5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_иответственности_при_НЕРВНОЙ_АНОРЕКСИИ
.pdf290 ГЛАВА 7. Принятие: позволить нежелательному внутреннему опыту быть
Клиентка. { Описывает события.)
Терапевт. О чем вы думали и что чувствовали?
Диалог Г (с ретроспективным воспоминанием; клиентка
с высокой осведомленностью)
Терапевт. Перенесите меня в тот момент за ужином, когда вы ре-
шили: “С меня хватит”.
Клиентка. Я чувствовала себя такой виноватой. Как будто я не за-
служила еды.
Терапевт. Это то, что вы чувствуете довольно часто... Что вы че- го-то не заслуживаете... Сможете ли вы упасть в это пространство и по-настоящему испытать это чувство [чувство, что не заслуживаете чего-то, вины]?
Клиентка. Это сложно сделать. Я действительно не могу. Думаю,
я просто выключила его.
Терапевт. Расскажите подробнее об этом моменте... Раскрасьте сцену настолько ярко и подробно, насколько сможете...
Клиентка. Я сидела за кухонным столом. Мой муж смотрел
на меня. Я знаю, о чем он думал. Выражение его лица...
Но все, о чем я могла думать, — это как я облажалась во всем.
Терапевт. Вы можете представить его лицо? Проследите это в сво- ем уме.
Клиентка. Да.
Терапевт. Вы видите стол... вашу тарелку?
Клиентка. Да, стол из дерева. На самом деле я его ненавижу.
Терапевт. И запахи, может быть, вы почувствовали себя, сидящей
на стуле...
Клиентка. Да, начинаю чувствовать расстройство желудка. Терапевт. Вы можете заметить это чувство вины...
Клиентка. Ага. { Смотрит вниз.)
ГЛАВА 7. Принятие: позволить нежелательному внутреннему опыту быть |
291 |
Терапевт. Интересно, можем ли мы заметить это чувство, не от- талкивая его или не направляя его на расстройство пищевого поведения. У вас есть чувство, а не у чувства есть вы. ( Пауза.) Интересно, можете ли вы взглянуть на меня, сможем ли мы удержать это вместе?.. Чувство вины... это набор мыслей и чувств, может быть, по- буждений, воспоминаний... переживания, которые мы можем стойко выдерживать, переживать. Может слу- читься так, что, имея (и выдерживая) это чувство здесь вместе, мы даем вам возможность также иметь его вне
наших встреч... без необходимости что-то делать, чтобы
оно ушло.
Завершение сессий, ориентированных на принятие
Полезно заканчивать сеансы, в которых основное внимание уделяется принятию (или готовности), четкими указаниями на то,
как генерализовать работу для применения в повседневной жиз- ни клиента. Терапевт побуждает клиента практиковать принятие
в трудные моменты вне сеанса и определяет целенаправленные
действия на неделю, как показано в следующем сценарии для те- рапевта и диалоге.
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта
“Это чувство будет проявляться в течение следующей недели,
пока вы живете своей жизнью”.
“Я подозреваю, что это чувство появится, например, когда вы пе-
резвоните другу... И вместо того, чтобы оттолкнуть его, мне интерес- но, сможете ли вы попрактиковаться в том, что мы делали сегодня
на сессии? Может быть, вы можете использовать мантру «Добро по- жаловать, тревога! Я так и думала, что увижу тебя здесь» и вдохнуть
воздух вокруг этого стеснения в груди”.
“Цель не в том, чтобы избавиться от чувства, а в том, чтобы дать
ему некоторое пространство, позволить ему быть, чтобы вы могли
делать то, что для вас важно”.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
292 ГЛАВА 7. Принятие: позволить нежелательному внутреннему опыту быть
Диалог
Терапевт. Каково было бы тренировать эти навыки, чтобы в сле-
дующий раз, когда вы столкнетесь с этим чувством, оно не смогло вас столкнуть? Вам не нужно убегать. Вам
нужно решить, “что делать”, а не “чего не делать”.
Клиентка. Я бы этого хотела.
Терапевт. Давайте вместе подумаем, когда это чувство может поя- виться. Как выглядит остаток вашего дня [дела/распи-
сание]?
КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ St использовать принятие для удовлетворения
потребностей
Разрешение внутреннему переживанию (например, чувству стра-
ха, вины или стыда) проявляться увеличивает способность клиента
удовлетворять свои потребности. Это включает не только его физи-
ческие потребности (например, потребность в пище или отдыхе), но
и эмоциональные потребности (например, потребность в комфорте,
социальной поддержке или радости). По мере того как клиент прак- тикует позволение чувствам быть, он не только узнает себя и свои сигналы, но и становится способным принимать эффективные меры (нарушение “правил”, когда это было бы эффективно, например отдых, когда есть усталость, несмотря на чувство вины). В следу-
ющих диалогах показано, как принятие может быть использовано
для удовлетворения потребностей.
Диалог А (использование принятия для облегчения
процесса приема пищи)
Терапевт. Могу поспорить, что в следующий раз, когда вам при-
дется поесть, это чувство проявится в подавленном состоянии... и мне интересно, не могли бы вы открыть себя этому, как мы делали это здесь? Разрешить этому чувству захватить вас?
Клиентка. Как?
Терапевт. Давайте посмотрим, сможем ли мы пройти через это
вместе. Сейчас 4 часа. Когда вы будете есть? Кто там
будет?
ГЛАВА 7. Принятие: позволить нежелательному внутреннему опыту быть |
293 |
Клиентка. Вероятно, в 6:30... Мама и папа. Может быть, мой брат.
Терапевт. Посмотрите, сможете ли вы сейчас оказаться там. Пред- ставьте, что к ужину приходит это чувство и захватыва-
ет вас. Вы думаете, это может произойти?
Клиентка. Да.
Терапевт. Посмотрите, можете ли вы представить себе, что вам
предложили быть в этом состоянии (поскольку чув-
ство все равно проявляется). Представьте себе, что вы
позволяете быть захваченной там... этим чувством...
{ Пауза.). Возможно, клубком чувств... Было бы полез- но посмотреть, что есть в этом клубке. Мысли, чувства,
побуждения... Посмотрим, сможем ли мы позволить им
присутствовать, пока вы решите поужинать с семьей.
Диалог Б
Терапевт. Похоже, вы знали, что устали, но не могли позволить
себе отдохнуть.
Клиентка. Да, мне просто было лень. Я не была уверена, что сдела-
ла достаточно, чтобы отдохнуть.
Терапевт. Итак, возникли мысль “Я — ленивая” и чувство вины...
И это чувство, что вам нужно заработать отдых, прежде чем вы сможете это позволить. Каково было бы отды-
хать, несмотря на то, заработали ли вы это или нет?
Сделать выбор быть добрым к себе и отзывчивым к ва-
шим потребностям...
Клиентка. Угу.
Терапевт. Можете ли вы позволить себе это чувство прямо сейчас,
это чувство “Угу”? Подышите воздухом вокруг него...
{ Позже в ходе сеанса.) Я хотел бы предложить вам по-
пробовать это в следующий раз, когда вы заметите, что устали. Посмотрите, можете ли вы позволить быть этим мыслям и чувствам (как мыслям и чувствам) и сделать
то, что будет эффективным сейчас... { Отдых.)
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
294 ГЛАВА 7. Принятие: позволить нежелательному внутреннему опыту быть
Расширение принятия
В клинических целях 6 и 7 предусмотрена более “продвинутая” работа над принятием, которая проводится по мере того, как тера- певтический фокус продолжает расширяться за пределы НА и у клиентов появляется некоторая дополнительная ясность в отно-
шении своих личных ценностей. Клиническая цель 6 направлена на то, чтобы помочь клиентам различать, когда они уходят от не-
желательных внутренних переживаний вместо движения к чему-то значимому или в направлении своих ценностей. Клиническая цель 7
расширяет способность клиентов принимать поведенческие вызовы.
Поведенческие проблемы создают условия для того, чтобы клиенты испытывали эмоциональный дискомфорт и проявляли готовность.
Поведенческие вызовы повышают способность клиента эффектив-
но вести себя в ситуациях, которые вызывают воспоминания, и, если они явно связаны с ценностями, считаются целенаправленными
действиями (см. главу 8).
КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ 6: помочь клиентам различать мотивы своих
действий
Иногда трудно определить, чем мотивируется поведение: эмпи-
рическим избеганием или личными ценностями. Это может быть особенно верно для людей с НА, избегающий репертуар которых включает просоциальное межличностное поведение. Например,
иногда ориентация на потребности другого человека обусловлена
избеганием конфликта; в других случаях она может служить ценно- сти вовлеченного общения с другими людьми. Поведение, мотиви-
рованное избеганием, будет ощущаться жестким и вынужденным,
а не гибким и свободным (или свободно выбранным). Это может
быть важным различием для обучения и практик на сессиях, и это
же может прояснить ценности и возможности для работы по при- нятию. Рис. 7.2 может быть полезным инструментом различения,
чтобы помочь в этой практике, и к нему можно вернуться при про-
яснении ценностей (см. главу 8).
296 ГЛАВА 7. Принятие: позволить нежелательному внутреннему опыту быть
Таблица 7.3.Поведенческие вызовы, которые развивают у клиента способность допускать нежелательные мысли и чувства
Поведенческий вызов |
Описание |
Остановиться |
Клиент практикует прекращение работы |
до дедлайна |
до назначенного срока или устанавливает |
|
лимит времени для занятий вечером |
Делать ошибки |
Клиент старается не исправлять ошибку |
|
(например, не переписывать что-то и не |
|
извиняться за незначительный проступок) или |
|
делать ошибки специально (например, писать |
|
не доминирующей рукой) |
Участвовать в игре |
Клиент практикует участие в такой |
|
деятельности, которая не была бы |
|
ориентирована на достижение (например, игра |
|
во время сессии или поход в парк) |
Свободно |
Клиент практикуется делать что-то, |
выражаться |
не пропуская свои действия и выражения |
|
через фильтр (например, свободные словесные |
|
ассоциации, ведение дневника или искусство |
|
импрессионизма) |
Иметь свое мнение |
Клиент практикует выражение своего |
|
мнения (терапевту или другим людям) |
|
в его естественном окружении |
Устанавливать |
Клиент практикует зрительный контакт |
зрительный контакт во время и вне сеанса (например, проходя |
|
|
в коридоре или во время разговора) |
Устанавливать |
Клиент практикует установку границ |
границы |
(например, говоря “Нет” или ограничивая свою |
|
доступность для чего-либо) |
Захватывать |
Клиент практикует расслабление вместо |
пространство |
сокращения мышц , например целенаправленно |
|
принимает позу, которая занимала бы больше |
|
места (распрямление) |
Причинять |
Клиент практикует причинение неудобств |
неудобство кому-то |
кому-то (например, меняет расписание или |
просит кого-то подождать)
ГЛАВА 7. Принятие: позволить нежелательному внутреннему опыту быть |
297 |
|
Окончание табл.73 |
Поведенческий вызов |
Описание |
Проговаривать свои |
Клиент практикует выражение потребностей |
потребности |
другим людям (например, просит изменить |
|
температуру в комнате, требует перерыв |
|
на обед, прогулку с друзьями) |
Делать что-то |
Клиент практикует участие |
спонтанное |
в незапланированных действиях (например, |
|
идет в другой магазин или принимает |
|
приглашение присоединиться к кому-то за |
|
чашкой кофе) |
Запрещать |
Клиент старается не извиняться за то, что вне |
чрезмерные |
его контроля |
извинения |
|
Принимать |
Клиент учится говорить “Спасибо”, |
комплименты |
не преуменьшая значения своих заслуг |
|
и качеств без оговорок |
Допускать |
Клиент практикует позволение своему |
беспорядок |
физическому пространству быть не в порядке |
|
- |
|
или позволяя чему то на сессии быть |
|
“незаконченным” или “неясным” |
Поведенческие вызовы непростая часть терапии. Готовность возникает из глубокого осознания, осмысления того, что эти вызо- вы для чего-то нужны (для построения жизни, к которой стремит- ся клиент). Таким образом, подобная практика станет возможной только после того, как клиент дополнительно прояснит свои личные ценности (см. главу 8). Может также возникнуть необходимость в формировании последовательных приближений к мишени пове-
денческого вызова (т.е. определение меньших шагов).
НА ПРАКТИКЕ
Диалог А
У пациентки улучшился вес, и она добавила разнообразие про-
дуктов в свой рацион. Терапевт предлагает клиентке внести гиб- кость в ее режим приема пищи.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
298 ГЛАВА 7. Принятие: позволить нежелательному внутреннему опыту быть
Клиентка. Это страшно. Я уже внесла столько изменений.
Терапевт. Да, это абсолютно верно. И это стало возможным, по- тому что вы были готовы столкнуться со страхом... по- зволить страху присутствовать и идти в направлении
ваших ценностей. Это еще одна практика, немного от-
личающаяся тем, что она сосредоточена на увеличении гибкости вашего рациона (а не на увеличении количе-
ства или разнообразия пищи, которую вы едите), но
на уровне процесса это то же самое. Вы говорите “Да”
страху или дискомфорту, чтобы расширить свое жиз-
ненное пространство... чтобы сделать условия более гибкими, чем выбор между есть и не есть...
Клиентка. Я хочу уметь это делать... Но то, что вы предлагаете...
Это слишком.
Терапевт. Какая практика будет для вас подходящей? Мы ищем что-то, на что вы готовы, но все еще представляющее сложность.
Клиентка. Хорошо... Я могла бы обедать чуть позже... Может,
на 30 минут или около того, 5:30 вместо 5:00...
Терапевт. Хорошо, звучит здорово! Давайте спланируем это. Ка-
кие мысли/чувства, как вы думаете, могут появиться
по мере приближения 5:00?.. Какие мысли/чувства бу-
дут появляться и проходить потом?
Диалог Б (обсуждение домашнего задания с поведенческим
вызовом)
Терапевт. Вы хотели высказаться в классе. Как все прошло?
Клиентка. Я сделала это, но это было ужасно.
Терапевт. Это даже лучше. Это было тяжело, и вы справились. Это удача! Расскажите мне больше об
“ужасном”.
Клиентка. Я просто чувствовала себя глупо... Все смотрели
на меня.
ГЛАВА 7. Принятие: позволить нежелательному внутреннему опыту быть |
299 |
Терапевт. Чувствовать себя “глупо” вам знакомо... Это то, что часто появляется... Особенно в подобных ситуациях.
Иногда это мешает вам удовлетворить ваши потребно-
сти (например, задавать вопросы). На этот раз не полу-
чилось. (Улыбается.)
Клиентка. Полагаю... [Расширение на чувство “глупости”.]
Терапевт. Я вас слышу... Эти мысли/чувства все еще сильны...
{ Пауза.) Интересно, можем ли мы сейчас попробовать
переносить эти переживания легче, с состраданием...
Диалог В
Терапевт и клиентка обсуждают поведенческий вызов, связанный с отказом в приеме на работу. В следующем диалоге подчеркивает-
ся, как невыполненный поведенческий вызов позволяет подкрепить
последовательные шаги на практике на сессии. Он также показыва-
ет, как тренировка принятия может носить игровой характер, и от- сылает к метафоре “Автобус”.
Клиентка. Я этого не сделала. Я пошла в магазин, но просто сидела
на парковке со своим резюме.
Терапевт. Вы пошли в магазин! Отлично!
Клиентка. Да, но я не подала резюме.
Терапевт. Обратите внимание на то, как ваш разум любит отни-
мать у вас что-то. Можете ли вы позволить себе остано- виться и заметить, что вы пошли в магазин?
Клиентка. {Улыбается.) Да, наверное... { Долгая пауза.) Моя мама
была там, и она не помогла. Она все время говорила:
“Почему ты просто не можешь это сделать?” и “Это
не так уж сложно”. Люди, у которых нет социальной
фобии, просто не понимают. Моя мама пыталась пока-
зать мне, как это делать, но она делала это так, как я бы
никогда делать не стала. Как-то грубо. Просто “Я по-
даю это резюме” звучит действительно резко или что-то
в этом роде.
Терапевт. Вы просили маму показать вам?
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/