1 курс / Психология / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (4)

В качестве существенного недостатка этой методики выступает отсутствие возможности измерения субъективного компонента «бремени», то есть переживаний родственников,во многомопределяющих тяжестьреальноиспытываемой ими психоэмоциональной нагрузки.

Методика ZBI, разработанная группой американских ученых под руководством S. H. Zarit (1985), первоначально предназначалась для оценки переживаний,возникающихуродственников,опекающихбольныхсдеменцией,и,вотличие от FBIS, направлена на оценку компонентов субъективного бремени на индивидуальном уровне.

Внастоящеевремявисследовательскойпрактикенаиболеечастоиспользуется версия из 22 вопросов, оценивающих выраженность чувств и желанийродственника в процессе опеки больного по 5-балльной шкале от никогда (0) до почтивсегда (4).ZBIимеетхорошиепсихометрическиепоказатели,подтвержденные многочисленными исследованиями, по данным которых α Кронбаха методики колеблется от 0,89 до 0,92 (YuY.et al., 2020).

Несмотря на то, что вышеописанные методы широко используются как стандартизированные инструменты оценки «бремени» у родственников (супругов, детей и родителей), опекающих больных с различной патологией (например, деменцией, соматическими и психическими расстройствами), по отдельности они не позволяют целостно изучить проявления бремени у родственников хронически больных, давая представление лишь об отдельных компонентах.

В литературе встречаются и другие инструменты, направленные на выборочную оценку отдельных параметров бремени болезни, например, его финансовой составляющей, в частности, Objective Family Financial Stress и The Brief Scale of Financial Hardship after Brain Injury (Lee J., Cagle J. G., 2021).

Среди инструментов, измеряющих более широкий диапазон компонентов бремени, следует отметить, например, Screen for Caregiver Burden, оценивающий одновременно его субъективные и объективные компоненты у лиц, осуществляющих уход (Vitaliano P.P.et al., 1991). Опросник сосредоточен на когнитивных и поведенческих проблемах больных и оценке социальных, эмоциональных, экономических и физических проблем опекающих родственников. Ограничениями данногоопросникаявляетсяспецифичностьвопросов,направленныхнаисследование переживаний супругов, осуществляющих уход за пациентами с болезнью Альцгеймера.

Существуют работы, нацеленные на создание специализированных измерительных инструментов для оценки «бремени» у родственников больных с аддиктивными расстройствами. Однако таких работ в настоящее время крайне мало. К специализированным опросникам относится Significant Other Survey (Kirby K. C. et al., 2005), позволяющий определить проблемы, испытываемые членами семьи наркозависимого.

Опросник содержит следующие шкалы, являющиеся, по мнению авторов, потенциально проблемными зонами функционирования таких семей: проблемы во взаимоотношениях (relationship problems), эмоциональные проблемы (emotional

259

problems), финансовые трудности (financial difficulties), проблемы со здоровьем (health concerns), вовлеченность во взаимодействие с юридическими и другими правительственнымиорганизациями(involvementwithlegalandothergovernment agencies), физическое насилие (physical abuse).

Кроме того, инструмент включает отдельную шкалу — проблемы, связанные с жизненным стилем (lifestyle problems). В ней содержатся вопросы, касающиеся жилищных проблем (housing concerns), попыток справиться с употреблением зависимым наркотиков дома (dealing with drug use in the home) и других неудобств,

связанных с наркозависимым (being inconvenienced by theDU).

Шкалыопросникапозволяют измеритьразличныеаспектысемейногобремени, относящиеся как к объективному, так и к субъективному компоненту и кроме того оценивают специфические трудности, характерные для родственников наркозависимых в процессе опеки больного, например, фактор их вовлеченности во взаимодействие с юридическими и другими правительственными организациями. Инструмент валидизирован и имеет хорошие психометрические характеристики (Benishek L. A. et al., 2012), однако не позволяет диагностировать ряд важных аспектов, влияние которых ассоциировано с бременем болезни, в частности, фактор стигматизации.

Проведенныйанализнаиболеечастоиспользуемыхисследователямивнастоящее время измерительных инструментов позволил выявить ряд проблем, связанных с их разработкой и применением. В первую очередь многоаспектность опыта, переживаемого родственником в процессе опеки, не позволяет целостно оценитьвсеегосоставляющие,вследствие чегоисследователисосредотачиваются на измерении отдельных компонентов, часто упуская из вида существенные факторы, оказывающие влияние на выраженность бремени. Во-вторых, нозологическая специфика, связанная с особенностями заболевания опекаемого близкого, определяет необходимость разработки дифференцированного подхода к измерению бремени у родственников, опекающих больных с различной патологией.

2. Психометрические характеристикиметодики «Оценка Трудностей и Переживаний Родственников Больных

сАддиктивнымиРасстройствами»

2.1.Структура методики ОНПБ-АР

На основании анализа теоретических подходов и эмпирических работ, посвященныхисследованиюбремениродственников,опекающиххроническибольных членов семьи, а также собственного клинического опыта нами была разработана самооценочная методика, направленная на диагностику бремени болезни и тех аспектовфункционированияродственников,которыеассоциированысболезнью близкого.

Психодиагностическая методика состоит из 43 пунктов, объединенных в 2 блока: первый блок отражает непосредственно показатели бремени болезни,

261

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

второй — те аспекты функционирования родственников, которые ассоциированы с болезнью близкого.

Первыйблоквключаетшкалы«Объективноебремя»и«Субъективноебремя», а также общий показатель бремени, являющийся их арифметической суммой.

Шкала «Объективное бремя» отражает непосредственную нагрузку, связанную с повседневной заботой о больном (прием лекарств, структурирование времени, коррекция поведения), а также нарушения повседневной жизни родственников, которые связаны необходимостью ее осуществления. Чем выше показатели по этой шкале, тем более выражено наличие значительных трудностей, создаваемых болезнью близкого, способных существенно дезорганизовать жизнедеятельность родственника.

Шкала«Субъективноебремя»позволяетоценитьэмоциональныйкомпонент, связанныйссубъективнойоценкойтрудностивыполняемойродственникомдеятельностипо опекебольного. Высокие баллы по этойшкалеговорят о значительномпсихологическомстрессе,переживаемомродственникамивсвязисболезнью близкого.

Общийпоказательотражает общуювыраженность нагрузки,связаннойсопекой хронически больного близкого.

Показателишкал«Объективное бремя» и«Субъективное бремя» рассчитываются на базе 10 общих ситуаций. Например, «Возникали ли в течение последнего месяца ситуации, когда вы пытались предотвратить какое-либо непристойное поведение в общественном месте (вызывающее поведение или хулиганство в нетрезвом виде)?» или «Приходилось ли вам в течение последнего месяца менять планы, связанные с социальной активностью или отдыхом, из-за вашего болеющего близкого?».

Каждая из этих ситуаций оценивается обследуемым 2 раза, по частоте встречаемости и субъективной трудности. Частота встречаемости представлена шкалой: нет = 1; реже, чем один раза в неделю = 2; один или два раза в неделю = 3; каждый день = 4. Сумма баллов отражает показатель шкалы «Объективное бремя».

Субъективная трудность может варьироваться в диапазоне от: совсем не трудно = 1, несколько затруднительно = 2, очень трудно = 3. Сумма баллов отра-

жает показатель «Субъективное бремя».

Второй блок включает шкалы: «Беспокойство», «Стигматизация», «Позитивные чувствапо отношению кбольному», «Негативные чувства по отношению к больному», «Ощущение утраты», «Удовлетворенность родственников взаимодействиемсоспециалистами»,атакжедополнительныйвопрос,направленныйна оценку финансового бремени.

Шкала «Беспокойство» направлена на выявление уровня тревожных переживаний опекающего родственника, связанных со здоровьем, личностным и социальным функционированием больного химической зависимостью близкого. Чем выше оценки по данной шкале, тем больше выраженность психического напряжения и тревоги у родственника в ситуации болезни близкого. Шкала включает 5вопросов, описывающих типичные ситуации,связанныеспереживанием

260

беспокойства у родственников, опекающих хроническибольных. Например, «Как часто вас волнуют мысли о безопасности вашего близкого?» или «Насколько частовы переживаете по поводу лечения вашего близкого?».Вопросыоцениваются попятибалльнойшкале,гденикогда=1,редко=2,иногда=3,часто=4,практически постоянно = 5.

Шкала «Стигматизация» диагностирует выраженность субъективного ощущения наличия негативного отношения окружающих в связи с болезнью родственника. Высокие оценки по данной шкале говорят о том, что родственник ощущает сильное давление со стороны окружающих, их неодобрение, отсутствие эмоциональной поддержки. Шкала «Стигматизация» состоит из 6 вопросов, описывающих типичные переживания, связанные с ощущением негативного отношения окружающих, обусловленного наличием хронически больного члена семьи. Например, «Случалось ли когда-либо, что из-за болезни вашего близкого вы ощущали, что даже лучшие друзья стали относится к вам по-другому?» или «Случалось ли когда-либо,что из-за болезнивашегоблизкоговыбеспокоилисьо том,что другие люди узнают о его состоянии?». При ответе на вопросы данной шкалы обследуемымпредлагаетсяиспользоватьальтернативнуюсистемуответов(да/нет).

Шкала«Позитивныечувствапоотношениюкбольному»включает4утверждения, отражающие положительное отношение родственников к больному, например, «Я получаю удовольствие от времени, проведенного совместно с ним» или «Онявляетсяважнейшейчастьюмоейжизни».Высокиеоценкипоэтойшкале говорятопозитивномотношениикбольному,стремленииопекающегородственника помогать и поддерживать его.

Шкала «Негативные чувства по отношению к больному» включает 6 утверждений,отражающихотрицательныеэмоции,испытываемыепоотношениюкопекаемому близкому, например, «Я очень зол на него» или «Я устал(а) от того, что всямояжизнькрутитсявокругнего».Чемвышепоказательпоэтойшкале,тем в большей степени родственник наполнен негативными чувствами по отношениюкбольномублизкому,испытываетвыраженноераздражение,гнев,разочарование в больном.

Шкала«Ощущениеутраты» включает4утверждения,отражающиепереживания, связанные с утратой преморбидных отношений родственника с больным, например, «Я бы так хотел (а) вернуть те отношения, которые были у меня с ним доболезни»или«Янемогусмиритьсястем,чтомойблизкийболенэтойболезнью». Высокие оценки по шкале говорят о переживании тоски, утрате прежних отношений и отсутствии надежды на их возвращение.

Призаполнениитрехпоследних шкалобследуемомупредлагаетсяоценитьих по 4-балльной системе, где абсолютно не согласен = 0, не согласен = 1, согласен = 2 и абсолютно согласен = 3.

Шкала «Удовлетворенность родственников взаимодействием со специалистами» направлена на оценку удовлетворенности/неудовлетворенности характером отношений и помощью, оказываемой специалистами, вовлеченными в процесс терапии и реабилитации больного. Чем выше оценки по данной шкале, тем выше

262

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

удовлетворенность родственников специализированной помощью, малое количество баллов отражает недовольство отношением со стороны специалистов

икачеством оказываемых ими услуг. Шкала состоит из 7 утверждений, описывающих характер отношений родственников со специалистами в процессе терапии

иреабилитации больного. Например, «Серьезно и с пониманием отнеслись к проблемам, с которыми я сталкиваюсь, заботясь о моем близком» или «Выражали раздражение и пренебрежительное отношение ко мне и моему близкому».

Кроме того, методика «ОНПБ-АР» включает дополнительный вопрос, направленный на оценку выраженности финансовых трудностей: «Ощущали ли вы финансовые трудности (являлся ли ваш близкий финансовой обузой для вас), связанные с необходимостью удовлетворять потребности вашего близкого в течение последнего года». Вопрос оценивается по 5-балльной шкале, где никогда = 1, редко = 2, иногда = 3, часто = 4, практически постоянно = 5. Оценка по данному вопросу рассматривается как показатель «финансового бремени».

2.2. Выборка исследования

Валидизация и апробация методики производилась на выборке из 143 близких родственников пациентов с опиоидной зависимостью. В исследовании приняли участие 79 родителей (43 отца и36 матерей), 28супругов(20 жени7 мужей) и 36 сиблингов(18 братьев и19 сестер) пациентов, находившихся на этапе реабилитации в СПбГБУЗ «ГНБ» и отделении терапии больных с аддиктивной патологиейФГБУ«НМИЦПНим.В.М. Бехтерева»впериодс2012по2015годы.Постановка диагноза (F11) больным осуществлялась экспертами — врачами психиатрами-наркологами (по МКБ-10).

Критерии включения:

•наличие близких родственных отношений (родители, супруги и сиблинги) с больными, страдающими опиоидной зависимостью(F11);

•возраст обследуемого родственника от 18 лет;

•подписаниеродственникомдобровольногоинформированногосогласияна участие в исследовании.

Критерии невключения:

•наличие у обследуемого родственника грубых психических илиинтеллектуальных расстройств в актуальном состоянии или в анамнезе;

•наличиеуобследуемогородственникатяжелыхсоматическихи/илиневрологических заболеваний всостоянии выраженной декомпенсации, препятствующих прохождению обследования;

•наличие у обследуемого родственника острой психической патологии, не позволяющей установить продуктивный рабочийконтакт;

•возраст опекаемого больного менее 18 лет.

Средний возраст родителей, принявших участие в исследовании, составил 57,9 лет (SD = 6,62). Среди обследованных родителей 38% имели высшее, 8,9 — незаконченное высшее, 44,3 — среднее специальное, 7,6 — среднее и 1,3% — незаконченное среднее образование. На момент обследования постоянную работу

263

имели 75,9%, совместно с наркозависимым проживали 71,4%. Cредний возраст больных, родители которых приняли участие в исследовании, составил 31,57 год (SD = 5,25), возраст начала употребления опиоидов в среднем составил 19,34 лет (SD = 3,74), средняя длительность систематического употребления — 10,14 лет

(SD = 4,83).

Вгруппе супругов средний возраст составил 32,37 года (SD = 5,11). Среди обследованных супругов 37% имели высшее, 25,9 — незаконченное высшее, 18,5 — среднее специальное, 14,8 — среднее и 3,7% — незаконченное среднее образование. На момент обследования постоянную работу имели 77,8%, совместно

снаркозависимым проживали 69,2%. Cредний возраст больных в данной группе составил 32,57 года (SD = 5,02), возраст начала употребления опиоидов в среднем составил 18,12 лет (SD = 3,75), средняя длительность систематического употре-

бления — 10,16 лет (SD = 5,23).

Средний возраст сиблингов пациентов, принявших участие в исследовании, составил 31,53 год (SD = 5,51). Среди обследованных сиблингов 44,4% имели высшее, 19,4 — незаконченное высшее, 22,2 — среднее специальное и 13,9% — среднее образование. На момент обследования постоянную работу имели 77,8%, совместно с наркозависимым проживали 58,3%. Cредний возраст пациентов в данной группе составил 31,54 год (SD = 4,59), возраст начала употребления опиоидов в среднем составил 17,97 лет (SD = 3,06), средняя длительность систематического употребления — 11,55 лет (SD = 5,05).

2.3.Методики исследования

Внастоящий момент в отечественной науке отсутствуют специализированные инструменты для оценки «бремени болезни» у родственников, опекающих пациентов с химической зависимостью. В этой связи при выборе методов для изучения перекрестной (конвергентной и дивергентной) валидности мы отбирали опросники, диагностирующие те психологические феномены, которые могут быть потенциально значимыми в процессе адаптации родственников к хроническому заболеванию близкого или отражать изменения их психосоциального функционирования, возникшие в процессе опеки. Это дает возможность строить гипотезы относительно корреляций шкал разработанного опросника с уже существующими, известными шкалами, многократно подтвердившими свою валидность.

Дляопределенияосновныхпараметровэмоциональногосостоянияииндиви- дуально-личностных особенностей, таких как уровень самооценки, установка на взаимодействие с окружающими людьми и внешним миром, способность понимать и справляться с собственными переживаниями, применялся «Я-структур-

ныйтестГ.Аммона»(Ich-Struktur-TestnahAmmon—ISTA),вадаптацииЮ.Я.Ту-

пицына, В.В. Бочарова и др. (Я-структурный тест Аммона, 1998).

Шкала семейного окружения — ШСО (Family environmental scale), адаптированная С. Ю. Куприяновым (Эйдемиллер Э. Г. и соавт., 2003), использовалась для изучениявосприятиявнутрисемейнойситуацииу родственниковвпроцессеопеки больного.

264

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

«Методика оценки психического здоровья» — МОПЗ (Психологическая диагностика расстройств эмоциональной сферы и личности, 2014), позволяющая объективировать выраженность болезненных изменений психики, применялась дляоценкитехтрансформацийпсихическогофункционированияродственников пациентов с опиоидной зависимостью, которые отражают возможные нарушения, возникшие в процессе опеки больного.

На каждого родственника также заполнялась специально разработанная стандартизированная регистрационная карта, позволяющая учесть основные социально-демографические и клинические характеристики обследуемых родственников и их страдающих опиоидной зависимостью близких.

Обработка исходной информации проводилась с использованием статистического пакета SPSS v. 23. Для каждой шкалы методики «ОНПБ-АР» рассчитывался критерий пригодности — коэффициент α Кронбаха. В качестве меры связи междупоказателямибылпримененкоэффициенткорреляцииСпирмена.

2.4. Согласованность и устойчивость шкал

Проверка надежности шкал опросника осуществлялась путем подсчета коэффициентапригодностиαКронбаха,результатыпредставленывтаблице1.

Таблица 1

Согласованность шкал в общей выборке и группах родственников, опекающих больных с различными видами химической аддикции

Примечание: группа 1 — родители пациентов с опиоидной зависимостью, группа 2 — супруги пациентов с опиоидной зависимостью, группа 3 — сиблинги пациентов с опиоидной зависимостью.

265

Как видно из таблицы 1, показатели α Кронбаха по шкалам в общей выборке варьируются от 0,7 до 0,93, что свидетельствует о достаточной согласованности содержания методики. Сниженные значения были получены в группе сиблингов пациентов с опиоидной зависимостью по шкалам «Стигматизация» и «Удовлетворенность взаимодействием со специалистами», а также в группе супругов пациентов с опиоидной зависимостью по шкале «Удовлетворенность взаимодействием со специалистами».

2.5. Внутренняя конструктивная валидность

При оценке внутренней конструктивной валидности анализировались соотношения показателей шкал между собой и соответствие этих соотношений теоретическим представлениям о характере взаимодействия различных тенденций внутри исследуемого конструкта. Интаркорреляционные связи показателей шкал

методики ОНПБ-АР представлены в таблице 2.

Таблица 2

Интракорреляционные взаимосвязи шкал методики ОНПБ-АР

Примечание:знаками*и**обозначенадостоверностьразличийпризначенияхр<0,05иp<0,01 соответственно. Показатели ОНПБ-АР: ОБ — объективное бремя, СБ — субъективное бремя, ОБЩБ—общеебремя,БЕС—беспокойство,СТ—стигматизация,ПЧБ—позитивныечувствапо отношениюкбольному,НЧБ—негативныечувствапоотношениюкбольному,ОУ—ощущение утраты, УВС — удовлетворенность взаимодействием со специалистами, ФБ — финансовое бремя.

Как видно из таблицы 2, выявляется сильная положительная связь показателейшкалобъективногоисубъективногобремени, чтопозволяет намговоритьоб оправданности объединения этих шкал в показателе общего бремени болезни.

Среди показателейвторогоблокацентральное местозанимает шкала «Беспокойство» коррелирующая с показателями «Стигматизация», «Негативные чувства по отношению к больному», «Ощущение утраты», показателем «Финансовое бре-

266

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

мя», а также шкалами первого блока опросника. Обращает внимание то, что выявленные корреляции отражают высокую связь беспокойства с большинством измеряемых настоящим опросником негативных последствий опеки. В то же время, такие шкалы, как «Позитивные чувства по отношению к больному» и «Удовлетворенностьвзаимодействиемсоспециалистами»предсказуемонекоррелируют с данной шкалой.

Таким образом, можно сказать, что проявления беспокойства и тревоги являются внутренней психологической основой негативного воздействия бремени болезни.Предсказуемость этогофеномена базируетсянамногочисленных исследованиях, в которых также было установлено важное значение тревоги как фактора, определяющего выраженность субъективного бремени (Del-Pino-Casado R. et al., 2021).

Также предсказуемыми оказались отрицательные корреляции позитивных и негативных чувств к больному, что, по-видимому, не требует пояснений, а такжеотрицательнаявзаимосвязьпоказателейшкал«Субъективноебремя»и«Удовлетворенность взаимодействием со специалистами».

Выявленныевзаимосвязиговорятовысокойвнутреннейсогласованностиметодики ОНПБ-АР и в целом подтверждают представления о возможности измерения разрабатываемого конструкта представленными шкалами.

2.6. Перекрестная валидность

Исследование перекрестной валидности проводилось при помощи изучения конвергентной и дивергентной валидности.

В таблице 3 представлены корреляционные взаимосвязи показателей шкал методик ОНПБ-АР и ISTA.

Окончание таблицы 3

Примечание:знаками*и**обозначенадостоверностьразличийпризначенияхр<0,05иp<0,01 соответственно. Показатели ОНПБ-АР: ОБ — объективное бремя, СБ — субъективное бремя, ОБЩБ—общеебремя,БЕС—беспокойство,СТ—стигматизация,ПЧБ—позитивныечувствапо отношениюкбольному,НЧБ—негативныечувствапоотношениюкбольному,ОУ—ощущение утраты, УВС — удовлетворенность взаимодействием со специалистами, ФБ — финансовое бремя.

Выявляются множественные корреляции шкал опросников ОНПБ-АР и ISTA. Показатель«Объективноебремя»имеетположительныекорреляциисшкалами «Конструктивная агрессия и «Конструктивная тревога», но в то же время положительно коррелирует и с «Дефицитарной тревогой» и «Дефицитарной сексу-

268

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/