто первым шагом в этом процессе является предоставление клиентам четких указаний о том, когда и сколько есть. Это может
показаться нелогичным, учитывая необходимость увести клиентов
от правил, тем не менее эти директивы часто необходимы для пре-
рывания НА и начала процесса восстановления веса. Клиенты будут
чувствовать себя в большей безопасности, если есть четкие инструк-
ции и они являются приоритетом. Четкое послание о важности пре- кращения опасной потери веса (за счет приема большего количества пищи) также может парадоксальным образом принести облегчение,
налагая ограничение на НА и позволяя человеку с достоинством отказаться от жесткого контроля. Со временем терапевт помогает
клиенту справиться со страхом, виной или неуверенностью в выбо-
ре большего/достаточного количества пищи на основе внутренних сигналов и личных предпочтений.
При восстановлении веса клиническое внимание уделяется про-
цессу питания с высокой регулярностью, достаточностью и раз- нообразием, как правило, именно в таком порядке. Цели будут
варьироваться в зависимости от серьезности состояния клиента. Первоначальные цели для регулярного питания могут включать
в себя “отмечать приемы пищи”, съедая что-то три раза в день или
добавляя перекусы между приемами пищи (прием пищи каждые
2-3 часа). Повышение адекватности потребления калорий может
включать замену диетических продуктов обычными, добавление пи-
тательных веществ к уже потребляемым продуктам (например, до-
бавление орехов или ореховой пасты в овсянку, сыра — в бутерброд
или нута — в салат), увеличение размера порции (например, полная
порция, а не половина), добавление пищевой добавки на 250-350
калорий или замена перекуса питательным коктейлем (коктейли могут быть особенно полезны, когда потребности в калориях очень
высоки из-за повышенного метаболизма во время возобновления питания (рефидинга)). Разнообразию, как правило, уделяется вни-
мание в последнюю очередь, что включает в себя расширение списка
продуктов, которые потребляются. Это может включать в себя по-
пытки вариации приемлемых продуктов (например, употребление
Глава 4. Восстановление веса 153
в пищу другого сорта бобов, если бобы обычно потребляются) или
употребление продуктов, считающихся “запретными” (например, десертов). Разнообразие может быть рассмотрено раньше, если ограниченный выбор продуктов питания затрудняет получение до- статочного количества калорий и восстановление веса без увеличе-
ния объема потребляемой пищи.
Планы по восстановлению веса разрабатываются в сотрудни-
честве с клиентом и другими членами группы лечения (диетолог
иврач). Целевая прибавка в весе для амбулаторного лечения обычно
варьируется от 0,5 до 1 фунта (от 220 до 450 г) в неделю. Идеальная масса тела определяется полом, ростом и индивидуальными кри-
выми роста клиента, а также, возможно, недавним анамнезом веса
иисторией менструации. Очень важно определение ожиданий
для еженедельной траектории веса и определение весовых параме-
тров для продолжения амбулаторного лечения (к этой проблеме мы
вернемся позже в этой главе).
Мотивация к увеличению приема пищи
Ценности
В идеальном случае прием пищи и восстановление веса мотивиру-
ются ценностями клиента (тем, о чем он больше всего заботится и чего
хочет, как показано в диалоге А) или тем, каким человеком он хочет быть (например, человеком, который относится к себе с добротой или борется со страхами). Тем не менее многих клиентов вынуждают ле-
читься другие люди и, таким образом, вряд ли они смогут определить
личную ценность, которой служат питание или восстановление веса
(по крайней мере, на начальном этапе). В этом случае терапевт может
начать с желания клиента прекратить нежелательный надзор (со сто-
роны семьи, друзей и медицинских работников) в качестве мотива-
ции для изменения. Это желание можно сформулировать как оценку
личной автономии, которая была утрачена по мере того, как потеря веса стала более экстремальной (диалог Б).
Сосредоточение внимания на уменьшении нежелательного надзо- ра может быть полезным в первоначальном изменении ограничения
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
154 Глава 4. Восстановление веса
в питании, но это вряд ли будет поддерживать здоровье в долгосроч-
ной перспективе. Скорее клиенту необходимо определить что-то
лично значимое, что может способствовать достаточному приему пищи, “когда никто не смотрит”. Мы описываем, как способствовать
развитию ценностей, в главе 8.
НА ПРАКТИКЕ
Диалог А
Терапевт. Это очень трудно — начинать лечение, и вот вы здесь после многих лет борьбы. Интересно, почему именно сейчас? Что важно для вас в том, чтобы противостоять этому страху и изменить свое питание?
Клиентка. Я знаю, что если я этого не сделаю, то мне придется по- кинуть школу медсестер. А я хотела быть медсестрой
столько, сколько себя помню...
Терапевт. Итак, когда вы сталкиваетесь со страхом перед едой...
речь идет о том, чтобы иметь возможность выполнять работу, которая вам небезразлична, — это важно для вас.
не могли бы вы рассказать мне побольше о работе мед-
сестры и о том, что это значит для вас? Там, в глубине...
что бы это значило для вас — полностью посвятить себя
этой работе... Нам действительно нужна ясность в этом вопросе, чтобы вы смогли подумать об этом, когда вам
будет труднее всего продолжать есть. Вы должны быть в состоянии напомнить себе, почему вы делаете то, что иногда кажется таким трудным или угнетающим...
Диалог Б
Клиентка. Меня не интересует набор веса. Все это — ерунда. Я про- сто хочу, чтобы люди оставили меня в покое.
Терапевт. Я слышу вас. Это действительно сложно — и раздража- ет! Я также слышу, что для вас важно самостоятельно
определять свою жизнь, чтобы никто не говорил вам,
что делать. И это одно из последствий НА. Болезнь за-
ставила других людей вмешаться.
Глава 4. Восстановление веса 155
Клиентка. Это на самом деле не их дело.
Терапевт. Это, конечно, расстраивает, когда люди ведут себя так,
как будто они знают, что вам необходимо. Интересно,
сможем ли мы работать с вами вместе над тем, чтобы вы смогли вернуть себе свободу?..
Логические последствия
Логические последствия также можно использовать для созда- ния контекста, поддерживающего прием пищи. Такой подход не яв- ляется принудительным; скорее это улучшение контакта клиента
с последствиями поведения. Организм обладает невероятной спо- собностью приспосабливаться к условиям, в том числе к условиям
длительного скудного питания. Таким образом, НА — это ситуация получивших обратное развитие и отложенных обусловливающих
последствий, слишком мелких и слишком отдаленных по времени,
чтобы влиять на поведение. Установив логические последствия,
можно было бы быстрее сформировать более адаптивное поведение.
Логические последствия это последствия, которые не возникают естественным образом (т.е. они навязаны), а логически следуют за
поведением. Например, логично, что, если мы не можем в достаточ-
ной степени питать свое тело, нам нужно экономить энергию. Таким
образом, логическим последствием недостаточного потребления
пищи является отказ от деятельности, требующей затрат энергии
(например, от занятий спортом, танцев или упражнений в трена- жерном зале). Логические последствия могут быть сосредоточены на ежедневных действиях (т.е. способность принимать пищу, пере-
кус или добавка определяет ежедневное участие в деятельности)
или на модели поведения в течение нескольких дней или недель (т.е.
следование плану приема пищи или траектория положительного веса позволяет продолжать участие в деятельности). Неспособность обеспечить себя достаточным количеством пищи в течение опреде-
ленного времени также может иметь логическое последствие изме-
нения частоты терапевтических встреч или уровня интенсивности
медицинской помощи. Это последствие логично в том смысле, что
отсутствие улучшений в потреблении является сигналом о том, что
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
156 Глава 4. Восстановление веса
“что-то не работает” и что-то необходимо изменить. Терапевты мо- гут работать с врачом из лечебной команды, чтобы подкрепить пре- делы, или, в случае более молодых клиентов, работать с родителями,
которые создают обусловливающие последствия дома.
Дополнительная информация о разработке планов изменения по-
ведения представлена в главе 5 и имеет отношение к работе с клиен-
тами индивидуально, а также с семьей.
Поддержка психотерапевта
Поддержка психотерапевта по восстановлению веса может вклю-
чать в себя прием пищи во время сеанса, использование инструкта- жей в трудное время приема пищи или проверки после еды для по- вышения ответственности за прием пищи. Если терапевт оказывает дополнительную поддержку вне сессий, необходимо четко указать параметры этой поддержки, а также план перехода к менее частым контактам.
Функциональное лечение при отказе признавать низкий вес
Отрицание низкого веса или серьезности низкого веса является обычным явлением при НА. Это лучше всего заметно среди клиен- тов, которые сильно недоедают и принуждаются другими людьми
клечению. Это может звучать таким образом.
•“Мой вес не слишком низкий, это просто у других людей про-
блемы с этим”.
•“Люди лгут мне о моем весе. Все не так уж плохо”.
•“Я больше не худею, все хорошо”.
•“Медицинские проблемы, связанные с низким весом, ко мне не относятся (я знаю, что они возникают у некоторых людей, но не у меня)”.
•“Я чувствую себя лучше, чем когда бы то ни было. Как это мо-
жет быть проблемой?”
Глава 4. Восстановление веса 157
Это может также быть более тонкой демонстрацией постоянных внутренних дебатов о том, действительно ли клиенту нужно наби-
рать вес. Среди пациентов, которые выздоравливают, отрицание низкого веса может снова возникнуть во время стресса, когда су- ществует сильная потребность в поведении, характерном для НА,
чтобы справиться.
У психотерапевтов может возникнуть соблазн решить проблему
отрицания, предоставив психообразование о недоедании или меди- цинских показателях о состоянии питания клиента. Хотя это нор-
мально с точки зрения расширения информацией текущего контек-
ста клиента, чрезмерная приверженность психообразованию создает две проблемы. Во-первых, несмотря на очевидное истощение люди
с НА могут иметь нормальные лабораторные результаты из-за спо-
собности организма адаптироваться к условиям (хотя эта адаптация не предотвращает долгосрочных последствий). Изменение этих по- казателей может проявиться только тогда, когда человек начнет есть
более регулярно, а тело начнет восстанавливаться.
Во-вторых, информация, которая противоречит убеждениям че- ловека, скорее всего, будет рационализирована или проигнорирова- на, потому что такое отрицание — это не дефицит информации; ско-
рее это поведение, мотивированное страхом. Таким образом, может
быть более эффективным (и последовательным) функционально реагировать на отказ как способ защиты НА так, как это показано
в следующем диалоге.
НА ПРАКТИКЕ
Диалог
Клиентка. Я не знаю, каковы проблемы других людей. Я — просто гигантских размеров!
Терапевт. Есть больше действительно страшно... Давайте посмо-
трим, сможем ли мы понять все, что ваш разум говорит вам об этом. Итак, одну мысль мы точно можем обна- ружить: “Все ошибаются, ты — гигантских размеров,
продолжай делать то, что ты делаешь”. Что еще? (Вы-
являет содержание.) Таким образом, ваш ум пытается
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
158 Глава 4. Восстановление веса
защитить вас от этой страшной вещи — от изменения режима питания...
Клиентка. ( Ерзает в кресле.)
Терапевт. Должно быть, трудно так бояться. Как прыжок с высо-
ты в незнакомую вам воду. Дна не видно, и нельзя быть уверенным, безопасно ли там.
Клиентка. Да... И все эти люди, ведущие меня к краю. Но прыгать надо не им.
Терапевт. Вы абсолютно правы. Вы та, кто делает тяжелую работу.
Я хочу, чтобы вы знали, что я здесь, и я могу оказать столько поддержки, сколько понадобится, чтобы спра-
виться (во время еды и т.д.)...
“Я не голоден” как причина не есть
Во время восстановления веса “Я не голоден” может появиться как причина не есть. Это выражение, вероятно, находится под ком-
плексным контролем стимулов как с биологическими, так и с пси-
хологическими составляющими. Например, чувство голода может
просто уменьшиться, если люди будут есть чаще и употреблять больше еды для восстановления веса, особенно если расход энергии низкий. Уменьшение чувства голода также может быть результатом биологической адаптации к голоданию, включая замедленное опо-
рожнение желудка или гипометаболизм. Отрицание голода может
быть и функциональным и отражать страх или неуверенность кли-
ента в необходимости есть больше. В любом случае терапевт может
валидировать, насколько сложно есть, когда вы не голодны (или
недостаточно голодны). Как правило, следует поощрять клиента продолжать предписанное питание, следуя рекомендациям по пи-
танию в отношении общего количества калорий и распределения макроэлементов. По мере восстановления веса клиент может начать
практиковать осознание аппетита и более интуитивное питание. Иногда клиенты сообщают о противоположной проблеме, указы-
вая на то, что они голодны между приемами пищи или перекусами.
Клиентам может быть рекомендовано отклониться от предписанного
Глава 4. Восстановление веса 159
плана питания и есть, когда они голодны, учитывая, что это, веро-
ятно, сигнализирует об усилении метаболизма и необходимости
потреблять больше энергии. Голод должен стабилизироваться, если
клиенты продолжат регулярно есть. Если клиенты продолжают страдать от позывов чрезмерно переедать, терапевту, возможно,
потребуется обратиться к психологическим факторам (например, трудности с нахождением “золотой середины” между жестким чрез- мерным контролем и безграничным приемом пищи или травма, вы-
званная голодом, которая обсуждается далее в этой главе).
Контроль веса
При лечении НА необходим мониторинг веса, особенно на ран-
них стадиях лечения, когда может потребоваться довольно частая
корректировка планов питания из-за изменений в метаболизме. Терапевт может проводить проверки веса (например, в начале еже-
недельных сеансов), или, если это более терапевтически целесоо-
бразно, другой член терапевтической группы, например диетолог
или врач, может нести ответственность за сбор и передачу этой
информации. Используя информацию, связанную с весом, тера- певт моделирует скорее гибкость и эффективность, чем жесткость и управляемость правилами. Наблюдается динамика веса, а не от- дельно данные о весе, что позволяет видеть в более широком контек- сте человека и его поведение. Однако терапевт также должен осоз-
навать, что излишняя гибкость или пренебрежение данными о весе может оказать клиенту медвежью услугу.
Проверка веса может быть открытой или скрытой для клиента. В FBT используются открытые взвешивания [ Lock & Le Grange,
2015]; однако влияние этого конкретного элемента лечения не из-
учалось, и эффекты могут различаться для подростков, пользую- щихся поддержкой родителей, и для независимых взрослых. Ввиду отсутствия данных для принятия этого решения оно принимается в индивидуальном порядке.
Некоторые клиенты отдают предпочтение скрытому взвешива-
нию. Терапевт должен учитывать факторы, которые могут повлиять на предпочтения клиента при планировании лечения. Это можно
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/