2.1.6. Интенсивная терапия острой интоксикации опиатами

В практике врачей МКС наиболее частым и актуальным проявлением опийной наркомании является внутривенное введение опиатов, при этом у больных возникает состояние острой интоксикации опиатами, требующее немедленной интенсивной терапии, вплоть до оказания реанимационного пособия.

При первоначальном контакте с такими больными диагноз, как правило, не вызывает затруднений: сознание нарушено, внешнее дыхание отсутствует или неэффективно, кожные покровы багрово-цианотичны, слизистые синюшные, зрачки точечные, фиксированы по центру, фотореакция отсутствует, кровь темная, имеются следы инъекций, флебиты, клиническая картина совершенно не похожа на алкогольную кому, хотя бы по скорости развития нарушений. Возможный запах алкоголя изо рта – один из способов маскировки наркоманами употребления ПАВ, либо признак сочетанного применения опиатов и алкоголя.

Действия – только по реанимационному алгоритму А, В, С!

А – обеспечить проходимость дыхательных путей. (Диагностический этап – определяем, есть ли выдох, или нет, одновременно проверяем размеры зрачков и фотореакцию). Зачастую, для обеспечения вентиляции достаточно двумя руками выдвинуть вперед и вверх нижнюю челюсть так, чтобы нижние резцы выдвигались за верхние. Полость рта освобождается от слизи, рвотных масс, крови и пр. тупфером с салфеткой, марлей, носовым платком, если дыхательные движения имеются, а вентиляция отсутствует – вводится воздуховод, комбитьюб, ларингеальная маска, производится интубация трахеи, коникотомия.

В – после обеспечения проходимости дыхательных путей, в случае отсутствия дыхания, проводится ИВЛ любым доступным методом, по возможности – маской дыхательного аппарата.

С – после начала ИВЛ определяется степень угнетения сердечной деятельности (АД, ЧСС). При неэффективной гемодинамике проводится массаж сердца.

2 реаниматора: 1 вдох – 5 торакальных компрессий.

При реанимации одним человеком 2 вдоха на 15 компрессий.

D – drug (медикаментозная терапия). Атропин 1мл + адреналин 1 мл в центральную вену. При отсутствии центрального венозного доступа – в периферическую вену или эндотрахеально, при этом дозировку увеличивают в 1,5 – 2 раза, в разведении до 10 и 3х мл соответственно.

Е – ЭКГ.

F – дефибрилляция.

G – оценка.

H – решение о продолжении или прекращении реанимационного пособия (появление признаков биологической смерти).

При развитии наркотической комы с явлениями гипоксии введение аналептиков (кордиамин) и антагонистов опиатных рецепторов (налоксон, налтрексон) недопустимо!

При первоначальном контакте (квартира, общественное место, приемное отделение), обеспечивается респираторная поддержка (пункты А и В, включая оксигенацию), венозный доступ и больной транспортируется в реанимационное отделение.

Терапия только посиндромная, основой которой является не медикаментозная терапия, а респираторная поддержка.

В отделении реанимации необходимо:

1. Продолжить респираторную поддержку в течение, как минимум, 3 – 6 часов, до восстановления спонтанного адекватного дыхания, синхронизация – барбитураты, ГОМК, изменение параметров ИВЛ, при необходимости - релаксанты.

Главная ошибка – введение дыхательных аналептиков, бессистемное непродуманное применение антагонистов опиатов с целью ликвидации дыхательных нарушений и восстановления сознания любой ценой, раннее прекращение ИВЛ и наблюдения за больным, экстубация трахеи из-за кратковременного восстановления спонтанного дыхания и элементов сознания. Мониторинг: пульсоксиметр.

2. Параллельно выполняются диагностические мероприятия: консультация терапевтом, токсикологом, невропатологом. Обследование: рентгенография грудной клетки, костей черепа, общий анализ крови, мочи, глюкоза крови, кровь на алкоголь, биохимические анализы, ЭКГ, ЭЭГ.

3. Неспецифическая детоксикация. При сочетанном применении опиатов и ПАВ других групп, алкоголя, что никогда нельзя исключать, обязательна постановка назогастрального зонда, промывание желудка, очистительная клизма, форсированный диурез под контролем ЦВД и почасового диуреза – до 3000 – 6000 мл кристаллоидов в сутки.

Препараты "детоксикационного" действия – гемодез, полидез, в данном случае не имеют точки приложения, (хотя теоретически могут пролонгировать эффект опиатов, вспомним отечественный препарат "Морфилонг", представляющий собой раствор морфина в гемодезе), а также, ведут к некрозу канальцев и развитию почечной недостаточности.

4. При наличии гипоксического поражения ЦНС – лечение гипоксической энцефалопатии, отека-набухания мозга (поддержание церебрального перфузионного давления, кортикостероиды – до 1 г преднизолона в первые сутки, барбитураты – тиопентал до 3-6 г в сутки, ГОМК – 6-24 г в сутки (все - при проведении ИВЛ!!!). В восстановительный период, – 2-3 сутки, назначают сосудистые препараты (Инстенон (см. ниже), Кавинтон, Трентал, Нимотоп), ноотропы, (Пирацетам, Семакс), препарат ацетилхолина – Глиатилин.

5. Метаболическая поддержка: Актовегин свыше 1000 мг в сутки, Реамберин. По рекомендациям Румянцевой С.А., 2002, дозирование Актовегина должно производится следующим образом:

• При тяжелых и крайне тяжелых состояниях – 2000 – 4000 мг, средней тяжести – 1000 – 2000 мг в сутки в/в капельно – 3-5 дней.

• Для увеличения эффективности Актовегина, при стабильной или компенсированной гемодинамике и вне нейровегетативной блокады, как например, во время анестезии при УБОД с использованием вазоактивных препаратов, (риск развития неуправляемой гипотонии), показано дополнительное введение (в разных системах) 2–4 мл Инстенона, 400 мл 1,5 % р-ра Реамберина, Мексидол 200 – 600 мг в сутки.

• Курс интенсивной терапии Актовегином составляет, как минимум, 5 – 7 суток с переходом на поддерживающие дозы.

6. Антиоксиданты и антигипоксанты (Актовегин (см. выше), Цитохром С, токоферола ацетат, аскорбиновая кислота, ГОМК, барбитураты).

7. НПВС для блокады ЦОГ-1/2 с целью профилактики СПОН и дополнительной аналгезии (Ксефокам 16-24-32 мг в сутки в/в, Долак, кеторолак 30-60-90 мг в сутки). Профилактика НПВС-гастропатий и стрессорного поражения слизистой – постоянная аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд, антациды (Алмагель, и пр., H₂-гистаминоблокаторы (Ацилок, Ранитидин per os, через зонд, нормализация кишечного пассажа, ранее энтеральное питание). Однако лучшей профилактикой поражения слизистой ЖКТ является достаточная антистрессорная защита (Г. Селье, 1960; Меерсон Ф.З., 1987).

8. Антибиотикопрофилактика (Роцефин 1,0 в сутки), антибактериальная терапия и профилактика бронхолегочных осложнений (санация трахеи, использование эндотральной трубки с раздуваемой манжеткой, тампонирование полости рта и др.), профилактика пролежней.

9. Симптоматическая терапия (инфузионная терапия кристаллоидами, инотропная поддержка).

10. Нутритивная поддержка, например, смесь Берламин® Модулар. Для дополнительного питания вводят 400-600 мл стандартного раствора в сутки (600 ккал), при болюсном введении 50-200 мл в течение 5-10 минут, повторно – через 1.5-3 часа; для полноценного питания – 2000 мл (2000 ккал) в сутки. В первый день (фаза адаптации ) – 500 ккал, 2 – 1000, 3 – 1500, 4 – 2000 ккал в сутки.

11. По выходе из комы:

• Профилактика и лечение вегетативной дисфункции и психотических расстройств (бензодиазепины, клофелин, ноотропы, глиатилин, малые дозы барбитуратов, дроперидола (с осторожностью!), корректоры поведения, антипсихотики, антидепрессанты).

• Сосудистые препараты: Инстенон, Кавинтон и др.

• Метаболические препараты: Актовегин, Инстенон, Реамберин, Милдронат, витамины гр. В и др.

• Гепариноиды: Фраксипарин 0,3-0,9 в/в или п/к, Клексан 20-40 мг в сутки (с осторожностью при одновременном назначении НПВС!), антиагреганты.

• Профилактика стрессорного повреждения слизистой (Ацелок, Ранитидин, Алмагель).

• Антибиотикопрофилактика и антибактериальная терапия (Роцефин).

• Ранее энтеральное питание, стимуляция кишечника, очистительные клизмы.

• При стабильной гемодинамике – плазмаферез.

• Обязательна консультация психиатра, нарколога с целью решения вопроса о тактике дальнейшего лечения.

12. Антагонист опиоидов - налоксон вводится при отравлениях опиатами легкой, средней и тяжелой степени, дозирование производится по эффекту (восстановление адекватного дыхания, сознания) - 3-5 мл официнального раствора в/в струйно, затем – до 6 – 12 часов в виде постоянной инфузии. Обязательна ингаляция кислорода и постоянное наблюдение персонала. При развитии выраженной брадикардии с гиперсаливацией в/в 0,5 – 2 мл 0,1% раствора атропина.

По методике токсикологов Санкт-Петербурга, при передозировке опиатами, на фоне вспомогательной вентиляции легких, внутривенно назначают налоксон 0,4-2 мг до появления признаков улучшения состояния или достижения дозы 10 мг. (Возможно внутримышечное введение насыщающей дозы до появления фотореакции). Довольно быстро зрачки расширяются, а при сопоре или поверхностной неосложненной коме наступает восстановление сознания с психомоторным возбуждением.

В случае, если взрослый не реагирует на дозу 0,4 мг налоксона, через 2-3 минуты вводится внутривенно еще одна доза 0,4 мг налоксона. Если и на этот раз реакции не последует, необходимо изменить тактику, так как введение налоксона является одновременно и диагностикой ex juvantibus. При наличии реакции на налоксоновую терапию быстро оживляются рефлексы, расширяется зрачок, восстанавливается дыхание. В случае острого алкогольного отравления или отравления другими депрессантами центральной нервной системы эффект налоксона слабый.

Пациенты, выведенные из комы, должны находится под наблюдением в случае интоксикации героином 3-6 часов, в случае интоксикации метадоном (в РФ запрещен) 24-48 часов. Конкурентный антагонистический эффект налоксона кратковременный (20-30 минут после внутривенной инъекции и 2-3 часа после внутримышечной инъекции). Пациент может повторно впасть в кому или респираторную депрессию из-за персистирующего агонистического эффекта введенных опиатов, поэтому может потребоваться дополнительное введение налоксона. (Другие источники рекомендуют постоянную инфузию налоксона на протяжении ~12 часов. Опыт токсикологов "Скорой помощи" Петербурга свидетельствует, что допустима в/мышечная "налоксонизация" до появления стойкого мидриаза).

При передозировке длительно действующих и кустарно приготовленных наркотиков эффект налоксона также может исчезнуть до того, как прекратится действие опиатов, поэтому, спустя 20-60 минут, может потребоваться повторное введение налоксона если не начато его капельное введение.

Еще раз подчеркнем: антидотная терапия не должна заменять собой респираторную поддержку!

В случае развития наркотической комы с эпизодами гипоксии введение налоксона и налтрексона нецелесообразно и чревато опасными для жизни осложнениями. Антидотная терапия должна использоваться только имеющими опыт работы врачами - интенсивистами, в условиях готовности к проведению реанимационных мероприятий и купированию острого психомоторного возбуждения у больных в момент выхода из комы (подготовка персонала, оборудование, препараты). После введения антидотов больные подлежат обязательной госпитализации! (Риск развития повторного, как правило, более стойкого угнетения дыхания, психозов, выраженного абстинентного синдрома).

Однако, исходя из нашего опыта, оптимальным методом интенсивной терапии острой интоксикации опиатами тяжелой степени, а тем более наркотической комы, является не антидотная терапия, а респираторная поддержка.