1 курс / Психология / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (4)
.pdfсимптомы невротического расстройства, мотивацию к более глубокой психотерапевтической работе. Важной для проработки на 1-м этапе психотерапии являются также такие мишени, как неадекватная внутренняя картина болезни, психотравмирующие переживания, связанные с актуальными неприятными аспектами жизни.
На 2-м этапе психотерапии ведущей мишенью становится неосознавание связи симптомов с эмоциональным напряжением, особенностями собственной личности и значимыми аспектами жизни, так называемая связь «личность— ситуация—болезнь».Очевидно,этооченьважнаямишеньдляличностно-ориенти- рованной (реконструктивной) психотерапии, вокруг которой строятся все дальнейшие интервенции. Основные усилия терапевта на втором (основном) этапе психотерапиинаправленытакже наповышение уровня рефлексии(т.е.нарасширениесферыосознаваниясвоихвнутриличностныхимежличностныхпроцессов), на проработку внутриличностного конфликта, а также отдельные компоненты этиопатогенезаневротическихрасстройств—самоотношение,самооценку,труд- ности в близких отношениях, механизмы психологической защиты, недостаток осознания чувств, сильные негативные эмоции, нарушение саморегуляции, проблемноеповедениеидругиеличностныефеномены,участвующиевподдержании невротической системы отношений.
На 3-м, заключительном этапе фокус внимания врача-психотерапевта смещается в сторону поведенческой сферы, приоритетными мишенями становятся недостаточная интеграция терапевтического опыта, неадекватные поведенческие модели, проблемы целеполагания, трудности в решении актуальных сложных жизненных ситуаций. И одной из значимых задач становится преодоление зависимости от психотерапевта и психотерапии [4].
Результатом серьезного исследования И.С. Лысенко, выполненного подруководством Т. А. Караваевой на базе отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологическогоинститута им.В.М.Бехтерева,сталовыделениемишеней разногоуровняисоответствующихимзадачпсихотерапевтическихинтервенций для пациентов с невротическими расстройствами. На основании таких основных принципов системного подхода, как целостность, иерархичность, структуризация, множественность и системность с помощью доказательных методов было выделено 3 основных уровня дезорганизации при невротических расстройствах
[8, 9, 10].
Дезорганизация на внутриличностном (психологическом) уровне включа-
ет дваосновныхбазисных конфликта:конфликт неадекватнойсамооценкиифру-
стрированнная потребность в безопасности и эмоциональном благополучии.
Конфликт неадекватной самооценки является ядром личностных нарушений и отражает противоречия в отношении к себе, в оценке своих качеств, возможностей,способностей. Напряжение усугубляется, когдапритязания исамооценка не соответствуют реальным возможностям. Это отношение является центральным в системе отношений личности больных с невротическими расстройствами и не
179
разрешаемым конструктивным способом. Данный конфликт является основой для всех типов невротических расстройств, однако содержание и интенсивность несколько различаются.
Так, у больных с истерическим типом невротического расстройства отмечаются расхождения между высоким уровнем притязаний, высокой самооценкой
идействительными возможностями. Они тяжело реагируют на снижение самооценки, поскольку уровень притязаний остается высоким, для них непереносимо ощущение своей малозначимости. Всвязи с чем, переоцениваются социально привлекательные качества, альтруизм, коммуникативность, доброжелательность, за счет чего самооценка остается высокой, поддерживая высокий уровень притязаний, но не соответствует реальным возможностям, образуется замкнутый круг, нарастает напряжение, формируются условия для развития невротического расстройства.
Убольных с неврастеническим типом невротического расстройства также отмечается несостоятельность самооценки. Имея высокий уровень притязаний
инеспособность его снизить, они предъявляют к себе повышенные требования, стремятся выполнить все необходимые задачи, которые ставят перед ними окружающие. В данном случае снижение самооценки приводит к мобилизации всех возможных ресурсов организма, а в последующем к их истощению и адаптационному срыву. Такчто переоценка своих возможностей и формирование неадекватного самовосприятия, способствует постановке целей, требующих чрезмерных усилий, что и приводит к декомпенсации состояния и проявлению клинических нарушений.
Убольных с обсессивно-фобическим типом невротическогорасстройства отмечаются наиболее выраженные показатели по базовому внутриличностному конфликту, его уровень достоверно выше по сравнению с другими группами. Даннымпациентам свойственны сниженнаясамооценка, недоверие ксебе, высокаястепенькритичностипоотношениюксобственнымвозможностям,сомнения
вналичии личностных качеств, достаточных для построения взаимоотношений. Однойизважнейшихсоставляющихэтогоуровнядезорганизацииприне-
вротических расстройствах является также неудовлетворенная потребность в безопасности и эмоциональном благополучии. Будучи важным звеном в моти-
вационно-потребностной сфере, она характерна для всех типов больных с невротическими расстройствами. Пациенты часто испытывают неуверенность, волнение, обеспокоенность, чувствуют тревогу, нуждаются в удовлетворении потребности в безопасности и доверии. Больные с невротическими расстройствами недостаточно осознают данную потребность, несмотря на то, чтоона является образующей в спектре состояний в различных жизненных условиях. Осознанно больные с невротическими расстройствами скорее стремятся к эмоциональному комфорту и самоутверждению. В группе больных с истерическим типом неудовлетворенность потребности в безопасности тесно взаимосвязана с межличностными и социальными факторами: чувством обиды, возмущением, грустным настроением. У больных с неврастеническим типом она проявляется
181
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вбольшей степени в чувстве скуки, эмоциональном дискомфорте, у больных собсессивно-фобическимтипом—вснижениипотребностивобщении,соци- альной изоляции.
Социальный уровень дезорганизации проявляется в нарушении социально-
го функционирования, обусловленного неудовлетворенностью потребности
вобщении. Больные с невротическими расстройствами испытывают не только потребность в установлении контакта с окружающими, но и в реализации способности устанавливать полноценные взаимоотношения с окружающими, то естьэмоциональнонасыщенные,основанныенавзаимномпринятии,понимании
исовместной деятельности. У больных с невротическими расстройствами хорошо получается устанавливать контакт, поскольку они стремятся вызывать положительное впечатление о себе, одобрение и принятие, получать сочувствие, понимание и поддержку, избегая открытых конфронтаций. При поддержании же более длительных отношений обнаруживаются значительные трудности. Так,
убольных с истерическим типом невротических расстройств стремление к демонстрацииположительныхотношенийижеланиеполучатьположительныйоткликсочетаетсяссильнымпереживаниемнегативныхчувств,недовольства,гнева, раздражения и обид в адрес окружающих, что в конечном итоге приводит
кдистанцированию и фрустрации потребности в общении. У больных с неврастеническим типом отмечаются тенденции соответствовать ожиданиям окружающих в том числе в ущерб своим собственным потребностям, что приводит
кистощению и нарушению взаимности процесса общения. У больных с обсес- сивно-фобическим типом отмечается выраженное внутреннее противоречие между значимыми потребностями и моральными ценностями, психологическая защитасрабатываеттак,чтонеприемлемыемыслиичувствасвязываютсясвнешнимифакторамииврезультатепроявляетсязначительнаясоциальнаяизоляция.
Выраженность невротической симптоматики и уровень невротичности
вструктуре невротического расстройства представляют уровень симптомати-
ческой (психо-физиологической) дезорганизации и определяют клинические проявления имеющихся нарушений.
Данныйуровень отражает наличие выраженногонервно-психическогонапря- жения, нарушения работы вегетативной нервной системы, кроме этого эмоциональную реакцию исубъективную значимость отклонений вфункционировании организма. Отмечается замена представлений о психологических механизмах заболевания ложными симптомоцентрированными представлениями, которые являютсянаиболее очевиднымидлябольных сневротическимирасстройствамипо сравнению с внутриличностными и межличностными трудностями.
Настоящая модель уровней дезорганизации соответствует пониманию невротических нарушений с точки зрения биопсихосоциальной концепции психических расстройствипоказывает приоритетпсихогенныхмеханизмоввих формировании. Определение мишеней и задач психотерапии целесообразно проводить с учетом полученных данных, ориентируясь на нарушения каждого уровня [9].
180
Защитно-компенсаторные механизмы (психологические защиты, копин-
ги) можно рассматривать как ресурс личности, они выполняют адаптационную функцию, уменьшая уровень дезорганизации, ослабляя напряженность внутриличностного конфликта и приспосабливая личность к объективным реальным условиям жизни. От гармоничности и эффективности функционирования этой подсистемы зависит выраженность невротического расстройства, уровень внутреннегонапряжения,степеньдезорганизациии,какследствие,прогнозатерапии и качества жизни.
Из трех уровней выраженность симптоматики и уровень невротичности лучше подвергаются изменениям, поэтому при проведении психотерапевтической работы с пациентом положительная клиническая динамика происходит раньше, чем обучение устойчивым конструктивным стереотипам социальной коммуникациии,темболее,чембольшеосознаниевнутриличностногоконфликтаиреконструирование системы отношений, что является целью долговременной патогенетической психотерапии. Благодаря эффективному психотерапевтическому воздействиюпроисходятсдвигивпереоценкеуровняпритязанийвсоответствии с реальными возможностями, корректировка отношения к себе. Правильное понимание своих характеристик испособностей, формирование болеегармоничного отношения к себе является внутренним условием удовлетворения потребности в безопасности и эмоциональном комфорте. Воздействие на все три уровня дезорганизации при невротических расстройствах, повышение зрелости и эффективности психологических защит и формирование системы адаптивных копинг-механизмов позволяет обеспечить достижение более качественного результата на основании дифференцированного, комплексного, персонализированного подхода в лечении пациентов с невротическими расстройствами.
Всоответствии с описанными выше уровнями дезорганизации И. С. Лысенко
иТ.А.Караваевой выделены нарушения, характерные как для невротических расстройств в целом, так и специфические для каждого типа, которые позволяют определить мишени психотерапевтического воздействия, сформулировать конкретные задачи, что дает возможность увеличить эффективность интервенций, дифференцированно выбирать тактику лечения, создавать условия для персонализированного подхода [9].
I. Психо-физиологический уровень дезорганизации (невротическая симптоматика)
Общие характерные нарушения, выявляемые при объективизации симптоматического состояния больных с невротическими расстройствами:
1.Высокий уровень тревоги, нервно-психического напряжения, нарушения функционирования вегетативной нервной системы.
2.Избыточнаяэмоциональнаяреакциянафизиологическиеизменениясоматических функций, связанных с тревогой и нервно-психическим напряжением, у пациентов отмечается повышенное внимание к работе своего организма и субъективнаязначимостьотклоненийвфункционированииразличныхоргановисистем.
182
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
3. Появление невротических симптомов связывается преимущественно с соматическими нарушениями, недостаточно осознается роль психологических механизмоввзаболевании,чтозатрудняетформированиемотивациинапсихотерапию и ее проведение, снижает эффективность и увеличивает длительность лечения.
Мишени психотерапии: тревога, ипохондрическая фиксация, соматоцентрированная внутренняя картина болезни, мотивация на психотерапию.
Задачи психотерапии:
1)использование специальных техник, направленных на восстановление саморегуляциииприобретениенавыковрасслабления,приемовсимптоматической психотерапии;
2)формирование понимания принципов функционирования организма, особенностейпроявленияневротическойсимптоматики,функциональнойприроды нарушений;
3)применение дополнительных приемов для создания психоцентрических представленийупациентовотносительномеханизмовихзаболевания,осознания причин возникновения заболевания и причин усиления невротической симптоматики;
4)установление эффективного психотерапевтического контакта, прояснение терапевтических ожиданий больного, побуждение к активному участию в терапевтическом процессе.
Нарушения, характерные для больных с истерическим типом невротического расстройства:
1.Высокаяинтенсивностьжалобнафизиологическую дезадаптацию,небольшая глубина, демонстративность, нарочитость переживаний и совершенно определеннаяситуационнаяихобусловленность.Стремлениеиспользоватьсвоюсимптоматику в манипулятивных целях.
2.Изменчивая, полиморфная, разнообразная симптоматика. Чаще наблюдаются конверсионные нарушения, разного рода фиксированные страхи, развивающиеся под воздействием острых неприятных впечатлений, отличающиеся нестойкостью, зависимостью от малейших изменений окружающей ситуации, изменчивостью, с подчеркиванием тяжести и необычности страдания.
Мишени психотерапии: манипулятивное поведение, демонстративность, стереотипы ситуативного реагирования.
Задачи психотерапии:
1)перенос акцента психотерапевтических интервенций на разбор ситуаций,
вкоторых возникают невротические симптомы;
2)смещение фокуса в обсуждении на эмоциональную сторонужалоб;
3)демонстрирование неэффективности манипулятивного поведения.
Нарушения, характерные для больных с неврастеническимтипомневротического расстройства:
1. Интенсивность жалоб невысокая относительно других типоврасстройства.
183
2. Отмечаются признаки астенических и депрессивных состояний, жалобы общего характера, такие как внутреннее напряжение, инсомния, головные боли, затруднения в социальных контактах.
Мишени психотерапии: нарушение восприятия сигналов утомления, ощущение напряжения, нарушения сна.
Задачи психотерапии:
1)создание благоприятного режима труда и отдыха, обучение пациента приверженности к нему;
2)обучение навыкам расслабления, релаксационным методикам, в т.ч. и с помощью биообратной связи;
3)обучениенавыкамгигиенысна,коррекцияиррациональныхустановок.
Нарушения, характерные для больных с обсессивно-фобическим типом невротического расстройства:
1.Наиболеехарактернымиявляютсяжалобынанавязчивые,неподдающиеся контролю мысли, слова, представления, отмечается страх неприятных событий.
Мишени психотерапии: обсессивно-компульсивные проявления, внутреннее напряжение.
Задачи психотерапии:
1)десенсибилизация страхов;
2)поведенческая терапия навязчивостей, комбинированная с суггестивной психотерапией с целью снижения напряжения.
II. Внутриличностныйуровеньдезорганизации (внутриличностные конфликты)
Общие характеристики внутриличностных конфликтов у пациентов с не-
вротическими расстройствами (патогенетическое звено):
1.Мотивационнаясфера иеенаправленность характеризуетсявбольшейстепени ситуационной обусловленностью и множеством противоречий. В результате рассогласованности намерений, сформированных под действием внутренних мотивационных факторов, в регуляции этой сферы возрастает роль внешних условий,ситуативныхфакторовибазовыепотребностимогутоставатьсянеудовлетворенными.
2.Противоречия в мотивационной направленности в большей степени проявляютсявотношенииксебе,ксвоиминтересамипотребностям.Соднойстороны, пациенты готовы ориентироваться на интересы окружающих для избегания открытой конфронтации, с другой, — испытывают фрустрацию собственных потребностей. Среди мотивов наиболее значимы удовлетворение потребности
вбезопасности и в установлении доверительных, качественных отношений с окружающими.
3.Нарушены взаимоотношения личности и среды, в которой она находится, снижена адаптация вследствие противоречий между требованиями к личности и не соответствующими им ее возможностями.
184
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
4. Отмечаются противоречия в отношении к себе, неспособность объективной и рациональной самооценки. В описании собственных реакций пациентами с невротическими расстройствами не используются эмоционально-нюансиро- ванныеоценки,отражающиечувственныйкомпонентпереживаний.Отмечаются малая дифференцированность эмоциональных переживаний, сниженнаяспособностьпациентованализироватьипониматьсвоичувства,недостаточнаярефлексия, трудности в распознавании своего отношения к внешним событиям.
Мишени психотерапии: противоречия в формировании мотивов, неадекватная самооценка, не достаточно сформированные ценностные ориентации, нарушенные межличностные отношения, недостаточная эмоциональная рефлексия.
Задачи психотерапии:
1)формированиеадекватнойсамооценки,позволяющейсоотноситьпритязания личности с ее потенциальными возможностями, интегрировать стремления, требования и возможности;
2)переориентирование вформировании мотива иорганизации поведения на внутренние мотивационные факторы с целью, чтобы ситуативно возникающие потребности не расходились с базовыми намерениями;
3)изменение представлений о характере взаимоотношений с окружающими, созданиеусловийдлясовладаниясфрустрациейпривозникающейконфронтации, обучение в установлении истинно доверительных, качественных отношений;
4)расширение эмоциональной палитры переживаний с их осознанием, обучение описанию с нюансированными оценками собственных чувств, формирование навыка распознавания эмоций окружающих.
Нарушения, характерные для больных с истерическим типом невротического расстройства:
1.В мотивационной сфере отмечается выраженная фрустрация в конфликтных ситуациях, особенно при негативной критической оценке со стороны окружающих. Характерны противоречия между желанием сохранить независимость, стремлением к самостоятельности, носящие преимущественно декларативный характер, и ожиданием понимания, сочувствия, поддержки со стороны окружающих. Стремление к социально одобряемому поведению сочетается с гедонистическими мотивационными установками.
2.Характерно противоречие между стремлением к позитивной оценке со стороны окружающих и потребностью в индивидуализации, желанием выделяться среди других, что может приводить к нарушению социальных и групповых норм. Желанияиожидания личностирасходятсясобъективнымиусловиямиокружающей среды.
3.Отношениекдругимхарактеризуетсявысокимуровнемпритязаний,требованием от них действий, которые направлены на удовлетворение собственных потребностей. Представления о себе имеют завышенный характер, превышают реальные возможности личности. Самооценка обусловлена преимущественно
185
внешними признаками, в частности, оценками окружающих, одобрением, отсутствием конфронтации.
Мишени психотерапии: завышенная самооценка, высокий уровень притязаний по отношению к окружающим, инфантильные черты поведения, сниженная фрустрационная толерантность, эгоцентрические ценностные ориентации, манипулятивность.
Задачи психотерапии:
1)проведение интервенций, направленных на осознание внутриличностного конфликта междупотребностью всамоутвержденииибессознательнымжеланием получить обязательное одобрение своих качеств и поступков;
2)формирование адекватных притязаний, соответствующих объективным условиям среды, социальным нормам и возможностям личности;
3)выработка навыка принятия критических оценок со стороны окружающих, конструктивного, проблемно-решающего поведения в конфликтных ситуациях;
4)коррекция иррациональных установок и неоправданных ожиданий, принятие ответственности за свои решения и поступки;
5)формирование отношения к себе на основе понимания своих личностных качеств,чувств,мыслей,желанийвместоориентировкинаатрибутивныхаспектах.
Нарушения, характерные для больных с неврастеническимтипомневротического расстройства:
1.Отмечаются противоречия между стремлением к проявлению независимости и самостоятельности, что требует активной личностной вовлеченности, затраты энергии и потребности в отдыхе, спокойствии, ограничении внешних раздражителей, что во многом обусловлено сенсорной сенситивностью, соматизацией эмоциональных переживаний.
2.В связи с отсутствием усвоения сигнала об усиливающейся усталости
иастенизации происходит значительное увеличение напряжения впериоды свободного времени, что может приводить к нарастанию истощения.
3.Характерно противоречивое отношение к деятельности, проявляющееся в наличии противоположных тенденций в восприятии своих достижений и неудач,воценке перспективы. Нацеленность на активное приложение усилий иожидание заведомо завышенного результата сочетаются с опасениями неудачи, формируя основу для перфекционизма.
4.Отмечаются противоречия между требованиями различных социальных ролей к личности, которым пациенты стремятся максимально соответствовать,
иее возможностями, что способствует усилению тревоги в случае неудачной социальной реализации. Больные с неврастеническим типом невротического расстройства восприимчивы к требованиям со стороны окружающих и чувствительны к ситуациям-неудачам.
5.Противоречивое самовосприятие проявляется впостановке целей,требующихчрезмерныхусилий,несоответствующихвозможностямличности,чтоипри-
186
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
водит к декомпенсации состояния и проявлению клинических нарушений, при этом достижения и личный вклад недооцениваются, воспринимаются критично.
Мишени психотерапии:нерациональное целеполагание, неумение определения иерархии потребностей и задач, недостаточно целостное самовосприятие, неадекватная самооценка, перфекционизм, низкая толерантность к неудачам, конформность, неконструктивные поведенческие стереотипы.
Задачи психотерапии:
1)формирование понимания необходимости разграничения удовлетворения от выполнения требований со стороны окружающих и подлинное ощущение успеха в результате реализации собственных стремлений, соотнесенных с возможностями;
2)обучение постановке целей, которые должны соотноситься с собственными желаниями и возможностями, иметь временные и организационные ограничения;принедостиженииизначальнопоставленнойцелинеобходимапереориентация на более доступные и приемлемые установки и задачи;
3)выработка устойчивых представлений о том, что построение партнерских взаимоотношений необходимо основывать на открытости и учете своих потребностей наряду с потребностями окружающих, формирование навыка создания алгоритма оптимального распределения обязанностей;
4)научение восприятия неудачи, негативной оценки деятельности со стороныокружающих,критическихзамечанийсадекватнымэмоциональнымответом, конструктивной переработкой.
Нарушения, характерные для больных с обсессивно-фобическим типом невротического расстройства:
1.Неосознаваемая потребность в безопасности, внутренней эмоциональной удовлетворенности, сочетающаяся со сниженным желанием устанавливать контакт с окружающими, со стремлением избегать общения, эмоционально насыщенных контактов, потребность в социальной изоляции.
2.Долженствование, потребность ориентироваться на моральные нормы, опасения неудач и невозможность поступиться собственными желаниями формирует склонность к сомнениям, нерешительности итревоге. Фиксируется страх ситуаций, в которых актуализируется противоречие между желаниями и долгом, между принципами и личностными привязанностями.
3.Противоречивая оценка личностных качеств, стремлений и возможностей, несоответствие стремлений личности ее этическим принципам, противоречия между собственными желаниями и моральными нормами, представлениями
одолге приводят к тому, что больные с обсессивно-фобическимтипом невротического расстройства относятся к себе как к объекту моральных норм, и в то же время, оставаясь субъектом, имеют свои желания, потребности ипредставления.
Мишени психотерапии: чрезмерно жесткие моральные принципы, нарушенная система ценностных ориентаций, противоречивые желания, потребности, склонность к сомнениям, нерешительность.
187
Задачи психотерапии:
1)обучение распознаванию и удовлетворению базовых потребностей с учетом ихиерархии приемлемымиспособамикак сточкизрения внутреннихморальных норм, так и на основании социальнообусловленных;
2)формирование ощущения безопасности выражения истинных собственных чувств, переживаний, построения доверительных отношений в профессиональной и личной сфере;
3)созданиесистемыморальныхнорм,ценностей,долженствований,несоздающей мучительных противоречий, формирование гибких представлений о них.
III. Социальный уровень дезорганизации (межличностные отношения)
Общие характеристики межличностных отношений и социальной адаптации больных с невротическими расстройствами:
1.Больные с невротическими расстройствами достаточно хорошо устанавливают первичный контакт с окружающими. В дальнейшем чувствительность
иэмоциональная восприимчивость нарушает установившуюся коммуникацию, происходит превращение взаимоотношений в однополярные в результате избегания конфликтных ситуаций, что затрудняет формирование доверия, открытости и препятствует развитию взаимоотношений.
2.В межличностных отношениях преобладают такиехарактеристики, как неуверенность, уступчивость, избегание конфронтации.
Мишени психотерапии: недостаточные навыки коммуникации, неуверенность, неконструктивное поведение в конфликтных ситуациях.
Задачи психотерапии:
1)формирование представлений о многомерности процесса общения, понимания конфликта как способа прояснить позиции, выработать компромиссное решение;
2)проведение тренинга уверенности, настойчивости и обучение построению эмоционально искренних отношений.
Характерные нарушения для больных с истерическим типом невротического расстройства:
1. Проявление заботливости и уступчивости в сочетании с выраженной экспрессией свидетельствует о том, что тенденции носят скорее демонстративный характер, и декларирование приоритета интересов и потребностей окружающих исоциальнопривлекательногоповеденияпроисходитсцельюполученияодобрения со стороны окружающих.
Мишени психотерапии: демонстративное поведение, эгоцентризм, манипулятивность, неискренность.
Задачи психотерапии:
1)прояснение истинных чувств: раздражения, обиды, гнева по отношению
кокружающим, механизмов их возникновения, коррекция ожиданий в коммуникации;
188
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/