5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_иответственности_при_НЕРВНОЙ_АНОРЕКСИИ

190 Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА

необходимо, чтобы было что-то, что могло бы конкурировать с эти-

ми преимуществами. В конечном счете это будут глубоко значимые личные ценности индивида. Однако для некоторых молодых лю-

дей определение личных ценностей может занять некоторое время. В некотором смысле это ожидаемо с точки зрения развития; однако эта задержка в том числе является результатом голодания, которое

сужает внимание к пище и подавляет чувства (в том числе ощуще-

ние смысла жизни). Тем временем родители могут увеличить потре- бление пищи или уменьшить неадаптивный контроль веса с помо-

щью логических последствий.

Логические последствия могут использоваться, когда естествен-

ное последствие для поведения слишком запаздывает или слишком быстро нарастает, что влияет на поведение. Эти последствия, вместо того чтобы быть произвольными или общими, логически вытекают из поведения. Например, логическим последствием повреждения чего-либо в доме является использование собственных денег для за-

мены сломанного предмета. Аналогичным образом логическим след-

ствием неспособности питаться пищей может быть замещающее

питание. Неспособность потреблять какие-либо продукты может

привести к отдыху и экономии энергии. Таким образом, вместо того чтобы ходить в школу, встречаться с друзьями или даже занимать-

ся домашними заданиями (все это требует достаточного питания),

подросток должен отдыхать и восстанавливать силы, чтобы попы- таться снова сделать следующий прием пищи.

Чтобы логические последствия были эффективными, они долж- ны быть разумными (не преувеличенными), ограниченными по вре- мени и реализованными в теплой, но твердой манере. Также важно,

чтобы у молодого человека всегда была возможность вернуться

к здоровому поведению (т.е. никогда не поздно решить вернуть-

ся к еде или завершить перекус или прием заместительного пита- ния). Каждый момент — это новый момент для эффективного дей- ствия. Прошлые конфликты или поведение остались в прошлом. Например, если ребенка просят отдохнуть в постели, а не посещать

школу из-за отказа от завтрака, но он возвращается к столу, чтобы доесть свою порцию или завершить приемлемую альтернативу (на- пример, замещающее питание), его могут отпустить в школу позднее.

192 Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА

мы отступили назад, надеясь, что все станет лучше. Мы хотим

быть рядом с тобой и более решительно выступать против рас-

стройства пищевого поведения.

•Мы будем вмешиваться больше, готовя и подавая блюда на ос-

нове твоего плана питания от нутрициолога. То, что нам нуж-

но выяснить вместе, — это то, что мы будем делать, если НА настолько сильна, что ты не сможешь есть вместе с нами. Нам нужно решить, какие альтернативы у нас есть, чтобы удов- летворить твои потребности в питании (например, добавоч-

ное заместительное питание или коктейли, которые может

быть легче употреблять), и если ты не в состоянии сделать это [употреблять добавку], как мы можем сберечь твою энергию

и уменьшить ее расход.

•Мы с твоим отцом решили, что в те дни, когда ты не можешь

нормально питаться, мы не можем позволить тебе ходить на тан-

цы. Это было бы небезопасно, а мы слишком заботимся о тебе,

чтобы подвергать тебя опасности”.

Последовательность

Планы изменения поведения должны быть реализованы последо- вательно, чтобы предотвратить вариативное подкрепление нежела- тельного поведения. Вариативное подкрепление происходит, когда

обусловливающие последствия поведения непоследовательно реа-

лизуются и поведение иногда разрешается.

Результатом вариативного подкрепления является то, что

трудно подавить поведение, если иногда оно приводит к желае-

мому результату (в данном случае — к результату отказа от еды). Последовательность в осуществлении также относится к деятельно-

сти между родителями (т.е. оба родителя должны выполнять план одинаково).

Каждый родитель может достичь уровня истощения, который мо-

жет привести к непоследовательной реализации плана изменения

поведения. Это может быть сведено к минимуму командной работой

родителей (например, один родитель по очереди с другим) или при- влечением других социальных поддерживающих людей (бабушки,

194 Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА

Родителям рекомендуется использовать авторитетный стиль воспитания, чтобы установить границы вокруг расстройства пищевого поведения. Этот стиль воспита-

ния характеризуется четкими рамками поведения в сочетании с высокой теплотой и связан с улучшением общего состояния психического здоровья детей (например,

лучшей межличностной адаптацией и более высокой самооценкой).Он отличается,

с одной стороны, от авторитарного стиля воспитания, требующего повиновения, основанного на родительской власти и ориентированного на уступчивость и нака-

зание,и с другой стороны — от снисходительного и пренебрежительного стиля

воспитания,не имеющего никаких ограничений.

В случае подростка с НА родители могут также установить границы для других форм карательного самоконтроля (когда ребенок делает"хорошо или правильно" прене- брегая своими потребностями), потому что без этого он будет продолжать работать или отдавать в ущерб себе.

НА ПРАКТИКЕ

Сценарий для терапевта

“Вполне вероятно, что по мере того, как вы начнете накладывать ограничения на поведение НА, оно будет проявляться все громче и настойчивее. Это взрыв угасания, и он может напугать родителей.

Вы можете волноваться, что сделаете все еще хуже, но это естествен-

ное, нормальное явление, которое происходит, когда мы устанавли- ваем на поведение ограничения, которых раньше не было. Самое главное, чтобы вы оставались теплыми и последовательными в это

время. Если в данный момент вам трудно, я бы посоветовал вам

сделать перерыв (реализовать обратный тайм-аут или использовать командную работу с другими близкими и родными)”.

Здесь можно провести интересную параллель. Родители — не единственные, кто переживает взрыв угасания. Скорее всего, под- ростку также приходится справляться со взрывом угасания поведе-

ния НА. Когда он начал бросать вызов НА (по настоянию родителей

или по собственному желанию), ее голос стал громче и настойчивее звучать в его в голове. НА начала угрожать, что будет, если он поест (“Ты будешь толстеть, жирная свинья”) и что это значит для него (“Я думала, что ты выше этого... Почему ты ленишься? Почему ты

так легко сдаешься?”). Если родители осознают это, они лучше пой- мут поведение своего ребенка и смогут сопереживать тому, как тяже- ло это и для него тоже. В приведенном ниже сценарии используется

196 Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА

Если подростки не испытывают трудностей, это может быть

также связано с тем, что они планируют вернуться к ограничению

(“Я должен есть сейчас, но я могу похудеть позже”). Хотя важно помнить об этом, это может не потребовать прямого вмешательства. Скорее привязанность к этому убеждению может просто позволить

подростку съесть больше сейчас. Оно может не сохраняться, когда

подросток начинает соприкасаться с подкреплением, связанным

с возобновлением питания тела и более полным участием в жизни.

Планы по возвращению к ограничениям могут быть пересмотрены позже в процессе лечения. В приведенном ниже диалоге показано, как психотерапевт может научить родителя определять успех пове-

денчески, а не по наличию или отсутствию эмоций.

НА ПРАКТИКЕ

Диалог

Родитель. Эта неделя была ужасной. Я думаю, что моя дочь была

одержима демоном. Перед каждым обедом она кричала

и плакала в своей комнате в знак протеста. Нам при-

шлось несколько раз напоминать ей на этой неделе, что она не сможет пойти в школу на следующий день, если не поужинает. В среду она наотрез отказалась ужинать,

так что на следующий день нам пришлось не пускать ее в школу.

Терапевт. Что случилось в четверг вечером?

Родитель. Она спустилась вниз, чтобы поужинать, но была очень расстроена из-за нас.

Терапевт. Это звучит очень тяжело, так, как будто вы столкнулись с обеденным взрывом угасания. Хотя это и болезненно,

но это хороший знак.

Родитель. Ох...

Терапевт. Я знаю... И это действительно замечательно, что вы

смогли последовательно реализовать свой план, даже когда НА очень сильно толкала назад. { Пауза.) Это так важно — показать НА, что вы не собираетесь отступать,

198 Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА

способность подростка идти против НА и ее требований. Не- обходимо будет оценить, какие элементы плана превышают возможности подростка, и соответствующим образом скоррек- тировать цели. Подростки также могут нуждаться в дополни- тельной эмоциональной или инструментальной поддержке.

Когда это возможно, идеи подростка о том, что должно быть изменено, должны использоваться при изменении планов управ-

ления поведением. Однако можно подходить к предложениям как

к гипотезам и проверять, приводят ли они к желаемому результату

(более адекватному питанию), как в приведенном ниже диалоге. В некоторых случаях то, что, по мнению ребенка, поможет, на са-

мом деле будет способствовать повышению комфорта или спокой-

ствия (но не обязательно к увеличению количества употребляемой

пищи).

НА ПРАКТИКЕ

Диалог

Клиентка. Мой отец просто смотрит на меня. Я не могу этого вы-

нести. Я могла бы есть лучше, если бы он не сидел пря-

мо здесь.

Терапевт. Это заставляет вас чувствовать, что вас тщательно изу-

чают...

Клиентка. Да! Почему бы ему не пойти и не заняться чем-нибудь?

Я действительно думаю, что это поможет мне.

Терапевт. Почему бы нам не попробовать это сделать? Как вы ду-

маете, как далеко должен быть ваш отец — вне комнаты

или просто вне вашего поля зрения?

Клиентка. В другой комнате!

Терапевт. Хорошо, нам нужно выяснить, как ваши родители все еще могут контролировать ситуацию, но в целом вы

хотели бы, чтобы ваш отец отступил. Давайте приду- маем что-нибудь, что мы можем попробовать в течение

недели или двух. Если это поможет вам добиться про-

гресса в еде, то мы будем придерживаться этого. Если