5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_иответственности_при_НЕРВНОЙ_АНОРЕКСИИ
.pdf300 ГЛАВА 7. Принятие: позволить нежелательному внутреннему опыту быть
Клиентка. Ага.
Терапевт. Это ощущалось безопаснее [иметь пример]... Откры-
тость тревоге или страху — это процесс, это не проис-
ходит сразу.
Клиентка. Ага.
Терапевт. Иметь возможность подать это резюме важно для вас?
Клиентка. ( Кивает.) Я должна уметь это делать.
Терапевт. Готовы ли вы сейчас попробовать сделать это со мной?
Я притворюсь продавцом в магазине.
Клиентка. Гм... ( Долгая пауза.)
Терапевт. Это не обязательно... Выбор всегда за вами. Я бы пред-
ложила вам подумать, готовы ли вы попрактиковать
это, а не хотите ли. (Улыбается.) Может, это поможет.
Клиентка. Хорошо.
Терапевт. Вы можете использовать это. ( Протягивает клиентке лист бумаги.) Представьте, что это ваше резюме.
Клиентка. ( Пауза, неуверенный вид.)
Терапевт. Нет правильного способа, вы можете ошибиться!
Клиентка. Можете сначала показать мне?
Терапевт. Мне интересно, какие чувства у вас возникают.
Клиентка. ( Описывает.)
Терапевт. То, что вы просите меня показать, как просили маму,
движимо страхом?
Клиентка. ( Соглашается.) ( Долгая пауза, не может сделать сама без примера.)
Терапевт. ( Переходит к формированию приближения.) А если
я покажу, но это будет глупо, так, как вы никогда не сде-
лаете? ( Проигрывает разные варианты. Делает вид,
что подает заявку, используя громкий, грубый тон. Ти- хий, мышиный тон. Размахивает им . Делает забавные
жесты во время упражнения и т.д.)
ГЛАВА 7. Принятие: позволить нежелательному внутреннему опыту быть |
301 |
Клиентка. (Улыбается.) Ха-ха, это полезно.
Терапевт. А теперь попробуйте вы.
Клиентка. А можно сделать это серьезно?
Терапевт. Конечно можно! Как вы хотите.
Клиентка. “Привет, я здесь, чтобы подать свое резюме. Также я за-
полнила материалы онлайн. Если вы не принимаете
людей на работу сейчас, можете оставить мою заявку
в файле, пожалуйста?”
Терапевт. Вы сделали это!
Клиентка. (Улыбается.)
Терапевт. Давайте вернемся к настоящему моменту в машине...
и посмотрим, что мешало вам. Какие мысли/чувства вы заметили (когда сидели в машине с мамой)?
Клиентка. “Они будут надо мной смеяться... Они будут смеяться над моей одеждой. Они не воспринимают меня все- рьез...”
Терапевт. (Записывает это в облаках мыслей и игриво кладет бу-
магу на голову.) Похоже? Клиентка. (Улыбается.)
Терапевт. Как насчет того, чтобы вы прочитали эти мысли, по-на-
стоящему позволили им зацепить вас и позволили так- же эмоциям проявиться, а затем повторили это снова?
Клиентка. Я бы предпочла закончить на хорошей ноте!
Терапевт. Это как?
Клиентка. Чтобы вы сказали, что я хорошо поработала!
Терапевт. Ой! Понятно! Вы не хотите снова практиковаться, по- тому что это может не получиться. Заметьте, это ваш ум оценивает вашу работу (как хорошую/плохую). Дело
не в результате практики, а в процессе. Если вы готовы,
я предлагаю сделать этоснова, когда эти мысли и чувства
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
302 ГЛАВА 7. Принятие: позволить нежелательному внутреннему опыту быть
действительно будут здесь. Я понимаю, что это требует большой готовности. И это всегда ваш выбор.
Клиентка. Хорошо.
Терапевт. Отлично! (Помогает клиентке контактировать с эти-
ми мыслями/чувствами.)
Клиентка. Я чувствую стеснение в груди и стук сердца...
Терапевт. Отлично!
Клиентка. ( Повторяет упражнение.)
Терапевт. Вы сделали это! С тревогой! Это чудесно! Возможно,
мы могли бы подумать о других случаях, когда на этой
неделе тревога мешала вам делать то, что вы хотели?
Клиентка. Например, когда я пошла в кофейню возле дома, но не смогла заказать кофе. Я собиралась войти, но там было много людей моего возраста... Поэтому я решила отступить... Просто прошла мимо.
Терапевт. В тот момент, когда вы проходили мимо кафе, тревога
принимала решения, что вам нужно делать, а что нет.
Она управляла автобусом.
Клиентка. Да, и я просто сидела сзади! (Вместе смеются.)
Терапевт. Тревога за рулем! Тревога может находиться в автобу-
се как пассажир, но не вести автобус. Вы можете быть У руля!
Клиентка. Да, это моя жизнь! (Улыбается.)
Терапевт. Да! Так как насчет кофе на этой неделе?..
Прочие соображения о принятии
Принятие как экспозиция и предупреждение реакции
В работе на принятие клиенты устанавливают незащищенный контакт со сложными внутренними переживаниями, и в этом смысле принятие — это экспозиция. Однако цель состоит не в привыкании
ГЛАВА 7. Принятие: позволить нежелательному внутреннему опыту быть |
303 |
(как при традиционной экспозиции), а в том, чтобы расширять по-
веденческий репертуар и делать его более гибким в присутствии
вызывающего страх раздражителя. Вместо того чтобы использовать
SUD-шкалы (Subjective Units of Distress Scale — шкалы субъектив-
ного дистресса), клиентов можно спросить, готовы ли он допустить
нежелательное переживание, например эмоцию. Терапевт также может отслеживать признаки расширения или гибкости поведения клиента в присутствии нежелательной мысли или чувства (напри-
мер, когда клиент говорит о сложной эмоции по-новому, сидит в бо-
лее открытой позе и т.д.).
При работе с людьми с НА лечение также обычно включает запла- нированную во время сессии экспозицию с пугающими продуктами
или зеркалом или нарушение диетических правил (диалог А). Оно
может также включать экспозицию с травмирующими воспомина-
ниями (диалог Б). В диалоге В иллюстрируется, как терапевт может использовать упражнение “Карточка избегания” во время экспози-
ции, чтобы блокировать весь класс реакций избегания (а не одну
избегающую реакцию, что обычно происходит при традиционном
подходе к экспозиции).
Диалог А
Терапевт. Вы принесли овсянку для экспозиции к еде! Отлично!
Это та овсянка, которую вы ели в детстве?
Клиентка. Да, это она. Я давно ее не ела, она была моей любимой.
Но я не добавляла в нее масло.
Терапевт. Я думаю, что это здорово, и я надеюсь, что вы оцените
свой упорный труд в достижении этого... Я также хочу сказать, что нет чего-то особенно достойного и пра-
вильного в том, чтобы есть или не есть какую-то опре- деленную пищу (или есть ее определенным образом)...
Мы работаем над свободой выбора. { Пауза.) Как вы
думаете, какие мысли и чувства возникают сейчас?
Клиентка. Думаю, я просто переживаю, что это заставит меня на-
брать вес...
Терапевт. Вы замечаете беспокойство или страх.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
304 ГЛАВА 7. Принятие: позволить нежелательному внутреннему опыту быть
Клиентка. Кажется, это сложнее, чем я представляла, не знаю,
смогу ли я это сделать.
Терапевт. И мысль: “Я не знаю, смогу ли я это сделать” возникает тоже. Может быть, нам стоит обратить внимание на то,
что еще здесь может быть?.. Например, что означает употребление овсянки?.. Что это значит?
Клиентка. (Описывает чувство неудачи.)
Терапевт. И эти мысли и чувства тоже здесь. Мысль X. Чувство Y.
Клиентка. Я хочу это сделать. Мне просто страшно. Я не знаю. Мо- жет, мы сделаем это в следующий раз?..
Терапевт. Мы часто хотим убежать, когда нам страшно... Инте-
ресно, можем ли мы воспользоваться моментом, чтобы признать, что желание убежать тоже находится здесь,
атакже задать вопрос, что может быть важным для вас
вспособности делать то, что вас пугает (не только в этот момент, но в другие моменты вашей жизни)?.. { Долгая пауза.) Что это может значить для вас и вашей жизни?
Итогда мы сможем сделать это сегодня или не сможем.
Диалог Б
Клиентка в прошлом сталкивалась с нежелательными прикосно- вениями. Она считает этот опыт центральным для развития НА, но также она разработала довольно обширный репертуар избегания,
который включает такие формы поведения, как “поиск причин” (почему событие произошло), самокритика и самообвинение, дис-
социация и ритуальный счет.
Терапевт. Интересно, можем ли мы поговорить об этой болезнен- ной истории?
Клиентка. Уф... Давайте...
Терапевт. Я заметил, что у нас обоих было желание немного этого
избежать в какой-то мере... И все же мне кажется важ- ным поговорить об этом. Это воспоминание приходит
вам на ум... и приносит с собой другие болезненные
ГЛАВА 7. Принятие: позволить нежелательному внутреннему опыту быть 305
мысли и чувства... Мы также заметили, что оно часто
совпадает с ограничением в еде и другим поведением, снижающим качество вашей жизни...
Клиентка. Да. Это правда.
Терапевт. Одна вещь, которую я хочу упомянуть (прежде чем мы начнем), заключается в том, что по мере того как
мы будет делать это, вы можете почувствовать усиле-
ние желания использовать эти (или другие) стратегии для управления болезненными мыслями и чувствами.
Во время сеанса мы можем ожидать, например, что вы
можете почувствовать побуждение впасть в чувство
вины или задаться вопросом “Почему?”, или сделать
что-то еще, что уводит вас от этого момента, например диссоциироваться или начать считать в своей голове.
С вашего разрешения я хотел бы посмотреть, сможем
ли мы мягко отбросить эти побуждения и вернуться
к этим трудным мыслям/чувствам...
Конечно, вы можете установить ограничение на дли- тельность разговора и его темп... Я буду проверять ваше состояние все время и следить за тем, чтобы вы все еще
были готовы говорить об этом со мной (присутствовали в этом моменте, а не в каком-то моменте в прошлом).
Между сессиями важно, чтобы вы продолжали придер-
живаться своего плана питания и сообщали мне, если
увас начнутся проблемы.
Вотличие от других видов экспозиции наша цель
не будет заключаться в том, чтобы избавиться от дис-
комфорта (у вас есть множество способов сделать это).
Наша цель — помочь вам жить той жизнью, которую вы выбрали бы, даже со своей сложной историей и со своими реакциями...
Диалог В (с упражнением “Карточка избегания” )
Терапевт. Прямо сейчас у нас есть пять карточек [которые пред- ставляют стратегии, которые вы используете, чтобы
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
306 ГЛАВА 7. Принятие: позволить нежелательному внутреннему опыту быть
избежать болезненных мыслей/чувств]: ограничения,
планирование, делать что-то для других, сохранять спокойствие и критиковать себя. Чего не хватает? Как еще вы бы избавились от ощущения, что с вами что-то не так?
Клиентка. Хорошо... Иногда я отвлекаюсь на работу... Это то, что
вы имеете в виду?
Терапевт. Совершенно верно! Давайте добавим это. Клиентка. Вызываю рвоту... хотя я давно этим не занималась.
Терапевт. Ага, я напишу это. Мы также заметили, что иногда вы
слишком много извиняетесь. Это похоже на стратегию справиться?
Клиентка. (Улыбается.) Да, наверное, стоит добавить.
Терапевт. В следующий раз, когда мы отправимся в трудное место (например, поговорим о разводе), мы можем ожидать,
что некоторые из этих вещей могут проявиться. Если
вы не против, я вытащу эти карточки, чтобы мы могли их распознать (“О, есть карточка «Извиняться»!”), и, возможно, мы сможем попрактиковаться в том, чтобы отбросить такое поведение и вернуться к чувствам...
Это подходит для вас?
Чувство вины
Люди с НА нередко испытывают чувство вины. Зачастую вина
дает сигнал о том, что мы нарушили то, что для нас важно, — наши личные ценности. Однако среди людей с НА вина часто сигнализи-
рует и о страхе. Например, клиенты с НА могут чувствовать себя
виноватыми из-за того, что однажды вечером они не смогли встре- титься с другом или не выполнили рабочую задачу перед отъездом на день. В то время как вина связана с их личными ценностями,
чувство вины часто вызвано опасением, что эти мелкие проступки будут иметь серьезные последствия (например, потеря отноше-
ний или работы). Работа по принятию включает в себя признание
вины (присутствие которой может говорить о ценностях), но также
ГЛАВА 7. Принятие: позволить нежелательному внутреннему опыту быть |
307 |
открытость страху. Ниже приводится соответствующий диалог. Также важным является разделение: помочь людям с НА “отце-
питься” от вины, если это не говорит ничего нового (о ценностях),
и войти в настоящий момент (вместо того, чтобы жить в будущем со страшными последствиями).
НА ПРАКТИКЕ
Диалог
Клиентка описывает недавний рабочий день, в течение которого она не была особенно разговорчивой.
Клиентка. Не знаю, просто чувствую себя виноватой. Я долж-
на был быть более внимательной к другим или что-то в этом роде.
Терапевт. Кажется, что вина — обычное явление для вас, и она ча-
сто возникает в ситуациях межличностного общения.
Клиентка. Да, особенно на работе. Я часто чувствую себя плохо,
когда не разговариваю с людьми достаточно.
Терапевт. Мне интересно, связано ли это с чем-то важным для вас?.. Нравится ли вам общаться с людьми?
Клиентка. Да. Для меня это очень важно.
Терапевт. Интересно, каково было бы мягко удерживать эту вину, например, говоря: “О, это чувство напоминает мне, что
я забочусь о X”.
Клиентка. (Обсуждает.)
Терапевт. У меня также возникают вопросы о ваших потребно-
стях. Может быть, иногда вам нужно меньше взаимо-
действия... И тогда, возможно, чувство вины больше вызвано страхом (страхом, что вы не понравитесь или что-то в этом роде)... ( Пауза для ответа.) Интересно, есть ли что-то полезное в том, чтобы позволить страху
быть в моменте, пока вы делаете что-то важное для себя,
то, что является лучшим для вас?..
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
308 ГЛАВА 7. Принятие: позволить нежелательному внутреннему опыту быть
Положительные эмоции
Клиенты с НА часто стремятся подавить как отрицательные, так и положительные эмоции или избежать их. Чаще всего это происхо-
дит из-за страха, что, если они позволят себе чувствовать себя хоро-
шо, это превратит их в самовлюбленных, жадных или эгоистичных.
Сложность в том, положительные эмоции могут проявляться как
немедленное отрицание чего-то положительного (например, “Я мог- ла бы сделать лучше”), ожидание того, что это хорошее закончится,
или отказ от того, что доставляет удовольствие (например, разреше-
ние есть только мягкую пищу). Таким образом, работа на принятие
с людьми с НА также включает в себя открытие положительного внутреннего опыта и получение удовольствия.
Диалог
Терапевт. Кажется, вам трудно позволить себе чувствовать себя
хорошо (гордиться собой, принимать комплименты), получать удовольствие...
Клиентка. Зачем мне это делать? Это кажется гедонистическим или эгоистичным или чем-то в этом роде.
Терапевт. Я не хочу сказать, что важно испытывать чувства ка-
ким-то определенным образом, но мне кажется, что
не позволять себе чувствовать себя хорошо — это то же самое, что не позволять себе чувствовать себя плохо.
Это постоянная борьба с вашей эмоциональной жиз- нью — контроль своих чувств, вместо того чтобы позво-
лять им оставаться такими, какие они есть. Я понимаю, что вашему уму есть что сказать об этом... И еще мне интересно, как это могло бы изменить вашу жизнь, если
бы вы могли остановиться в момент подъема, в момент чего-то приятного? Разрешить кому-то сделать вам комплимент? Или получить любовь?
Недостаточность ценностного контекста
Нет особой добродетели в переживании болезненных или дис- комфортных мыслей/чувств. Однако готовность к этому часто
ГЛАВА 7. Принятие: позволить нежелательному внутреннему опыту быть |
309 |
позволяет нам делать то, что имеет значение в нашей жизни. Если терапевт чувствует “застревание” в развитии принятия у клиента,
принятие может быть недостаточно важным элементом в ценност- ном контексте (т.е. клиент не может оценить, как готовность может улучшить его жизнь). Иногда принятие не находится в ценностном контексте, потому что ценности клиента недостаточно четко сфор-
мулированы или недоступны. Например, клиент может не знать, что имеет для него значение, помимо худобы. В этом случае тера- певт указывает на то, что разрешение чувств может дать клиенту открыться “чему-то большему”, и выстраивает весь процесс на этом основании по мере прояснения ценностей. Как упоминалось ранее,
может потребоваться еще раз вернуться к интервенциям из главы
6, которые помогают клиенту установить экспериментальный кон-
такт с неработоспособностью избегания и контроля и подготовить-
ся к изменениям.
Заглядывая вперед
В главе 8 мы описываем интервенции, которые помогают клиен-
там найти контакт с личными ценностями. Ценности представля- ют собой адаптивную альтернативу использованию жестких кара-
тельных правил для определения поведенческих выборов и шагов, связанных с ценностями. Действиями руководит не то, что человек
“должен” или “обязан” делать, а то, что имеет личностное и глубо-
кое значение. Взаимодействие с ценностями также создает паттерны
действий, несовместимых с НА (например, трудно поддерживать строгий режим занятий спортом при активном взаимодействии
с семьей, друзьями и значимой работой), и повышает общее каче-
ство жизни.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/