3.2.2.2. Опиоидная детоксикация

Особый интерес вызывают методики опиоидной детоксикации. Патофизиологически все методы детоксикации, рекомендованные и официально разрешенные NIDA, можно разделить на три большие группы:

1) детоксикация на основе замены героина и других опиоидов более управляемыми мю-агонистами (метадон и др.) в прогрессивно снижающейся дозировке до полной отмены последнего;

2) детоксикация на основе вытеснения героина и других опиоидов агонистами/антагонистами (бупренорфин, LAAM, и др.) с последующей отменой агониста-антагониста;

3) детоксикация на основе вытеснения героина и других опиоидов антагонистами (налтрексон, налоксон, налмефин).

Чем быстрее проводится детоксикация (т.е. вытеснение героина и/или других опиатов из опиоидного рецептора), тем выраженнее проявления абстинентного синдрома. Наиболее быстрые методы детоксикации относятся к третьей группе - детоксикация на основе опиоидных антагонистов. Такой классической методикой является детоксикация, в которой налтрексон применятся в прогрессивно увеличивающейся дозе с параллельным снижением дозы героина. Лечение налтрексоном начинают с суточной дозы 10 мг и постепенным доведением в течение 5-7 дней суточной дозы до 50 мг. За это время снижают и полностью отменяют наркотик. Купирование абстинентного синдрома достигается за 5-7 дней, но абстинентный синдром достаточно выраженный с сохранением как психического, так и вегетативного компонентов. Это существенно снижает эффективность данного метода, по причине прерывания курса детоксикации пациентом (Bratter T., Gooberman L.L., 1996; O'Connor P.G., Kosten T.R., 1998).

Метод ультрабыстрой опиоидной детоксикации

Метод ультрабыстрой опиоидной детоксикации (см. Приложение 4.5.) под общей анестезией (УБОД), (ultra rapid opioid detoxification), начал применяться в конце 80-х годов. Сегодня этот метод широко используется в РФ в качестве начального этапа программы лечения и реабилитации больных героиноманией "Детокс", но литературных данных по клиническому опыту применения УБОД крайне мало (Бутров А.В., Цимбалов С.Г., 2001).

В отличие от классической методики детоксикации, УБОД начинают с больших доз антагонистов (налоксон 10-12,5 мг, налтрексон до 150-200 мг), используя принцип быстрого насыщения (однократно, или дробно в течение первого часа процедуры). Это позволяет вытеснить героин из максимально большого количества опиоидных рецепторов, что и гарантирует надежность УБОД как метода детоксикации (Tretter F., Burkhardt D., Bussello-Spieth B. et al., 1998). Героин и/или другой опиоидный препарат отменяют до начала процедуры. Такое интенсивное "вымывание" экзогенных опиатов из ЦНС и из организма в целом, с замещением опиоидных рецепторов антагонистом приводит к развитию выраженного абстинентного синдрома. Интенсивность и выраженность абстинентного синдрома требует выключения сознания, аналгезии и неровегетативной защиты, что возможно только при проведении общей анестезии.

Клинический опыт показывает, что пик абстинентного синдрома длится 2-3 часа после насыщения пациента антагонистами. Этот промежуток времени больной находится под наркозом и не испытывает мучительных проявлений абстинентного синдрома. Вегетативный компонент абстинентного синдрома блокируется адекватным уровнем анестезии и препаратами, которые применяются при подготовке больного, во время премедикации и проведения анестезии. Анестезиологическое пособие обычно длится от 4 до 6 часов.

Неадекватность внутривенной анестезии, невысокий уровень нейровегетативной защиты, возможные нарушения внешнего дыхания, неадекватная оксигенация тканей, высокий расход медикаментов, неадекватная реакция пациентов на анестетики и необходимость длительного непрерывного участия анестезиологической бригады для проведения внутривенной анестезии одному больному для УБОП, обусловили комбинированную эндотрахеальную анестезию с ИВЛ методом выбора в данной клинической ситуации (Hoffman W.E., et al., 1998).

После пробуждения и экстубации могут наблюдаться остаточные явления абстинентного синдрома, которые не только не усиливаются, а быстро регрессируют. По необходимости, больные получают дополнительную медикаментозную терапию для устранения некоторых остаточных проявлений абстинентного синдрома. Попытка больного для устранения последних использовать наркотик, не вызывает появления эйфории. Это связано с применением во время процедуры УБОД опиоидного антагониста длительного действия налтрексона, который присутствует в организме в течение нескольких дней. Другим преимуществом описываемого метода является возможность начать поддерживающую терапию налтрексоном в суточной дозе 50 мг сразу после пробуждения и экстубации больного (Bratter T., Gooberman L.L., 1996).

Таким образом, принципиальными особенностями метода УБОД являются:

1. Применение больших дозировок препаратов, блокирующих опиатные рецепторы (налоксон, налтрексон).

2. Отсутствие тягостных ощущений, характерных для опиоидного абстинентного синдрома, так как больной в течение многих часов находится под наркозом.

3. Длительность детоксикации составляет 4-6 ч.

По данным литературы, в методологии УБОД в большей степени отражена эволюция метода, чем различия и особенности. В публикациях до 1994 года (Legarda J.J., Gossop M., 1994) сообщается о проведении УБОД в условиях седации Дормикумом без интубации трахеи и ИВЛ. При этом, несмотря на использование больших доз Дормикума 0,5-0,7 мг/кг и налтрексона в суточной дозе 200 мг, во время процедуры наблюдались психомоторное возбуждение, вегетативные нарушения (тахикардия, аритмии, гипертензия), нарушения тканевой перфузии, вентиляционные нарушения, дрожь. Синдром отмены исследовался по балльной системе, без налоксонового теста и определения опиатов в моче, что ограничивало оценку эффективности детоксикации. Несмотря на то, что авторы указывают на отсутствие витальных нарушений и делают акцент только на седацию, а не на остальные компоненты анестезиолгического пособия, приведенные дозы Дормикума с большой вероятностью позволяют предположить неоправданный риск для пациентов.

В стандартной схеме анестезии (гипнотик, релаксант, ИВЛ) применяются различные комбинации препаратов (Scherbaum N., et al., 1998). При этом авторы считают, что барбитураты оказывают положительное тормозное влияние на дофаминергическую передачу, опосредованное через ГАМКергический рецепторный комплекс. Однако предположение о потенцировании детоксикационного эффекта налоксона производными барбитуровой кислоты подтверждено не было. Имеется сообщение о применении изофлюрана в закрытом контуре. Как препарат короткого действия широкое распространение получил Дормикум, Пропофол, Диприван (Hoffman W.E., et al., 1998; Scherbaum N., et al., 1998).

Применение ИВЛ по сравнению со спонтанной вентиляцией более оправдано, так как УБОД при спонтанном дыхании увеличивает минутную вентиляцию легких и энергетические затраты на работу дыхания. Кроме того, имеется риск угнетения дыхания при относительной передозировке гипнотика; повышенная психомоторная готовность пациента легче контролируется при проведении ИВЛ. Существующая методика спонтанного дыхания через эндотрахеальную трубку при УБОД не нуждается в комментариях. Из мышечных релаксантов наиболее часто применяют атракуриум и норкурон (Hoffman W.E., et al., 1998).

Преобладающее большинство исследователей проводят процедуру УБОД под эндотрахеальным наркозом и испольуют большие дозы налоксона и налтрексона. Авторы отмечают стабильное течение анестезии, но без дополнительных медикаментозных средств (клофелин и др.) вегетативный компонент абстинентного синдрома остается достаточно выраженным (Tretter F; Burkhardt D; Bussello-Spieth B; et al., 1998).

УБОД проводят в следующих вариантах. После вводного наркоза (тиопетал натрия, Дормикум, диазепам, Пропофол, ГОМК) и интубации трахеи (сукцинилхолин, недеполяризующие релаксанты) в течение первого часа процедуры осуществляют быстрое насыщение больного налоксоном до 12,4 мг, начиная с 0,4 мг, или вводят болюсно 10 мг. За 1 час до окончания процедуры через назогастральный зонд вводят налтрексон в дозе 50 мг и продолжают инфузию налоксона в течение 24 часов в дозе 0,4 мг/час. Если налтрексон в первые сутки не применяют, или применяют через 12 часов после первой дозы налоксона, то доза налоксона удваивается - 0,8 мг/час. Выключение сознания проводят инфузией гипнотика, релаксация – недеполяризующие релаксанты, ИВЛ под контролем пульсоксиметрии, инфузионная программа 5-7 мл/кг/час (кристаллоиды) под контролем почасового диуреза (после начала анестезии обязательна катетеризация мочевого пузыря!).

Вегетативные проявления абстинентного синдрома требуют включение в премедикацию и применение во время процедуры дополнительных лекарственных средств (клофелин, блокаторы NMDA-рецепторв ВАКергической системы (Петров В.И., 1997), ß-блокаторы, НПВС (Ксефокам 16 мг в премедикации в/в, Долак 30 мг), умеренных доз дроперидола и др.

С целью снижения желудочной секреции и для профилактики стрессорного повреждения слизистой ЖКТ (Г.Селье, 1960, Меерсон З.Ф., 1987) в премедикацию перорально добавляют блокаторы гистаминовых рецепторов: Ацилок (ранитидин).

Наибольшую проблему представляет профузная диарея, которая не подавляется анестезией. Наиболее эффективным препаратом является октреотид (одансетрон) - аналог соматотропного гормона, который существенно подавляет диарею (Бутров А.В., Цимбалов С.Г., 2001).

Практически все авторы отмечают умеренную гипердинамию кровообращения, в основном за счет увеличения ударного объема. Общее периферическое сопротивление практически не меняется. В течение процедуры УБОД плазменный уровень адреналина увеличивается в 30 раз, а норадреналина в 3 раза. Поэтому в первые сутки после УБОД рекомендуют использовать клофелин в дозе 2 мкг/кг/час.

Клиническую эффективность процедуры УБОД оценивают по балльным тестам (Wang, Kolb, Bradley). Объективная методика оценки - налоксоновый тест - применяется в сомнительных случаях, при применении малых доз налоксона (до 2 мг) в схеме детоксикации. Детоксикация считается законченной после исчезновения опиоидов (героин, морфин, метадон) в моче.

Сообщения о летальных исходах при УБОД отсутствуют. Методом регрессии рассчитано, что вероятность летального осложнения при УБОД под эндотрахеальным наркозом может составлять 1 на 15 000.

По данным NIDA, при УБОД количество положительных результатов (стойкая ремиссия длительностью не менее 6 мес) составляет 70-90 %. (Эффективность традиционных методов лечения оценивается как 20-30 %). Особенно следует подчеркнуть, что в отличие от всех существующих методик опиоидной детоксикации эффективность УБОД не зависит от пола, возраста, и что особенно важно, длительности наркотической зависимости и суточной дозы наркотического препарата.

УБОД является методом удаления наркотика, а не лечения героиновой (опиатной) зависимости. Но в лечении наркоической зависимости наиболее сложным является отнятие пациента от наркотика, и именно с этим этапом связана столь низкая эффективность лечения по другим программам (Бутров А.В., Цимбалов С.Г., 2001).

Постдетоксикационная терапия проводится внутри общепринятых комплексных программ реабилитации наркоманов. Прием налтрексона продолжается до 6 месяцев в разных схемах. Схема приема налтрексона подбирается по клинике, в зависимости от режима социальной адаптации и участия в психотерапевтических реабилитационных программах.