5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_иответственности_при_НЕРВНОЙ_АНОРЕКСИИ
.pdf210 Глава 5. Работа с родителями, партнерами или другими членами семьи людей с НА
Родитель. Я действительно боюсь за нее...
Терапевт. ( Осознает истощение родителя.) Я знаю... И вы чув-
ствуете, что вам нужно все больше и больше отдавать себя ради заботы о ней. И также важно, чтобы вы под-
держивали свою жизнь для защиты от физического
и эмоционального истощения. Это больше похоже
на марафон, чем на спринт. Вы должны быть в состоя- нии пройти долгий путь...
Родитель. Я просто не знаю, я просто чувствую себя ужасно, если делаю что-то ненужное. Все, что угодно для себя.
Терапевт. Похоже, чувство вины мешает вам сделать то, что было бы эффективным... Интересно, могли бы вы легко отно-
ситься к чувству вины и ориентироваться на то, что ваш опыт говорит вам о том, насколько это эффективно —
отказывать себе в удовлетворении потребностей.
Мы также знаем, что одна из вещей, с которыми Джейми борется больше всего, — это забота о себе. Она пропускала обеды, допоздна
засиживалась за учебой, ставя нужды всех остальных выше своих
собственных. Каким подарком было бы для вас моделировать забо-
ту о себе для нее. У вас есть прекрасная возможность показать ей это. Это будет нелегко, и это может быть именно то, что вам обоим
нужно...
Заглядывая вперед
В главе 6 основное внимание уделяется созданию контекста для из-
менений. В ACT это иногда называют творческой безнадежностью.
Для людей с НА это включает в себя сначала оценку того, что НА делает для человека, а затем отделение человека от НА и увеличение контакта с обусловливающими последствиями, которые в настоящее время не обеспечивают контроль стимулов (нежелательные послед-
ствия НА и те затраты, которые она несет для личных ценностей).
ГЛАВА 6
Создание контекста
для изменений
Ты и я — бесконечные творцы выбора.
— Дипак Чопра
Улюдей с НА поведение определяется жесткими, карающими пра-
вилами, которые пренебрегают личностью и ее потребностями.
С одной стороны, следование жестким правилам может помогать человеку чувствовать себя лучше, думать лучше о себе и своей ситу-
ации, но в конечном счете оно приводит к состоянию крайнего фи-
зического и эмоционального истощения. Выйти из НА можно через опыт, т.е. через способность разрешить себе испытывать сигналы тела, приглушенные голоданием, и использовать эту информацию,
чтобы заботиться о себе не только физически, но и эмоционально.
Это значит есть, когда голоден, и искать поддержки, когда грустно. Также это означает разрешать себе испытывать значимый жизнен-
ный опыт, даже если он не является “продуктивным”, предсказуе-
мым или хорошо контролируемым.
Люди с НА могут иметь очень небольшую мотивацию отказать-
ся от жестких правил, ведь они не только облегчают психологиче- ский дискомфорт, но и помогают достичь успеха (включая крайнюю
худобу) и порождают чувство превосходства и гордость. Для того чтобы люди с НА могли рассмотреть возможность изменений, они
должны на собственном опыте испытать те пути, в которых жесткий контроль не работает и ограничивает жизнеспособность. Благодаря
управляемому исследованию клиенты могут начать замечать, что
никогда ничего не бывает достаточно и что они все сильнее уко-
реняются во все более и более ужесточающихся попытках почув- ствовать себя лучше (т.е. ужесточают ограничения от 1000 до 800 и в конечном счете — до 500 калорий). По мере того как клиенты
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
212 ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений
раскрываются для опыта, они могут начать замечать, что у их пове- дения есть и другие последствия, включая препятствия для глубоко
укоренившихся личных ценностей.
Клинические цели
В этой главе мы опишем девять клинических целей. Первые не-
сколько целей сосредоточены на оценке того, насколько жесткая саморегуляция была полезна для человека, и на ослаблении привя- занности к НА через экстернализацию и другие стратегии. Эта пред- варительная работа позволяет более честно оценить нежелательные
последствия (или потери) от применения жестких правил для под-
держания эмоционального и поведенческого контроля. Установление эмпирического контакта с потерями, вызванными
НА, должно быть многократным и развивается вместе с исследова-
нием личных ценностей клиента. Для каждой клинической цели мы
приводим наглядные сценарии для терапевта и диалоги, которые показывают их применение в контексте терапевтической встречи.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ 1: оценить огромные эмоциональные
преимущества НА
Очень важно, чтобы терапевт глубоко оценил эмоциональные
преимущества НА и донес эту оценку до клиента. Признание того, насколько НА полезна, повышает доверие в отношениях и готов- ность клиента рассмотреть возможность изменений.
Терапевт называет положительные чувства, связанные с НА, а так-
же эмоциональный дискомфорт, который НА эффективно облег-
чает. Этот эмоциональный дискомфорт обычно относится к одной из двух категорий. Первая включает в себя чувства неуверенности,
подавленности или потери контроля. Они смягчаются с помощью
структуры, навязываемой НА, а также через вызванное голоданием снижение соматико-аффективной изменчивости. Вторая категория включает в себя ощущение себя плохим или неполноценным чело-
веком (например, неприятным, нуждающимся, эгоистичным, неу- дачником или разочаровывающим). Поведение облегчает эти чув-
ства, так как позволяет быть хорошим человеком. В приведенных
ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений |
21В |
ниже сценариях А-В представлены ответы терапевта, сосредото- ченные на положительных переживаниях, которые НА дает инди- виду. В сценариях Г-Е показаны терапевтические реакции, которые фокусируются на том, от чего анорексия избавляет. Мы приводим несколько примеров, чтобы проиллюстрировать, как эти ответы персонализируются в соответствии с уникальным опытом клиента. Дополнительные интервенции, которые могут быть использованы для определения клинических целей, можно найти в главе 5 (напри-
мер, метафора “Волшебный плащ” и пирамида Маслоу).
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта А
“Похоже, вам было приятно наблюдать, как ваш вес снижается,
как будто вы брали ситуацию под контроль. Это приятное чувство...”
“Похоже, это тоже основная человеческая потребность: чувство-
вать себя эффективным или иметь власть над ситуацией... отвечать
за себя и свою жизнь”.
Сценарий для терапевта Б
“НА помогла вам почувствовать, что вы в чем-то хороши...
Ограничивать себя в еде — это то, что вы можете делать хорошо, и это то, что отличает вас от других людей... Это заставляло вас чувствовать
себя в каком-то смысле особенной. Я могу понять, почему это значит что-то важное для вас... { Пауза.) Вы так часто чувствовали себя по- средственностью, как будто вы не так хороши, как другие люди...”
Сценарий для терапевта В
“Похоже, что НА со всеми ее правилами дала вам чувство без-
опасности и защищенности в ваших решениях. Было совершенно
ясно, что вы должны делать”.
“Наверное, это дает такое облегчение... не нужно все подвергать сомнению или беспокоиться так много о возможных ошибках”.
Сценарий для терапевта Г
“Похоже, НА забрала у вас чувство подавленности от ежедневной
жизни. Это замечательный подарок...”
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
214ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений
“Чувствовать себя подавленно может быть неприятно [болезнен-
но, страшно и т.д.]”.
Сценарий для терапевта Д
“Похоже, вы уже давно испытываете это чувство... Ощущение, что все это — уже слишком для вас. Слишком много эмоций, слишком много требований... Похоже, НА стала способом занимать мень- ше места... { Пауза.) И это помогло хоть как-то избавиться от этих
чувств...” “Вполне логично испытывать благодарность к НА за это... Так что
вы можете не хотеть, чтобы она уходила”.
Сценарий для терапевта Е
“Похоже, что НА направляет все ваше внимание на еду, и тогда вы
отвлекаетесь от других вещей, которые вас расстраивают. Вам не нуж-
но так сильно волноваться о том, нравитесь ли вы людям, достойны
ли вы их времени и внимания. Все, что волнует вас в этой жизни, —
следующий прием пищи... ( Нежно.) Какое же это облегчение”.
Диалог
Терапевт собирает информацию о начале заболевания.
Терапевт. Расскажите мне больше о том, что происходило в ва-
шей жизни до того, как ваше внимание переключилось
на еду и ваше тело.
Клиентка. Я играла в волейбол, но не могла выносить давление со стороны команды... Все рассчитывали на меня, и это было слишком. Поэтому я бросила занятия. Я думала, что по-прежнему буду дружить с девочками из коман- ды, но мы перестали общаться, как только я прекрати-
ла ходить на тренировки. Я думала, что мы были очень
близки.(Замолкает.) Я не ожидала, что это произойдет.
А затем я получила двойку за тест и не попала на доску
почета. Все пошло наперекосяк.
Терапевт. Это звучит очень печально: чувствовать, что вы поте- ряли свое место среди людей, потеряли своих друзей...
ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений |
215 |
Как будто у вас что-то не получается... ( Длинная пауза.) А потом что случилось?
Клиентка. Ну, я начала думать о еде. Я думала, что если я похудею, то буду чувствовать себя лучше...
Терапевт. Это получилось?
Клиентка. Я действительно начала чувствовать себя лучше... Люди
начали делать мне комплименты, и это было так прият- но. Хотя я на самом деле не проводила время с подруга- ми, я больше не переживала об этом.
Терапевт. НА убрала боль от чувства одиночества и чувство, как будто вы потерпели неудачу. И она вам кое-что дала... что-
то, на чем можно сосредоточиться и добиться успеха...
Клиентка. Именно.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ 1: валидировать страх потери эмоциональных
преимуществ НА
Для людей с НА нормализация веса означает потерю чувства без- опасности и защищенности или возвращение к моментам крайнего эмоционального дискомфорта (когда они испытывали глубокий стыд или недовольство собой). Клиенты могут чувствовать, что они не справятся со своими эмоциями или с жизнью без НА. Эти страхи
признаются как существующая часть опыта клиента, как показано
в следующих терапевтических сценариях.
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта А
“Должно быть, очень неприятно думать о том, чтобы остаться без
НА. Даже если время от времени НА угнетает, она позволяет вам чувствовать себя комфортно и безопасно”.
Сценарий для терапевта Б
“Я слышу вас... Думать о том, что НА уйдет и что вы начнете вос-
станавливать вес, — это похоже на возврат в то время, когда вы были
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
216 ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений
глубоко несчастны. И не важно, насколько болезненна жизнь сей-
час. Это кажется еще хуже”.
Сценарий для терапевта В
“Похоже, НА — это такая важная часть вашей личности, того, кто
вы есть... Может даже показаться, что НА — это все. Конечно, неве- роятно страшно думать о том, чтобы ее отпустить. ( Пауза, нежно.).
Конечно”.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ 3: оценить, насколько жесткие, карающие способы саморегуляции были полезны
НА является частью более широкого поведенческого репертуара
жесткого следования правилам и карающего самоконтроля (вплоть
до полного отказа от своих потребностей). Этот самоотчуждающий
подход к управлению собой, каким бы дорогостоящим он ни был, приносил свои плоды. Он привел к впечатляющему списку дости-
жений (академических и профессиональных), восхищению и похва-
ле. Отказ от себя (и своих потребностей) ради других также помог наладить отношения, даже если в них и не возникло настоящей близости. В следующих сценариях показано, как терапевт стремит- ся понять, что карающая саморегуляция значила для клиента и на-
сколько трудно даже думать о возможности изменений.
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта А
“Ваша способность давить на себя была полезна. Она позволила
вам преуспеть в футболе и поступить в колледж Лиги плюща. Я по- нимаю, почему было бы страшно подумать о менее строгом подхо-
де, о том, чтобы быть добрее и отзывчивее к своим потребностям...
( Пауза.) Например, может случиться, что вы больше не достигнете всего этого, и как вы тогда узнаете, что вы — стоящий или ценный
человек...”
Сценарий для терапевта Б
“Всю свою жизнь вы были ориентированы на других людей и их потребности. И это помогало вам ориентироваться в социальных
ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений |
217 |
ситуациях, давало вам роль и ясность того, что вы должны делать:
вы — тот, кто заботится о других”.
“Я могу себе представить, насколько это невероятно рискованно: думать о том, чтобы занимать больше места самой. Делать меньше для других [время от времени] и принимать во внимание себя, свои чувства и свои потребности... А вдруг вас больше не будут любить
или ценить другие люди?..”
КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ 4: вызвать любопытство относительно
того, является ли жесткая саморегуляция оптимальной во всех
ситуациях
Терапевт предлагает клиенту подумать, является ли жесткий, ка-
рательный подход к управлению собой и своим поведением опти-
мальным во всех ситуациях. На данном этапе лечения это должно быть только легкое любопытство. Со временем терапевт предложит более глубокое исследование того, как жесткие правила и чрезмер-
ное стремление к цели могут снижать эффективность или ограни-
чивать жизненную силу. Ниже для иллюстрации приводятся соот-
ветствующие сценарии и диалоги. Сценарий А включает в себя ме-
тафору ’’Брошенный или подвергшийся насилию ребенок”, которая
может использоваться на протяжении всего дальнейшего лечения.
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта А (с метафорой “Брошенный
или подвергшийся насилию ребенок”)
“Мне кажется, что это похоже на ситуацию с брошенным ребен-
ком. Представьте себе, что вы — родитель и ваша основная задача — заботиться о потребностях ребенка. Она требует, чтобы вы наблю- дали за сигналами ребенка и реагировали на них: замечали чувство
голода или усталости и создавали условия для того, чтобы ребенок
ел или отдыхал”.
“По сути, это ваша позиция. Вы — ваш собственный родитель или опекун. Игнорируя сигналы о своих потребностях, вы создаете си- туацию пренебрежения, заброшенности. Как брошенный ребенок,
который голоден, устал или одинок...”
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
218ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений
“А иногда это даже угрожающая ситуация: родитель, который
не только пренебрегает потребностями ребенка, но и ругает его за то,
что он их имеет: называет его слабым или неуправляемым, когда он чувствует голод, усталость или печаль, вместо того чтобы его кор-
мить, укладывать спать или обеспечивать ему комфорт”. [Если кли-
ент сообщил о соответствующих симптомах настроения.] “Похоже,
что это очень трудный, болезненный образ жизни... Я не могу себе
представить, как можно не чувствовать себя [ужасно], когда с тобой
так обращаются...”
[В альтернативной версии этой метафоры терапевт ориентиру- ет клиента на четыре стиля воспитания, описанных в литературе по воспитанию (авторитетный, авторитарный, попустительский
и пренебрегающий [Baumrind, 1991]. Психотерапевт помогает паци-
енту определить его собственный стиль воспитания себя и исследо-
вать его потенциальные последствия.]
Сценарий для терапевта Б (с метафорой
“Чрезвычайная ситуация”)
“Слышали ли вы истории о чрезвычайных ситуациях, когда ма-
тери поднимают машины руками, чтобы спасти своих детей, или о других героических подвигах? Иногда в чрезвычайных ситуаци-
ях люди проявляют способность подавлять сигналы, включая боль.
Они бегают со сломанными костями и т.д. Это помогает в чрезвы- чайных ситуациях.
Мы должны быть в состоянии преодолеть любое чувство, кото-
рое может нас остановить, и просто сделать то, что нужно сделать. Если горит здание, мы не должны останавливаться, чтобы поесть или вздремнуть. Мы должны просто убраться оттуда! Ваша способ- ность фокусировать прицел на цели и делать, делать, делать являет-
ся адаптивной, если вы в чрезвычайной ситуации. Интересно, одна-
ко, если это становится образом жизни, как это сказывается на вас?”
Диалог (с метафорой “Магазин обуви” )
Клиентка. Я всегда была из тех людей, которые просто делают то,
что надо делать. Несмотря ни на что.
ГЛАВА 6. Создание контекста для изменений 219
Терапевт. Быть строгой к себе — это то, что работало в вашей
жизни. { Пауза.) Я задаюсь вопросом, есть ли другой способ существования, который, если бы вы могли так
жить, был бы полезным или вдохновляющим? не знаю,
но может быть... Представьте себе, что вы заходите в обувной магазин, а там только один тип обуви. Это кроссовки для бега, и у них есть все самые последние
и лучшие нововведения. Вы покупаете их. А затем вы возвращаетесь в следующем месяце, и там снова то же
самое. В магазине есть только эта обувь... И не поймите меня неправильно, кроссовки отличные. Они удобные,
в них классно бегать. Но что если это единственная об- увь, которая у вас есть? Бег — это единственное, что вы можете делать... У вас нет других вариантов. Все, что вы можете сделать, — это бежать. { Пауза.). Что если вы здорово научились убегать, но вам не нужно было
бы этого делать?.. Если бы у вас был выбор? { Пауза.)
Когда у нас есть выбор или свобода выбора, мы можем
сделать то, что подходит в данной ситуации... или то,
что улучшает нашу жизнь.
Клиентка. { Выглядит озадаченной.)
Терапевт. Мы не хотим отнимать у вас способность заставлять
себя двигаться к цели. Это может быть действительно
полезно. Вопрос в том, может ли быть полезно что-то еще и доступно ли вам это? Нам не нужно сейчас отве- чать на этот вопрос, просто есть о чем подумать.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ 5; признать страх клиента перед экспериментами с менее жестким подходом
Экспериментировать с менее жестким подходом к жизни риско- ванно. Клиенты будут бояться нарушать или изменять правила или позволять себе чувствовать и иметь потребности. Терапевт отражает этот страх, как показано в последующих сценариях и диалогах тера- певта.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/