5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_иответственности_при_НЕРВНОЙ_АНОРЕКСИИ
.pdf80 Глава В. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения
неадаптивных методах питания и контроля веса. Однако она быстро распространяется на другие виды поведения, которые, хотя и отли- чаются топографически, функционально эквивалентны основным
особенностям НА. Это может быть, например, стремление все вы-
полнять на “отлично” в отношениях, в учебе или на работе, что на-
ряду с питанием и контролем веса может уменьшать беспокойство,
чувство вины или стыда.
Психотерапевт строит на этой первоначальной функциональной
оценке более тщательное обоснование, рассматривая трудности клиента через призму шести основных процессов ACT: принятие,
разделение, присутствие в настоящем моменте, селф как контекст, ценности и целенаправленные действия. Эта более детальная оцен-
ка помогает в планировании лечения (например, в определении
конкретных мишеней для принятия или разделения) и позволяет терапевту отслеживать сильные и слабые стороны клиента и про-
гресс в конкретных областях навыков (например, способность при-
сутствовать в настоящем моменте).
Предшественники-поведение-последствия
(ППП) и вмешательство на уровне контекста
Прежде чем обсуждать формулировку случая, может быть полез-
но кратко описать поведенческие аналитические или контекстуаль- ные подходы к пониманию поведенческих проблем и вмешательству
вних.
Впроцессе анализа поведения теория обучения применяется
кизучению человеческого поведения. Анализ определяет контекст,
вкотором возникает поведение (например, предшественники и по-
следствия), с целью предсказания поведения и влияния на него.
Исторически сложилось так, что анализ поведения фокусиро-
вался на поведении и факторах окружающей среды, которые можно
было непосредственно наблюдать и изменять. Клинические прило- жения были ограничены и сосредоточены на проблемах людей с ау-
тизмом и интеллектуальными нарушениями в школьных классах, на групповых занятиях и в домашних условиях (где легко приме- нялись оперантные принципы обучения, такие как подкрепление).
Глава 3. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения 81
При проведении функциональных оценок в этой обстановке по- веденческие аналитики непосредственно наблюдали за человеком
в его окружении и выявляли предшествующие и последующие условия, которые могли бы быть изменены, чтобы уменьшить про-
блемное поведение и/или увеличить желательную альтернативную реакцию. Например, представьте себе ребенка, который что-то де- лает не так во время урока математики. Тщательное наблюдение может определить, что поведению ребенка достоверно предшеству- ет требование успеваемости (например, когда учеников просят выполнить математические задачи на доске или запланированное задание; предшествующий фактор), а затем учитель удаляет ребен-
ка из класса (мощное краткосрочное последствие). Это последствие
поддерживает поведение ребенка (он избегает столкновения с не- обходимостью делать задание) несмотря на записки, отправленные домой его родителям, или другие более отдаленные негативные по-
следствия (рис. 3.1). Склонность ребенка действовать может быть
модифицирована изменением предшествующих и последующих
условий. Например, учитель может снизить требования до уровня навыков ребенка априори, уведомить ребенка о предстоящем требо- вании (за 10, 5 и 2 минуты до этого) и не позволить действовать так,
чтобы это привело к бегству от задачи в целом. Участие в задании также может быть стимулировано наклейками или чем-то еще, что ребенок находит подкрепляющим.
В этом примере “требование успеваемости” является внешним стимулом и только одним элементом предшествующих условий. Существуют также внутренние переживания ребенка, которые со- путствуют этому требованию. Это могут быть, например, мысль “Я — тупой”, тошнота и беспокойство (рис. 3.2). Занимаясь этим во- просом, КПТ второй волны расходится с основными принципами контекстуальной поведенческой науки, принимая более механисти-
ческий подход и формулируя сами эти мысли и чувства как причину
поведения ребенка (и, следовательно, цель самих изменений). Идея
состоит в том, что, если помочь ребенку перейти от “Я |
мм |
тупой |
к более рациональному, реалистичному или позитивному мышле- нию (например, “Это сложно, но при постоянных усилиях я могу
учиться”), ему больше не нужно будет избегать ситуации.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
Глава 3. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения |
83 |
Функциональная оценка
Первоначальные поведенческие мишени
Среди людей с НА первоначальными мишенями для вмешатель-
ства являются модели поведения, поддерживающие опасно низкий вес (например, чрезмерное ограничение калорий). За этим следует поведение, связанное с питанием и контролем веса, которое ограни- чивает жизненные возможности (например, отказ от еды вне дома)
(табл. 3.1), а также поведение, имеющее иную форму, но служащее
сходной цели или функции. Это может быть, например, стремление к достижениям в других областях, таких как академические науки
(табл. 3.4).
успеваемостиТребование ^ |
* |
Проблемное |
поведение |
Тошнота „д — тупой"
Тревога
Краткосрочные обусловливающие последствия
Рис.3.3. Контексты, которые поддерживают “проблемное поведение” в присутствии мыслей и чувств
Терапевт должен знать, что некоторые виды поведения, наблюда-
емые у людей с НА (например, удлинение времени приема пищи или разрезание пищи на мелкие кусочки), являются результатом голода- ния, а не функциональным оперантом. По мере улучшения питания эти формы поведения могут исчезать без прямого вмешательства.
Дополнительную информацию о влиянии голодания можно найти в главе 5; возможно, ее будет полезно изучить в начале лечения.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
84 Глава В. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения
Таблица 3.1. Поведенческие мишени РПП для лиц с НА
•Ограничение потребления (общего количества калорий, типов пищи,
количества приемов пищи)
•Чрезмерные физические нагрузки вплоть до травмы или исключения
других видов жизнедеятельности
•Компенсаторное поведение (самоиндуцированная рвота, употребление
слабительных и мочегонных средств и злоупотребление лекарствами)
•Прием подавляющих аппетит препаратов
•Жевание и оплевывание
•Ковыряние и кусочничество
•Проверки тела (“щипание” жира и слишком частое взвешивание)
•Избегание информации о теле (избегание зеркал, взвешивания и при-
мерки одежды)
•Избегание экспозиции с телом (сокрытие тела под большим количе-
ством одежды, избегание общих раздевалок или купания)
•Разрезание пищи на мелкие кусочки, чрезмерная организация питания
•Сосредоточение внимания на фитнесе или разговорах о жире
•Оценка содержания питательных веществ, подсчет калорий и т.д.
•Видоизменение пищи — вид, вкус, запах пищи (готовить странные смеси, воображать личинок и т.д.)
•Чрезмерное планирование питания
•Отказ от покупки одежды большего размера и от выбрасывания
одежды меньшего размера
Обусловливающие последствия, поддерживающие
поведение, связанное с НА
После того как первоначальные мишени поведения определены, терапевт указывает, как эти модели поведения изменяют внутрен- ний опыт индивида от менее предпочтительного к более предпоч-
тительному и, следовательно, подкрепляются. НА может ослабить некоторые мысли и чувства: 1) чувство неуверенности, подавлен-
ности или отсутствия контроля и 2) чувство плохого или несовер-
шенного человека, неприятного, недостойного, разочаровывающего или неудачливого. Мы предлагаем вам инструменты для определе-
ния обусловливающих последствий, поддерживающих поведение,
в следующем разделе этой главы.
Глава В. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения |
85 |
Обусловливающие последствия, которые в настоящее
время не обеспечивают контроль стимулов
Функциональная оценка также требует выявления нежелатель-
ных последствий НА, которые в настоящее время не обеспечивают
контроль стимулов. Эти последствия могут быть просто проигнори-
рованы или отвергнуты клиентом для сохранения или оправдания НА. Последствия также могут быть сильно отсроченными (напри-
мер, последствия длительного голодания) или очевидными толь-
ко тогда, когда питание клиента улучшается и он яснее начинает ориентироваться в своих личных ценностях (например, отсутствие
близких отношений). Нежелательные последствия НА исследуются
с течением времени, осторожно и с оглядкой на стадию изменений,
на которой находится в этот момент клиент (см. главу 6).
Инструменты функциональной оценки
Функциональная оценка начинается во время клинического интер-
вью и сопровождается исторической хронологией начала поведения и периодов обострения или ремиссии. Функциональные отношения
также могут быть выяснены с помощью цепного анализа, ежедневных
карточек для самонаблюдения и мониторинга поведения во время се-
анса. Каждый из этих инструментов оценки описан ниже.
Клиническое интервью
Клиническое интервью определяет ситуацию в жизни клиента и условия, при которых возникли дезадаптивное питание и кон-
троль веса. Эта информация помогает терапевту строить гипоте-
зы о возможных функциях того или иного поведения при НА или
поведения, связанного с ним. Во время клинического интервью пристальное внимание уделяется переменам в жизни клиента (на-
пример, начало учебы в новой школе или новая работа, окончание занятий спортом) и событиям, которые угрожают компетентности,
социальному статусу или чувству личного контроля (например, получение низкой оценки на экзамене или отрицательный отзыв о результатах работы). Эти события являются общими триггерами
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
86 Глава В. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения
для повышенной озабоченности едой и весом и/или жестких попы-
ток получить эмоциональный и поведенческий контроль (табл. 3.2).
Помимо жизненного контекста, клиническое интервью предо- ставляет конкретную информацию о сильных и слабых сторонах клиента, которые важны при планировании лечения.
Таблица 3.2.Категории потенциально значимых событий в истории развития
Событие |
Примеры |
Опыт ощущения себя уродливым |
Не пригласили на свидание |
или недостаточно хорошим |
на виду у других людей |
|
На семейном торжестве |
|
родственники делают замечание |
|
об увеличении массы тела |
Опыт неопределенности, |
Серьезные перемены в жизни |
снижения или отсутствия |
(например, смена школы или |
контроля |
работы, переезд или развод) |
События, которые предполагают, |
Выбор, который привел к плохому |
что человек “потерял контроль” |
результату |
|
Приступ сильных эмоций |
|
Сексуальные ощущения |
События, которые предполагали |
Потеря отношений |
неодобрение или сигнализировали |
Никто не садится рядом за обедом |
об отказе |
|
События, угрожающие |
Получение оценки |
компетентности |
“Удовлетворительно” |
|
за выполнение задания |
|
Отрицательная обратная связь |
|
от босса |
События, угрожающие |
Прекращение занятий спортом |
идентичности |
или какой-либо деятельностью |
|
Переезд ребенка из дома |
|
Потеря работы |
Другие “позорные” инциденты |
Доктор увидел на приеме тело |
|
Сексуальная активность |
|
Кто то заметил ошибку или |
|
- |
|
публичная критика |
Глава 3. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения |
87 |
Событие |
Окончание табл.32. |
Примеры |
|
Новая информация или правила |
Занятия по здоровому питанию |
о пище или теле (которые |
Изменение групповых норм |
отличались от того, что делалось |
|
раньше, или кто-то сказал |
|
о неправоте в этом) |
|
Сильные стороны клиента могут включать в себя способность гибко воспринимать перспективу и иметь богатое самопознание
(например, осознание мыслей, чувств и интересов вне НА, ясность
вотношении личных ценностей). Слабые стороны могут включать
всебя обратную сторону этих сильных сторон или другие дефици-
ты навыков, которые могут увеличить уязвимость к НА (например,
давние трудности с построением или поддержанием дружеских от-
ношений).
Ниже представлен сценарий для проведения клинического интер-
вью и очерчены ключевые области для исследования. Невозможно
(да и не нужно) глубоко охватить все эти области в первом интер-
вью, а некоторые области могут быть пропущены.
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта
“Прежде чем мы приступим к нашей работе, я хотел бы получить дополнительную информацию, чтобы поместить вашу борьбу с едой
или весом в более широкий контекст вашей жизни... не могли бы
вы рассказать мне подробнее о том, как вы здесь оказались и что привело вас к этому моменту?.. И о временах, когда все было проще или сложнее”.
“Вы также больше, чем ваша трудности, больше, чем ваши забо- ты о еде и теле... И поэтому я хочу узнать вас... То, что вас волнует [кроме еды и веса]... Что было важно для вас или много значило... То, чего вы желали...”
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
88 Глава 3. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения
Рассматриваемые вопросы
•Когда клиент впервые начал беспокоиться о своем теле или пище? Беспокойство может предшествовать значительному ограничению калорий и снижению веса. (Терапевт может так- же определить, когда клиент решил контролировать себя или
свое поведение. Если было явное начало озабоченности эмо-
циональным и поведенческим контролем, это также послужит
основой для функциональной оценки.)
•Когда клиент впервые начал ограничивать калории или виды пищи (сел на “диету”)? Как долго это продолжалось до насту- пления выраженных симптомов НА?
•Периоды обострения и относительной ремиссии, включая зна-
чительные колебания веса (например, самый высокий и самый
низкий вес для текущего роста).
•События, совпадающие с изменениями в питании и появле-
нием озабоченности весом.
•Текущие вес и рост.
•Детальная информация о текущем потреблении пищи и пове-
дении, связанном с контролем веса. Узнайте, что клиент ел за последние 24 часа и как много (например, не предполагайте,
что “съесть бутерброд” означает “съесть весь бутерброд с двумя кусочками хлеба, мясом и сыром”).
•Текущая жизненная ситуация клиента (живет ли клиент один,
с супругом и т.д.?).
•Условия ведения домашнего хозяйства (кто работает и т.д.).
•Качество взаимоотношений между членами семьи.
Семейная история
•Где клиент вырос.
•Какими были условия семейной жизни (члены семьи, профес- сии и т.д.).
•Перемены в детстве, которые, возможно, совпали с озабочен- ностью питанием и весом, например такие.
Глава 3. ACT при НА: формулировка случая, оценка и планирование лечения |
89 |
оПереезд в новый район или город
оСмена школы
оБрак, развод или другие изменения в структуре семьи (на-
пример, уход члена семьи в колледж)
оСмерть члена семьи
•Паттерны/установки семьи происхождения,
оБлизость отношений
оПаттерны коммуникации
оУправление конфликтами
оОтношение к еде, физическим упражнениям и весу/форме тела
•Травматические события в детстве.
•Психические заболевания в семье.
Социальная история
•Текущий социальный контекст.
оШирота сети социальной поддержки (например, один или
несколько друзей)
оГлубина отношений (уровень близости)
оЧастота использования социальной поддержки или соци- альной вовлеченности
Оценке системы социальной поддержки клиента может помочь упражнение “Социальная поддержка: попади в яблочко!” В этом
упражнении имя клиента помещается в центр мишени, причем ка- ждое “кольцо” представляет степень близости. Кольца заполняют-
ся именами людей из социальной сети клиента. Например, в центр
кольца должны входить только те люди, которые ближе всего к кли- енту и знают его “надежды и страхи”. Самое дальнее кольцо может включать незначительных знакомых (рис. 3.4). Это упражнение
не только дает представление о текущей социальной сети поддерж- ки клиента, но и является вмешательством и позволяет совершать
конкретные действия в социальной сфере. Например, клиент мо-
жет идентифицировать людей, которых он хотел бы “приблизить”,
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/