1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_при_нервной_анорексии_Руководство
.pdf170 Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА
определяется клиническим суждением и силой терапевтического альянса, а также уровнем выражения эмоций в семье [ Eisler et al.,
2000]. Если терапевтический союз слаб, терапевт может избегать ча-
стых встреч с членами семьи в отсутствие клиента. Более высокий
уровень критического общения или низкая теплота внутри семьи могут предполагать встречу с клиентом и членами семьи по отдель-
ности [ Eisler еt al., 2000].
Работая с членами семьи, терапевты преследуют следующие те-
рапевтические цели.
•Обеспечить основу для понимания НА и, в частности, того, что НА функционирует как плохо адаптируемая стратегия совла-
дания.
•Обеспечить психообразование о влиянии голода на поведение.
•Помочь семье отделить любимого человека от НА.
•Поощрить членов семьи к тому, чтобы они избегали путаницы
с тем или иным поведением или приспосабливались к нему.
•Определить, как семья может помочь облегчить восстановле- ние веса.
Помощь семьям в понимании НА
Члены семьи часто нуждаются в помощи, чтобы понять поведе- ние, которое они наблюдают у своего любимого человека. Это может
сбить с толку, если видеть, что он полностью поглощен едой и пи-
танием и все больше отстраняется от других видов деятельности.
Также может быть трудно синтезировать несоответствие с его успе- ваемостью: как он может быть эффективным в таких областях, как школьные занятия, но не способным удовлетворить свои основные потребности. На самом деле это несоответствие может заставить некоторых родителей усомниться в серьезности проблемы, учиты- вая, что успеваемость ребенка остается превосходной во многих об-
ластях. Семьи часто хотят понять, что послужило причиной этого,
и родители, в частности, могут сообщать о чувстве вины за состоя-
ние своего ребенка.
Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА |
171 |
Возможно, было бы полезно ориентировать семьи на модель ди-
атеза-стресса (что отдельные люди имеют некоторую степень био-
логической предрасположенности, которая сочетается со стечением факторов окружающей среды или обучения), но подчеркнуть, что в конечном счете этиология не может быть полностью известна,
и сместить фокус на настоящий момент, “учитывая, что это то, где
мы находимся и что мы делаем сейчас”. Когда семьи застревают на вопросе “Почему это произошло?”, это указывает на необходи- мость принятия текущей ситуации, разделения (с историей вины)
и практики возвращения в здесь и сейчас. В диалоге А терапевт от-
вечает на неоднократные вопросы членов семьи о том, почему их близкий человек борется с НА. В диалоге Б терапевт предлагает рамки для понимания более широкого класса поведения, которое семья наблюдает у индивида, и общую стратегию обращения к это-
му поведению для улучшения его здоровья и благополучия.
НА ПРАКТИКЕ
Диалог А (с метафорой “Зеркало заднего вида” )
Член семьи. Мне хотелось бы, чтобы кто-нибудь просто сказал мне,
почему, почему это происходит?!
Терапевт. Я вас слышу... Это так запутанно, и вы просто хотите понять все это. Я также хочу заметить, что, если мы пы- таемся найти в этом смысл (спрашивая, “Почему?”), это
на самом деле заставляет нас немного застрять. { Пауза.)
Это комплексная проблема. Часто это стечение факто-
ров, и в них нельзя полностью разобраться. Интересно,
каково это — смотреть вперед, а не назад?..Трудно вести
машину, когда взгляд прикован к зеркалу заднего вида.
Когда мы едем, нам нужно смотреть вперед, а не на то,
что позади... [Эта метафора может быть доработана, и к ней можно возвращаться, когда внимание слишком
сосредоточено на прошлом, и нужно быстро привлечь терапевтическое внимание к настоящему.]
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
172 Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА
Диалог Б (с метафорой “Вытекает из того же источника” )
Член семьи. Я просто не понимаю. Она делает все на пятерки и всег-
да все делала очень хорошо. Она такая трудолюбивая
и ответственная... Это на нее не похоже. Нам никогда
не приходилось беспокоиться о ней. Ее брат — это со-
всем другая история. Но только не Кейт. Я вам не гово- рил? Она даже досрочно поступила в Стэнфорд...
Терапевт. Я знаю, что это кажется бессмысленным — как она
может так хорошо работать и в то же время не может кормить себя. Проблема в том, что это стремление все
выполнять идеально или быть “хорошим” и НА выте- кают из одного и того же источника. Это стремление привело ее к пренебрежению своими потребностями,
даже самой насущной потребностью в еде.
Другая вещь, о которой я хочу поговорить, — это то,
что я вижу, как вы гордитесь ею, тем, чего она достигла,
и что ее способность мотивировать себя и делать — это
то, что вы цените в ней (и что она ценит в себе). Мы
не хотим подавлять это ее стремление, мы просто хотим
помочь ей обуздать его — так, чтобы она могла управ-
лять им, вместо того чтобы оно управляло ею. В нынеш-
нем виде оно угрожает ее жизни. Это может показаться
странным, но на самом деле мы будем работать над тем,
чтобы подкрепить ее меньше делать, чтобы научить ее
быть добрее и менее требовательной к себе. Часто этот
сдвиг приводит к тому, что человек продолжает доби-
ваться многого, но с меньшими личными затратами,
хотя и не всегда.
НА как дезадаптивное совладание
Было бы также полезно объяснить семьям, как функциониру-
ет личность. Проще говоря, НА можно сформулировать как дез-
адаптивную стратегию совладания — способ справляться с эмоци-
ональным стрессом, перенаправляя внимание на менее тревожные
Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА |
173 |
сферы жизни, вызывающие чувство превосходства или гордости. Описание НА таким образом иногда может помочь семьям понять, как трудно было бы отказаться от НА, которая служила четкой цели
в жизни индивида. Иерархия потребностей Маслоу (1943) имеет интуитивную привлекательность для описания того, как, сосредото-
чившись на еде, индивид отворачивается от других аспектов жизни, которые могут показаться более сложными (например, социализа- ция). Если терапевт имеет разрешение поделиться подробностями
личных трудностей клиента, то можно указать, от чего индивид
“отворачивается” (т.е. что для него является трудным). Это проил- люстрировано в сценарии А. В сценарии Б представлена другая ме- тафора, служащая той же цели.
Психотерапевт может также описать, как НА функциониру-
ет, чтобы упростить жизнь, предоставляя правила поведения. Преимущество этого описания состоит в том, что вместо того, чтобы
делать чрезмерный акцент на еде и питании, оно позволяет более
широко изложить выбранную индивидом стратегию саморегуляции и то, насколько она полезна в определенном смысле. Это проиллю- стрировано в сценарии терапевта В.
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта А (иерархия потребностей Маслоу)
“Вы слышали об иерархии потребностей Маслоу? [Рисует пира- миду.] У людей есть все виды потребностей. На базовом уровне мы нуждаемся в пище, воде и крове, чтобы выжить. Если эти базовые
потребности удовлетворены, то мы можем заняться нашими соци-
альными потребностями или потребностями, связанными с самоу-
важением тем, что находится выше на пирамиде. НА возвращает нас к нижней ступени — направляет все наше внимание на еду и пи-
тание — и заставляет другие вещи отступить на задний план”.
“Обращаясь к еде и весу, мы можем отвлечься от более сложных или расстраивающих аспектов опыта — областей, в которых мы мо- жем чувствовать, что потерпели неудачу, или бояться, что потерпим
неудачу, или от других областей, над которыми у нас меньше кон-
троля. Это даже приятно — не беспокоиться так сильно об X или Y,
и пусть жизнь будет просто следующим приемом пищи...”
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
174 Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА
Сценарий для терапевта Б (с метафорой “Волшебный плащ")
“Представьте себе, что ваша [член семьи] упорно трудится, жи-
вет своей жизнью и несмотря ни на что все еще чувствует беспо-
койство и тревогу. Однажды во время прогулки она находит вол-
шебный плащ. Сначала она скептически смотрит на него и читает
прикрепленную к нему записку: «Надень меня, и все твои тревоги исчезнут». Она надевает его, сам плащ становится невидимым, и она чувствует себя более живой, чем когда бы то ни было. Плащ придает ей уверенности и избавляет от многих забот, страхов и сомнений.
Люди начинают замечать, что в ней что-то изменилось. Она полу-
чает комплименты и впервые чувствует себя хорошо. Представьте
себе, какое это будет облегчение для нее... Теперь вы можете понять,
почему она не хочет сдаваться и снимать плащ и может быть рас- строена тем, что люди просят ее об этом”.
Сценарий для терапевта В (правила упрощают жизнь)
“Вы когда-нибудь посещали новый ресторан? Вот вы в него во- шли, обнаружили, что у них огромное меню, и растерялись перед
всеми возможными вариантами? Хотя это может заставить вас на мгновение остановиться, для [вашего члена семьи] это означа- ет выйти из строя, сломаться. Возможность сделать неправильный выбор кажется весьма значительной. Применяя правила (например, «Никакого мяса или молочных продуктов»), она ограничивает свои возможности более управляемым набором вариантов. Теперь пред- ставьте себе, что это ее постоянный опыт, а не только во время еды или в новом ресторане. Выбор в ее жизни кажется непреодолимым — и правила... ну, правила помогают немного отсеять его, сделать более управляемым... Ей больше не нужно застывать из-за страха, что она сделает неправильный выбор (т.е. ошибется)...”
Влияние голода на поведение
Психообразование о влиянии недоедания на поведение необходи-
мо, чтобы помочь членам семьи понять, что некоторые аспекты пове- дения их любимого человека, которые могут быть разочаровывающи- ми или расстраивающими (например, повышенная ригидность или
Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА 175
склонность к образованию навязчивостей), являются естественным побочным продуктом голода. Многое из того, что мы знаем о влия-
нии голода на поведение, взято из исследования 1940-х годов [ Keys,
Brozek, Henschel, Mickelsen, & Taylor, 1950]. В нем лица, отказавшиеся
от военной службы по соображениям совести во время Второй миро-
вой войны, согласились принять участие в исследовании в качестве альтернативы отправке на войну. Цель исследования состояла в том, чтобы понять, как лучше всего восстанавливать питание военноплен- ных, которые умирали, когда их вновь начинали нормально кормить. Психологически здоровые мужчины наблюдались в течение трех месяцев, а затем их типичное потребление калорий было снижено на 50% в течение шести месяцев. Мужчины потеряли примерно 25% от первоначальной массы тела. За ними продолжали наблюдать и по мере того, как они вновь восстанавливали нормальное питание. Это
исследование показало, что голодание может вызвать некоторые из
видов поведения, наблюдаемых у лиц с НА среди здоровых мужчин.
Например, мужчины были поглощены едой и питанием и потеряли интерес к другим вещам (например, к социальным взаимодействи-
ям). Еда доминировала в их разговорах, и многие из мужчин стали интересоваться питанием и приготовлением пищи, в то время как ранее они не проявляли к этому интереса.
Они начали создавать странные пищевые смеси и резать пищу на маленькие кусочки, чтобы процесс приема пищи длился дольше. Они даже демонстрировали повышенную заботу о весе и форме тела и, когда появлялась дополнительная пища, переедали с последую-
щим самобичеванием. Это исследование предполагает, что многие из аспектов поведения, которые наблюдают члены семьи и кото- рые могут расстраивать или разочаровывать, вызваны голоданием. Некоторые из этих форм поведения могут быть изменены, если они
действительно проблематичны, обусловливающими последствиями
(например, ограничением по времени приема пищи), хотя многие из них будут просто устранены в результате возобновления нормаль- ного питания.
Членам семьи можно также напомнить, что голод — это состоя-
ние физической угрозы. Таким образом, человек с НА может быть более бдительным и реактивным, когда недоедает, чем обычно. Это
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
176 Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА
не означает, что любое поведение (например, набрасываться на лю-
бимого человека за едой) может быть оправдано; скорее семья может валидировать опыт клиента, а также установить пределы для того, что является приемлемым поведением (например, “Я понимаю, что это тебя расстроило, но так говорить со мной — неприемлемо”).
Некоторые когнитивные сужения и ригидность/обсессивность так-
же могут быть связаны с голоданием мозга.
Кроме того, членам семьи важно знатьо медицинских последстви-
ях голодания. Медицинские последствия включают более острые проявления недоедания (например, гипотермию) и потенциальные долгосрочные последствия для скорости роста или плотности кост-
ной ткани. Важно подчеркнуть, что быстрое восстановление пита-
ния может смягчить многие из них.
Отделение человека от НА
Язык экстернализации используется во многих терапевтических
подходах как способ помочь человеку увидеть свои проблемы как отдельные и отличные от него самого. При экстернализации НА объективируется как совокупность мыслей, чувств и действий. Экстернализации освобождает индивида от его мыслей и чувств
и делает различие между проблемным поведением и проблемной
личностью. Когда пациент не связан со своими мыслями, чувствами
или действиями, члены семьи могут быть более способны любить
его и поддерживать, а также создавать контекст для изменения по-
ведения. Иногда семьи считают полезным дать имя болезни, что- бы более четко отличить своего любимого человека от его трудных мыслей, чувств или моделей поведения. Эта стратегия проиллю-
стрирована в приведенном ниже диалоге.
НА ПРАКТИКЕ
Диалог
Член семьи. Она была ужасна прошлым вечером. Вы не поверите,
что она наговорила своему отцу! Он просто ушел с ужи-
на, и они не разговаривали весь остаток вечера. Я про- сто не знаю, как долго мы еще сможем это терпеть.
Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА |
177 |
Терапевт. Что произошло дальше?
Член семьи. Ну, она пошла в свою комнату и, я полагаю, разговари- вала по телефону.
Терапевт. Это звучит так, как будто НА на самом деле была очень сильной в последние несколько дней, и кажется, что это
сильно разделяет вашу семью. { Пауза,чтобы признать
присутствующую эмоцию.) В такие моменты может быть непросто вспомнить, что [ваш член семьи] нахо- дится внутри (он там есть). Интересно, сможем ли мы
найти способбыть рядом с ней, с той ее частью, которую
вы ощущаете своим сердцем в такие моменты? Напри- мер, валидировать, насколько это сложно, устанавли-
вая вокруг себя теплые, но твердые границы, чтобы она знала (там глубоко внутри себя), что вы не потеряете ее
из-за болезни, как бы ужасно это ни было.
Не путать с НА
В какой-то момент члены семьи оказываются втянутыми в дис-
куссию о питании или о том, что человек ел или не ел, или в бес- полезные разговоры о весе или форме тела. В такие моменты чле-
нам семьи было бы полезнее реагировать на эмоциональное, а не
буквальное содержание общения с любимым человеком. Если
члены семьи регулярно посещают занятия, можно также научить
их выявлять возможные предпосылки для кратковременного обо-
стрения (например, негативная оценка работы или низкая оценка на экзамене) и помочь их близкому человеку практиковать подход,
основанный на совладании в данный момент. Следующий диалог
иллюстрирует, как терапевт может научить семью валидировать эмоции (а не поведение) и видеть мысли/чувства, связанные с рас-
стройством пищевого поведения функционально, а не зацикли-
ваться на их содержании.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
178 Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА
НА ПРАКТИКЕ
Диалог
Член семьи. Вчера вечером она так разозлилась на меня из-за того,
что я использую оливковое масло. Я всегда использую оливковое масло в этом рецепте... а затем, перед выхо- дом, она несколько раз спросила меня, не выглядит ли она толстой. Я подумала, что она выглядит великолеп-
но, намного здоровее, чем раньше, и сказала ей об этом. Думаю, это расстроило ее еще больше. Что мне делать, когда она снова и снова задает мне этот вопрос? Как и на прошлой неделе, она сказала, что слишком толстая,
чтобы прийти ко мне на работу поужинать... И конечно,
это смешно...
Терапевт. Я бы посоветовал вам как можно больше отойти от со-
держания расстройства пищевого поведения и вместо
этого поговорить с ее эмоциями: “Мне жаль, что сегод-
ня тебе было тяжело... или что ты плохо себя чувству-
ешь... или что тебе грустно, тревожно или [...]”.
Если она кажется открытой для этого и вы это осознаете, може- те предположить, что ее расстраивает: “Похоже, ты беспокоишься о впечатлении, которое произведешь завтра. Ты хочешь поговорить
об этом?”
Помните, что когда [ваш любимый человек] действительно по-
глощена мыслями о расстройстве пищевого поведения, это сигнал о том, что она испытывает болезненные эмоции. Иногда то, что глу-
боко расстраивает ее, не имеет никакого отношения к еде и питанию, например конфликт с другом или на работе, который заставил ее чувствовать себя плохо. Однако ее эмоции, похоже, связаны с едой или тесной одеждой, потому что эти вещи привлекают ее внимание.
Конечно, это может расстраивать само по себе, но эмоциональное
воздействие проистекает из другой, более глубокой боли.
В конечном счете цель состоит в том, чтобы она начала видеть
мысли и чувства о расстройстве пищевого поведения как сигнал
о том, что что-то не так, и определить, что это такое. С каким эмоци- ональным расстройством она справляется, сосредоточившись на еде
Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА |
179 |
или своем теле. Вы можете помочь ей сделать это, если она позволит,
но это должно быть сделано в уважительной, сострадательно-любо-
пытной манере.
Я бы также посоветовал вам избегать комментариев о внешно- сти (положительных или отрицательных) или отвечать на вопросы о том, выглядит ли она здоровой или больной. Они часто эмоцио- нально нагружены и бесполезны — такие слова, как “здоровый”, мо- гут быть искажены и могут означать “жир” или “неудача”. Подобные разговоры часто бывают бесплодными. Если вы столкнулись с часто
повторяющимися вопросами, вместо того чтобы отвечать на них,
я посоветовал бы вам реагировать на процесс происходящего и ока- зывать поддержку: “Мне интересно, почему ты сейчас спрашиваешь
об этом? Есть ли что-то, что тебя беспокоит и о чем ты хотела бы
поговорить? Я здесь ради тебя”.
Адаптация к дезадаптивному поведению
В литературе по ОКР социальная адаптация к болезни признана барьером для эффективного лечения на основе экспозиции [Storch et al., 2007]. Она относится к семьям, приспосабливающимся к риту-
алам индивида с ОКР, и, хотя это делается с благими намерениями,
такая адаптация поддерживает поведение индивида, связанное со страхом и избеганием. Семьи людей с НА сталкиваются с аналогич- ной ситуацией относительно того, насколько они должны приспо- сабливаться к поведению человека с НА, например выбирать ресто-
раны с четко обозначенной информацией о питании и “безопасны-
ми” продуктами питания, а также готовить блюда определенным образом (например, без масла или жиров). В целом НА не должна управлять семьей; в то же время семья может быть вынуждена
приспосабливаться к некоторым из таких видов поведения, чтобы
поддержать близкого человека. Членам семьи следует посоветовать
“встретиться с таким поведением там, где оно появляется”, чтобы при этом проблема была не настолько велика, чтобы они не смог-
ли с ней справиться, но они также не должны ей уступать. Усилия семьи должны быть направлены на увеличение количества употре-
бляемой пищи. В следующем диалоге показано, как родители могут устанавливать гибкие границы.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/