1.3. Классификация наркомании и токсикомании. (Научный Центр Психического Здоровья рамн)

Клинические формы рассматриваемых заболеваний выделяют по активному веществу, которым злоупотребляет больной:

1. Опийная наркомания.

2. Наркомания, обусловленная злоупотреблением препаратами конопли.

3. Злоупотребление седативно-снотворными средствами:

3.1. Наркомании, вызванные снотворными.

3.2. Токсикомании, обусловленные злоупотреблением транквилизаторами.

4. Злоупотребление психостимуляторами:

4.1. Амфетаминовая наркомания.

4.2. Злоупотребление кустарными препаратами эфедрина и эфедринсодержащих смесей.

4.3. Кокаиновая наркомания.

4.4. Злоупотребление кофеином.

5. Злоупотребление галлюциногенами:

5.1. Действие мескалина и псилоцибина.

5.2. Злоупотребление ЛСД.

5.3. Злоупотребление фенциклидином (PCP), кетамином.

5.4. Злоупотребление холиноблокаторами.

5.4.1. Токсикомания, вызванная атропиноподобными средствами.

5.4.2. Токсикомания при использовании антигистаминных препаратов.

5.4.3. Циклодоловая токсикомания.

6. Токсикомания, обусловленная вдыханием летучих органических растворителей (ЛНДВ).

7. Полинаркомании, осложненные наркомании, политоксикомании.

1.4. Механизмы формирования зависимости от психоактивных веществ

Нейрофизиологические механизмы развития зависимости от алкоголя и наркотиков базируются в стволовых и лимбических структурах мозга. Внутри лимбической системы мозга выделена система, при активации которой человек получает положительно подкрепляющую стимуляцию. Данная система названа системой удовольствия или вознаграждения - "reward". Эта система участвует в обеспечении регуляции эмоционального состояния, мотивационной сферы, психофизического тонуса, поведения человека в целом, его адаптации к окружающей среде. Проводящие пути reward-системы начинаются от ventral tegmental area (VTA), концентрируются в nucleus accumbens и заканчиваются в префронтальной корковой области. Результат активизации reward системы - испытание чувства удовольствия и желание повторять этот стимул многократно. ПАВ, обладающие наркогенным потенциалом, воздействуют химическим путем, влияя на катехоламиновую нейромедиацию, на указанную мезокортиколимбическую дофаминовую систему подкрепления, активируя ее.

Воздействие ПАВ на reward-систему приводит к интенсивному сверхфизиологическому выбросу из депо в этих отделах мозга нейромедиаторов группы КА, в первую очередь дофамина, что ведет к более интенсивному влиянию на D2 и D4 дофаминовые рецепторы, а следовательно – к значительно более сильному возбуждению системы подкрепления. Такое возбуждение сопровождается положительно окрашенными эмоциональными переживаниями. Свободные КА подвергаются действию ферментов метаболизма и быстро разрушаются. Повторные приемы наркотиков приводят к истощению запасов нейромедиаторов, что проявляется недостаточно выраженным возбуждением системы подкрепления при поступлении обычного импульса.

Прием ПАВ на этом фоне вновь вызывает дополнительное высвобождение нейромедиаторов из депо, что временно компенсирует их дефицит в синаптической щели и нормализует деятельность лимбических структур мозга. Этот процесс сопровождается субъективным ощущением улучшения состояния, эмоциональным и психическим возбуждением и т.д. Однако свободные КА вновь разрушаются, что приводит к дальнейшему падению их содержания, ухудшению психоэмоционального состояния и, соответственно, к стремлению вновь использовать наркотик (Анохина И.П., с соавт., 2000).

В качестве механизма компенсации этого явления выступает усиленный синтез КА в нейроцитах и подавление активности ферментов их метаболизма, в первую очередь МАО и дофамин-бетагидроксилазы (ДБГ), контролирующей превращение ДА в НА, при этом происходит формирование ускоренного обмена КА в ЦНС. При прекращении приема наркотика усиленного высвобождения КА из депо лимбической системы головного мозга не происходит, но остается их ускоренный синтез.

На системном уровне под воздействием ПАВ, вследствие изменения активности ферментов, регулирующих метаболизм КА, в тканях накапливается избыточное количество катехоламинов, что обусловливает развитие основных клинических признаков абстинентного синдрома: высокой тревожности, напряженности, возбуждения, подъема АД, тахикардии, развитие психотических состояний и т.п., требующих для купирования дополнительного введения наркотического агента. Эти изменения также являются основой формирования физической зависимости от ПАВ (Анохина И.П., 1988, 2000; Коган Б.М., 1988).

Уровень дофамина в крови четко коррелирует с клинической тяжестью абстинентного синдрома. Превышение его вдвое против исходного сопровождается картиной тяжелого абстинентного синдрома, а при превышении в 3 раза, как правило, развивается острое психотическое состояние. В динамике ремиссии у больных со сформированной физической зависимостью наблюдаются типичные колебания уровня дофамина: в начальном ее периоде он несколько повышен, затем, как правило, опускается ниже нормы. Очевидно, дефицит дофамина в структурах мозга, связанных с подкреплением, является основой остающегося патологического влечения к наркотикам и высокой вероятности рецидива заболевания. В течение ремиссии у больных зафиксированы биохимические корреляты так называемой сухой абстиненции, когда на фоне длительной ремиссии временно возвращаются симптомы абстинентного синдрома - бессонница, тревога, раздражительность, боли и пр. В этих случаях зафиксировано спонтанное повышение уровня дофамина в крови, что соответствует нейрохимическим механизмам, задействованным при абстинентном синдроме (Анохина И.П., Борисова Е.В., 1999).

При стимуляции VTA усиливается не только непосредственная дофаминергическая нейротрансмиссия. Через многочисленные дендритные и аксональные связи происходит активация норадренергических, ГАМК-ергических, опиоидных, серотонинергических, холинергических и других типов нейронов в различных структурно-функциональных системах мозга, также реализующих свое действие через обмен КА. Данные структуры также имеют большое значение в организации поведения, направленного на поиск и прием наркотиков. Но в поведении человека, направленного на получение удовольствия, дофаминергический компонент, как подчеркивалось выше, является основным. Согласно последним данным, особое место в формировании синдрома зависимости принадлежит некоторым нейрогормонам, в частности, кортикотропинрилизинг гормону (GRF). Данный гормон контролирует реакции гипофизарного комплекса при стрессе, активирует лимбические структуры при отмене ПАВ и, возможно, выполняет нейромедиаторные функции при адаптации организма к поступающим извне наркотикам (Koob G.F., Nestler E.J., 1997).

Важную роль в реализации действия наркотиков, как опиоидной, так и неопиоидной структуры, играют эндогенные опиаты пептидной и непептидной природы, являющиеся естественными лигандами антиноцицептивной системы, принимающие участие в реализации центральных механизмов боли, эмоциональных и мотивационных процессах, функционировании системы положительного подкрепления.

Таким образом, формирование зависимости от психоактивных веществ можно представить себе как циклическое нарушение деятельности подкрепляющей системы мозга. Подобные нарушения закономерно прогрессируют и приводят к непрекращающемуся потреблению наркотиков, снижению контроля за дозировкой, что связано с гомеостатической дисрегуляцией, морфофункциональным истощением таких систем мозга, как мезолимбическая дофаминовая система, опиоидная петидергическая система, ГАМК-ергическая система, серотонинергическая система, а также с изменениями в метаболизме нейрогормонов (Nestler E.J., Aghajanian G.K., 1997). Следовательно, основным нейрохимическим субстратом формирования наркомании является дефицит нейромедиаторов в reward-системе (Анохина И.П., с соавт., 2000).

Если рассматривать развитие синдрома зависимости на молекулярно-клеточном уровне с позиции физиологии функциональных систем, адаптации и стресса (Анохин П.К., 1976; Судаков К.В., 1983; Меерсон Ф.З., 1986; Петров В.И., 1997), этот синдром формируется на основе повторяющихся воздействий ПАВ на определенные нервные клетки, которые, адаптируясь к изменяющимся условиям существования, начинают функционировать иначе, тем самым изменяя активность нейрональных структур, в которых они сами задействованы (Анохина И.П. с соавт., 1999).

Норадренергическая и дофаминергическая системы через соответствующие рецепторы нейронов воздействуют на фермент аденилатциклазу, стимулирующую образование циклической аденозин-3,5-монофосфатазы (цАМФ-аза). При употреблении ПАВ внутриклеточная адаптация к веществам, вызывающим зависимость, регулируется с помощью цАМФ: разовое воздействие психоактивных веществ, в том числе и эндогенных опиатов, тормозит аденилатциклазную активность, снижая тем самым концентрацию цАМФ. Этот эффект, однако, носит временный характер, так как клетка компенсирует ингибированный фермент его дополнительным синтезом. Более высокая концентрация фермента требует и более высокой концентрации наркотика, для достижения такого же ингибиторного действия, что соответствует состоянию привыкания объекта к наркотику. При хроническом воздействии наркотических веществ аденилатциклазная система активируется и повышает уровень цАМФ. Из-за множественности действия аденилатциклазы на клеточный метаболизм ее избыток сдвигает метаболический баланс и происходит нарушение деятельности нейронов, когда для нормального функционирования клеткам требуются новые порции веществ, обладающих наркотической активностью. Таким образом достигается состояние зависимости от наркотика у отдельной нервной клетки. Повторяющиеся воздействия психоактивных веществ на нейроны головного мозга изменяют концентрацию целого ряда вторичных мессенджеров, связанных, так или иначе, с аденилатциклазной активностью. Эти изменения, безусловно, затрагивают и внутриклеточные генетические механизмы. Последнее позволяет рассматривать регуляцию системы цАМФ как ключевой момент развития наркотической зависимости, толерантности и абстинентного синдрома (Анохина И.П. с соавт., 1999; Nestler E.J., Aghajanian G.K., 1997; Koob G.F., Nestler E.J., 1997).

Биологические механизмы формирования зависимости при использовании различных ПАВ однотипны и главным их звеном являются характерные изменения дофаминовой нейромедиации в лимбических отделах мозга. Сравнительные исследования метаболизма ДА и структурных особенностей генов дофаминовых рецепторов D₂ и D₄ у больных алкоголизмом и наркоманиями, с наличием или отсутствием наследственной отягощенности этим заболеванием, позволяют сделать вывод о единстве механизмов предрасположенности к злоупотреблению различными ПАВ, которые связаны с генетическими и функциональными особенностями дофаминергической системы (Анохина И.П., с соавт., 1999, 2000).

Следует подчеркнуть, что каждое химическое вещество, прием которого приводит к появлению синдрома зависимости, помимо общего для всех таких веществ действия, вызывает свои особые, частные фармакологические эффекты, которые будут рассмотрены ниже. Совокупность этих частных и общих для всех наркотиков эффектов и определяет специфику клинической картины, характерную для той или иной формы наркомании.

Клинические проявления влияния ПАВ на организм человека, его жизнедеятельность и функции, раскрывается в трех различных направлениях:

1. Наркотики и алкоголь специфически влияют на определенные системы и структуры мозга, вызывая таким образом развитие синдрома зависимости. Именно этот синдром является ведущим, стержневым в клинической картине наркологических заболеваний.

2. Наркотики и алкоголь обладают системным токсическим воздействием на внутренние органы и системы организма.

3. Наркологическая патология родителей негативно влияет на потомство, существенно повышая у него риск развития алкоголизма и наркоманий. У большинства таких детей отмечаются те или иные характерологические и поведенческие расстройства, свойственные наркозависимым людям: повышенная возбудимость, агрессивность, склонность к риску, к развитию депрессивных состояний и т.д. Потребление наркотиков матерью в период беременности может стать причиной рождения ребенка с уже сформировавшейся наркотической зависимостью.

В последнее время появились данные (Козлов А.А., 1999), что больные опийной наркоманией сами часто имеют наследственную отягощенность алкоголизмом, злоупотребляли алкоголем до начала наркотизации и у них выявлялся широкий спектр преморбидной патологии – патология беременности матери и постнатального периода, энурез, признаки "минимальной мозговой дисфункции", выраженный психический инфантилизм и другие врожденные отклонения ЦНС, что также является одним из проявлений механизмов формирования зависимости от ПАВ.