Глава 2.

Базовое исследование

Базовыми исследованиями являются те исследования, которые может проводить любая лаборатория, исследующая эякулят человека. Описанные здесь методы призваны обеспечить наилучшее сочетание высочайшей надежности и самого практичного осуществления. И хотя аналогичные результаты могут быть достигнуты при использовании альтернативных методик, для обеспечения клинической и научной стандартизации крайне важно использовать сопоставимые методы. Такой подход закладывает фундамент для надлежащего развития науки, лежащей в основе охраны мужского репродуктивного здоровья.

Для получения достоверной информации необходимо, чтобы все аспекты сбора и исследования эякулята оценивались на основе использования надлежащим

образом стандартизированных процедур.

2.1 Введение

В отличие от большинства других биологических жидкостей организма человека, исследуемых с целью диагностики или последующего лечения, эякулят представляет собой гетерогенную смесь секретов, которая не существует в организме до семяизвержения. Эякулят образуется из концентрированной суспензии сперматозоидов, хранящейся в придатке яичек, которая смешивается, в основном, с секретом предстательной железы в уретре (и разжижается им), а затем с секретом опорожняемых семенных пузырьков (13). В этой связи состав последовательных фракций эякулята неодинаков. Сравнение объема эякулята до и после вазэктомии показывает, что около 90% его объема составляет секрет добавочных половых желез (14) – в основном предстательной железы и семенных пузырьков и в меньшей степени бульбоуретральных (куперовых) желез и придатка яичка.

11

Лабораторное руководство ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека, шестое издание

Эякулят имеет два основных количественных параметра:

•Число сперматозоидов характеризует выработку спермы яичками, проходимость пост-тестикулярной системы протоков, эффективность сокращений гладких мышц придатка яичка и семявыносящих протоков для активного переноса сперматозоидов в уретру, а также эффективность эрекции и эякуляции для выброса эякулята, богатого сперматозоидами. На последние аспекты влияет сексуальное возбуждение (продолжительность и качество), вызываемое нервными сигналами, которые передаются гладкомышечным клеткам (семявыносящих протоков, желез, сфинктера мочевого пузыря), а также гладкомышечным клеткам, контролирующим приток крови в эректильные ткани пениса и отток крови из них, и поперечнополосатым бульбокавернозным и промежностным мышцам.

•Объем жидкости, вырабатываемой различными добавочными железами,

характеризует секреторную активность желез и последующие сокращения гладкой мускулатуры, способствующие опорожнению каждой железы. Такая активность является ответом на автономную нервную стимуляцию, вызванную сексуальным возбуждением и подготовкой к эякуляции.

Качество сперматозоидов (их жизнеспособность, подвижность и морфология) и состав жидкостей эякулята также важны для функционирования сперматозоидов. Вместе с тем между ситуациями in vivo и in vitro существуют значительные различия в плане воздействия жидкостей эякулята на сперматозоиды

В результате коитуса первичная, богатая сперматозоидами простатическая фракция эякулята, по всей вероятности, вступает в контакт с цервикальной слизью во влагалище (15) без какого-либо существенного контакта с остальной частью эякулята. В отличие от этого в лабораторных условиях весь эякулят собирается в один контейнер, где сперматозоиды попадают в гель, образуемый белками семенных пузырьков. In vitro этот гель впоследствии разжижается под действием протеаз простаты, что приводит к повышению его осмоляльности (13, 16-18).

Существуют некоторые данные о том, что общий объем и содержание сперматозоидов в эякуляте зависят от обстоятельств, при которых он получен. Эякулят, собранный в контейнер посредством мастурбации в комнате рядом с лабораторией,можетиметьболеенизкиепоказатели,чемэякулят,извлеченный из неспермицидного презерватива, использованного во время коитуса в домашних условиях (19). Это различие может быть обусловлено разными уровнями и продолжительностью сексуального возбуждения, поскольку время, затраченное на получение образца посредством мастурбации, также влияет на объем и содержание эякулята (20).

В конкретных условиях сбора параметры эякулята зависят от факторов, которые обычно не могут быть изменены, таких как выработка сперматозоидов в яичках, секрет добавочных половых желез и недавно перенесенное (особенно лихорадочное) заболевание, а также от других факторов, таких как воздержание от эякуляции, которые следует указывать и учитывать при интерпретации результатов.

12

Глава 2. Базовое исследование

Результаты лабораторных измерений параметров эякулята зависят от следующих факторов:

•Обеспечение сбора всего эякулята полностью. Первые фракции, выделяемые во время эякуляции, представляют собой в основном богатую сперматозоидами простатическую жидкость, тогда как в более поздних фракциях преобладает жидкость семенных пузырьков (13). Поэтому потеря первой (богатой сперматозоидами) порции эякулята оказывает большее влияние на результаты исследования, чем потеря последней порции.

•Деятельность добавочных половых желез, жидкость которых разбавляет концентрированные эпидидимальные сперматозоиды при эякуляции (21). Концентрация сперматозоидов не является прямым показателем выработки спермы яичками, поскольку на нее влияет секреция других органов. Поэтому лучшим показателем способностивыработки сперматозоидов является общее число эякулированных сперматозоидов (концентрация сперматозоидов, умноженнаянаобъемэякулята).Так,например,концентрациясперматозоидов в эякуляте молодых и пожилых мужчин может быть одинаковой, но общее число сперматозоидов может отличаться, поскольку и объем семенной жидкости, и общая выработка сперматозоидов с возрастом уменьшаются, по меньшей мере в некоторых группах населения (23).

•Времямеждусборомисследуемогоэякулятаипредыдущейэякуляцией(период эякуляторного воздержания – «время воздержания», называемое иногда менее конкретно сексуальным воздержанием). Сперматозоиды накапливаются в придатке яичка до полного заполнения, затем перетекают в уретру и выводятся с мочой (24, 25). Поскольку при одной эякуляции придаток яичка никогда не опорожняется полностью (24), некоторые сперматозоиды остаются в нем со времени предыдущей эякуляции. Это влияет на диапазон возраста и качества сперматозоидов в эякуляте (26). В случае если функция придатка яичка не нарушена (29), увеличение продолжительности воздержания не оказывает воздействия на жизнеспособность и хроматин сперматозоидов (27, 28). Более того, многочисленные исследования по определению суточной выработки сперматозоидов показали, что для истощения хранилища сперматозоидов в придатке яичка необходимы ежедневные эякуляции на протяжении 2–3 дней (30, 31). Таким образом, основанная на клиническом опыте рекомендация в отношении сбора эякулята для исследования после воздержания в течение 2–7 дней может приводить к варьируемым результатам и нечеткому разграничению между нормальными и субфертильными результатами. Степень такого влияния трудно установить, и оно редко учитывается.

Основные факторы, связанные с пациентом, которые оказывают воздействие на эякулят, включают следующие:

• Размер яичек, который оказывает воздействие на общее число вырабатываемых в день сперматозоидов и, таким образом, косвенно на количество эякулята (2, 32-34). Размер яичек характеризует уровень потенциала сперматогенеза, который также связан с морфологией сперматозоидов (35).

•Эндокринный статус (36).

•Лекарственные препараты, которые принимает мужчина. Например, перенос сперматозоидов из придатка яичка в уретру зависит от активации

13

Лабораторное руководство ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека, шестое издание

альфа-1-рецепторов в гладкомышечных клетках семявыносящих протоков. Прием альфа-блокаторов (при лечении гипертензии и симптоматическом лечении гипертрофии простаты) или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) для лечения депрессии (таких как сертралин, флуоксетин, амитриптилин) может подавлять подвижность семявыносящих протоков (37), а также опорожнение добавочных половых желез.

• Добавки или непрописанные лекарства, такие как анаболические стероиды.

Эти изменчивые и в значительной степени неконтролируемые факторы способствуют хорошо известной вариабельности состава эякулята у разных людей (38, 39).

Есть данные, что результатов исследования одного единственного эякулята достаточно для принятия решения о последующих этапах обследования мужчины на предмет бесплодия (9). С другой стороны, для определения точных базовых данных для конкретного мужчины может потребоваться исследование двух или трех эякулятов (40-44).

Хотя измерения, проведенные в отношении всей популяции сперматозоидов в эякуляте, не могут определить оплодотворяющую способность тех немногих сперматозоидов, которые достигают места оплодотворения, исследование эякулята, тем не менее, позволяет получить важную информацию о функциональном состоянии репродуктивных органов мужчины. Для получения достоверной – то есть значимой и полезной – информации все аспекты сбора и исследования эякулята должны быть оценены на основе использования надлежащим образом стандартизированных процедур. Методы, описанные в этой главе, являются общепринятыми процедурами, которые представляют собой основные этапы оценки эякулята.

2.2 План базового исследования эякулята с указанием сроков

Базовое исследование эякулята включает следующие этапы (которые подробно описаны в последующих разделах) (45, 46).

2.2.1 Подготовка – процедуры, предшествующие исследованию

Процедуры, предшествующие исследованию, включают:

•информирование пациента;

•сбор образца;

•получение образца;

•первичную обработку образца.

14

Глава 2. Базовое исследование

2.2.1.1 В течение первых 5 минут – первичная обработка образца

По практическим соображениям объем образца удобно определять путем взвешивания на этапе, предшествующем исследованию.

•Измерение объема эякулята по весу предпочтительно проводить в момент получения образца и до его разжижения.

•Предоставьте время для разжижения (обычно не более 30 минут).

2.2.2 Процедуры исследования

Процедуры исследования эякулята делятся на оценку, которую нельзя откладывать без риска возникновения лабораторно индуцированных патологических изменений, и процедуры, которые могут быть выполнены позднее без такого риска. Это позволяет лаборатории организовать эффективный рабочий процесс без ущерба для качества исследования.

2.2.2.1 От 30 до 60 минут после сбора эякулята

•Оцените разжижение и макроскопический вид эякулята.

•Приготовьте влажный препарат для оценки микроскопического вида, подвижности сперматозоидов и разжижения, необходимого для оценки концентрации сперматозоидов.

•Измерьте pH эякулята (при наличии показаний).

•Оцените жизнеспособность сперматозоидов (при низкой процентной доле подвижных клеток).

•Приготовьтеразведенныйэякулятдляоценкиконцентрациисперматозоидов.

•Приготовьте мазки для морфологической оценки сперматозоидов и фиксации мазков.

•Выполните тест смешанной антиглобулиновой реакции (MAR-тест) на наличие антиспермальных антител (при необходимости).

•Оцените наличие лейкоцитов (при необходимости).

•Центрифугируйте аликвоты эякулята (если необходимо провести анализ биохимических маркеров).

2.2.2.2 В пределах 3 часов после сбора эякулята

•Определите концентрацию сперматозоидов (может быть выполнено позднее, желательно в тот же день).

•Отправьтеобразцывмикробиологическуюлабораторию(принеобходимости).

15