5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_иответственности_при_НЕРВНОЙ_АНОРЕКСИИ
.pdf160 Глава 4. Восстановление веса
определить, не только спрашивая клиента о его мотивах, но и на-
блюдая за его поведением до или после взвешивания или после по- лучения информации, связанной с весом. Например, терапевт мо-
жет заметить, что клиент ограничивает прием пищи до посещения
врача (когда ожидает взвешивания) или проявляет положительную реакцию, услышав о снижении веса. Это говорит о том, что попыт-
ки заставить клиента видеть свой вес подкрепляют ограничение и, следовательно, контрпродуктивны. Слепое взвешивание при острой
необходимости в восстановлении веса поможет клиенту восстано-
вить его более эффективно. Будущие терапевтические цели могут
включать в себя помощь клиенту в том, чтобы увидеть и принять
свой вес, без работы над похудением. Для других клиентов незна- ние своего веса может помешать прогрессу. Разрешение использо-
вать открытое взвешивание может помочь клиенту восстановить вес, потому что он чувствует себя в большей безопасности и больше
доверяет врачу. В этом случае более поздние терапевтические цели будут включать постепенное столкновение клиента с дискомфортом
из-за незнания своего веса (например, увеличение времени между взвешиваниями). Наблюдения (и гипотезы о том, как возможность видеть или не видеть свой вес влияет на клиента) следует открыто
обсуждать с клиентом, и следует разработать план, учитывающий
предпочтения клиента и терапевтические потребности.
Хотя вопрос контроля веса лучше всего решать совместно, иногда терапевт может принимать более активное участие в принятии этого
решения и “прописывать” слепое взвешивание, особенно для клиен-
тов с тяжелым недоеданием. Клиентам может быть отказано в том, чтобы взвешиваться дома в перерывах между приемами. В приве- денном ниже сценарии А показано, как терапевт может предложить клиенту проверку веса. В сценарии Б терапевт обсуждает изменение плана проверки веса по мере продвижения терапии.
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта А
“Вы, наверное, помните, что сегодня мы планировали проверить вес. Это даст нам представление о том, как идут дела и где нам, воз-
можно, потребуется внести изменения. Важными будут тенденции
Глава 4. Восстановление веса 161
в изменении веса, а не отдельные точки данных (мы действительно
ожидаем, что вес будет колебаться в каком-то диапазоне). Динамика
веса подскажет, нужно ли нам скорректировать наш план... Если хо-
тите, я предлагаю начать со слепого взвешивания. Мы можем об-
судить, будет ли полезно делать открытое взвешивание в будущем,
когда ситуация улучшится. { Пауза.) Я знаю, что это может быть страшно, и вам не совсем нравится эта идея... И если бы я не наста- ивал на этом, я оказал бы вам медвежью услугу, оставив вас с рас-
стройством пищевого поведения. Важно, чтобы мы знали, помогаем
ли мы вам и достаточно ли для этого амбулаторного лечения...”
Сценарий для терапевта Б (с метафорой “Закрытый чулан”)
“В прошлом мы с вами контролировали вес вслепую, в основном
потому, что вам казалось, что это помогает вам не связываться с мыс- лями и чувствами по поводу своего тела. И я думаю, что это было от-
личной идеей, поскольку вы смогли просто сосредоточиться на том, что вам нужно делать (с точки зрения еды). Мне интересно, как вы
себя чувствуете, когда видите свой вес сегодня, и как справляетесь с этим? { Пауза.) Представьте, что у нас есть чулан, в который мы запихиваем все то, на что не хотим смотреть. Если есть что-то, что
мы действительно не хотим видеть, мы можем никогда не открывать эту кладовку или даже не входить в комнату, в которой находится
дверь в этот чулан. Мы могли бы даже начать избегать этой сторо-
ны дома! Это не только ограничивает наше пространство для жизни; наш разум может рассказывать нам истории о том, что находится за
дверью... Речь идет о том, чтобы открыть дверь и позволить свету
попасть внутрь, увидеть чулан таким, какой он есть (а не таким, о ка-
ком говорит наш разум)... Я предполагаю, что мы обнаружим в нем некоторый дискомфорт, возможно, тяжелые воспоминания...”
Подготовка клиентов к взрыву угасания НА
Все животные (включая людей) предпочитают неприятные сти- мулы, которые они могут предсказать, тем, которые они предска- зать не могут. Прогнозирование дискомфорта, который могут испы- тать клиенты, когда начнут есть больше и восстановят вес, может
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
162 Глава 4. Восстановление веса
повысить их способность допускать эти переживания и сохранять эффективное поведение. Часто бывает особенно полезно подгото-
вить клиентов к временному увеличению интенсивности и частоты
их мыслей и чувств, связанных с НА, как показано в следующем сценарии. Это можно рассматривать как взрыв угасания, поскольку поведения, которое подкреплялось в прошлом, больше не существу-
ет. Приведенный ниже сценарий может не подходить для всех кли-
ентов. Клиентов, которые слишком часто отождествляют себя с НА на ранних этапах лечения, может отпугнуть подобная форма речи.
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта
“Когда вы выполняете эту работу [по восстановлению веса],
т.е. прекращаете ограничивать себя, наказывать и требовать от себя «заслужить» еду, мы можем ожидать, что НА станет сильнее. Она
может вопить и кричать на вас... попробует убедить вас не есть.
Она может обзывать вас. Это моменты, к которым нам нужно под- готовиться вместе”.
Телесный опыт во время восстановления веса
Во время восстановления веса пациенты с НА могут испытывать изменения в своем теле, которых они могут не понимать. Эти из- менения могут усиливать ощущение полноты или боязнь потерять контроль. Открытое и честное общение о том, чего ожидать, когда тело восстанавливает вес, может помочь клиентам быть устойчи-
выми в изменении поведения. Это также может повысить доверие
к терапевту и лечебной команде. Глубина обсуждения потребует
клинической оценки. Необходимо время, чтобы обработать ответ
клиента и оценить его страх или дискомфорт. Некоторые клиен-
ты могут не иметь возможности интегрировать или использовать всю информацию на ранних этапах лечения. Эта информация мо-
жет быть снова представлена небольшими фрагментами. Ее также можно представить в виде метафоры, которая дает возможность
начать восстановление организма и телесного опыта. В следующем сценарии для психотерапевта описаны изменения, которые могут
Глава 4. Восстановление веса 163
происходить по мере того, как клиент кормит свое тело. Диалоги
иллюстрируют использование метафоры, чтобы переосмыслить восприятие клиентом своего тела и быть настойчивым в восстанов-
лении веса.
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта (психообразование
о теле во время восстановления питания)
“Организм реагирует на голодание, замедляя базовую скорость
метаболизма (т.е. количество энергии, необходимое организму в со-
стоянии покоя для выполнения нормальных физиологических про-
цессов) и поддерживая только самые важные процессы (те, которые необходимы для выживания). Вот почему у вас прекратилась мен-
струация. Это биологическая адаптация, которая помогает людям выжить во время голодания. Медленнее сжигая энергию, ваше тело может сберегать свои ресурсы и максимально эффективно исполь-
зовать то, что ему дают. Если тело продолжает истощаться, оно нач-
нет питаться самим собой, используя мышцы, в том числе сердце, в качестве источника энергии. Возможно, вы заметили некоторую потерю мышечной массы в собственном теле. Именно тогда, когда
наступает истощение, люди умирают. Во время голодания также
замедляется работа желудочно-кишечной системы, что приводит к задержке опорожнения желудка. Это может вызвать ощущение сытости, даже если вы съели очень мало. Вы можете видеть, как гипометаболическое состояние заставляет людей есть меньше — масса тела уменьшается медленнее, поэтому вам нужно все меньше
и меньше калорий для поддержания опасно низкого веса, посколь-
ку ваше тело борется за выживание, а из-за задержки опорожнения вы чувствуете себя сытой. Хорошая новость заключается в том, что, когда вы снова начнете есть, ваш основной метаболизм повысится —
вы начнете быстрее расходовать энергию”.
“По мере увеличения вашей базовой скорости метаболизма вы
можете стать гиперметаболиком. Это говорит о том, что ваше тело «набирает обороты». Это может вызвать сильное чувство голода и сильное желание поесть. Очень важно реагировать на сигналы голода, поскольку тело работает над самовосстановлением, а это
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
164 Глава 4. Восстановление веса
требует много энергии. Это биология, а не потеря контроля. В этот период мы должны помочь вам поддерживать ваш метаболизм. Для
этого могут потребоваться уровни потребления энергии, к которым
вы не привыкли (даже до НА) или которые сильно вас пугают. Но сейчас важно знать следующее: ваш план питания это отправная точка, которую нам придется корректировать в соответствии с по-
требностями вашего организма”.
“По мере того как ваша желудочно-кишечная система становит- ся более активной, вы можете также заметить другие вещи кото-
рые вызывают дискомфорт. Например, у вас могут быть некоторое вздутие живота и боль в животе. Большинство этих ощущений нор- мальны и просто означают, что ваше тело снова функционирует. Вздутие живота или чувство переполнения — это не вес, а газ или
жидкость. Другая вещь, которая происходит, заключается в том, что первоначально вес может быть восстановлен непропорционально,
в основном в вашей средней части тела (а иногда и в лице). Это фи- зиологическое следствие голодания (например, к этому приводит повышенный уровень кортизола). Он также помогает защитить жизненно важные органы, когда организм истощен. При постоян- ном восстановлении веса подкожная клетчатка будет перераспреде-
ляться, и все будет выравниваться...”
Диалог А (с метафорой “ Болото” )
Клиентка. Я ненавижу свое тело. Все, что оно дает, это вздутие
и боль... Я больше не хочу этого делать.
Терапевт. Вы говорите о чувстве дискомфорта... И я не уверен, что что-то можно сделать прямо сейчас. Это похоже на пу-
тешествие, когда вы попадаете в болото. Оно глубокое и густое, и вам кажется, что вы просто волочите по нему ноги. Один из вариантов — повернуть обратно. И вы
делали это раньше. На самом деле, много раз. Иногда это лучший вариант, чтобы посмотреть, есть ли другой
путь. В этом случае путь только один... Единственный
способ — пройти это болото до конца. Повернув назад,
вы через время снова окажетесь в этом же месте, и при-
дется начинать заново...
Глава 4. Восстановление веса 165
Диалог Б (с метафорой “Защитник тела” )
Клиентка. Я просто не знаю, выдержу ли я это... Это ужасно. И жи-
вот выглядит толстым.
Терапевт. Ваше тело тяжело работает над тем, чтобы адаптиро- ваться к этим (истощенным) условиям. Оно все замед-
лилось и экономит энергию. Это было сделано для того,
чтобы защитить вас и сохранить вашу жизнь. Когда вы начали его подпитывать, организм стал набирать обо-
роты; все снова начинает запускаться (вот почему у вас вздутие живота), и тело уделяет приоритетное внима- ние средней части, чтобы защитить самые важные ор- ганы... Я знаю, что это сложно... И если вы продолжите давать своему телу то, что ему нужно, оно успокоится.
Ему не нужно будет защищать ваши органы, потому что
вы будете это делать.
Интересно, готовы ли вы дать ему немного времени? Продолжайте
следовать выбранному пути шаг за шагом, и посмотрите, улучшится
ли положение.
Травма, вызванная голодом
Голодание, хотя и добровольное, травматично. Разум и тело пом-
нят об очень истощенном состоянии и боятся, что это повторится
снова. В качестве адаптивного механизма люди могут быть вынуж-
дены переедать даже после восстановления веса. Также могут воз- никнуть психологические барьеры для установления каких-либо
ограничений в еде (например, сбалансированного приема пищи),
потому что это будет напоминать о прошлых ограничениях. Для не-
которых клиентов это перерастет в паттерны переедания и, возмож-
но, в неадекватные стратегии контроля веса для компенсации. Хотя
некоторое переедание является ожидаемым, нормальным и, веро- ятно, ограниченным по времени, важно отслеживать это поведение
и потенциально вмешиваться, чтобы помочь клиентам восстановить
принципы здорового питания. Сценарий для обсуждения того, что
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
166 Глава 4. Восстановление веса
люди могут чувствовать потерю контроля, и того, как приблизиться к здоровым ограничениям, представлен ниже.
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта
“Совершенно очевидно, что ваше тело сильно стремится к еде. Оно пережило серьезную травму и боится, что столкнется с еще
одним периодом лишений, угрожающих жизни. Психологически
вы тоже пережили травму. Вы можете достаточно ясно вспомнить,
каково было голодать. Я слышу, вы боитесь, что любое ограниче-
ние, даже умеренное, вернет вас в это состояние. Мы будем работать над этим вместе и постепенно вводить здоровые, гибкие ограниче- ния (на самом деле — руководящие принципы для этого). Наша ко-
нечная цель — достичь свободы выбора, когда вы едите, а когда нет,
и сколько, исходя из ваших потребностей и предпочтений, а не из
страха”.
Что делать, если клиент отказывается
работать над восстановлением веса
Невозможно работать с мертвым клиентом или с клиентом, у ко-
торого недостаточно эмоциональных и когнитивных способностей,
потому что он голодает. Имеются также значительные свидетель-
ства того, что некоторые виды поведения при НА (а также некото- рая ригидность, характеризующая НА) ослабляются в результате
восстановления питания. Таким образом, улучшение нутритивного статуса является четкой целью лечения НА, и отказ клиента рас-
сматривать вопрос о восстановлении веса ставит терапевта перед
профессиональной и этической дилеммой. Наша стратегия борьбы
сэтим заключается в том, чтобы быть предельно откровенными
снашими ценностями как терапевта с тем, на что мы можем или
не можем подписаться, и на какой срок.
Ксчастью, такое бывает редко. Чаще всего проблема заключается
втом, чтобы найти “Да” — место, с которого клиент готов работать.
Иногда это означает принятие меньших изменений, чем хотелось
бы. Обычно цель клиента — не умереть. Чаще всего клиент к чему-то
Глава 4. Восстановление веса 167
стремится в своей жизни, а худоба рассматривается как обязатель-
ное условие достижения цели. Наша работа — вызвать любопытство
по поводу того, есть ли другой способ, который не угрожает благо-
получию и улучшает качество жизни.
Иногда, сталкиваясь с хроническим клиентом, может быть при-
нято решение отказаться от ожидания восстановления веса и вы-
брать более паллиативный подход. Однако это непрекращающиеся
дебаты, которые зависят от готовности терапевта заключить тера-
певтический контракт такого типа с клиентом или направить его
к другому специалисту.
Заглядывая вперед
Время, затрачиваемое на терапию, ничтожно мало по сравнению со временем, которое клиенты проводят вне терапевтического ка-
бинета. Большая часть поведения проявляется в естественной сре-
де в окружении родителей, партнеров и членов семьи. В главе 5 мы
описываем, как работать с близкими, чтобы поддержать человека
с нервной анорексией. Также эта глава пригодится для работы с ин- дивидуальными клиентами.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
ГЛАВА 5
Работа с родителями
партнерами или другими членами семьи людей с НА
Лиза К. Ханикатт и Эшли А. Московии
Исторически сложилось так, что семьи людей с НА были целена- правленно исключены из лечения. Это было связано с необоснован-
ным предположением, что НА является отражением потребности
индивида в автономии и личном контроле, которая была заблоки- рована родителями или семьей, например [ Bruch, 1962, 1982]. С тех
пор появились четкие эмпирические доказательства того, что вклю-
чение в терапию семей эффективно для детей и подростков, особен-
но когда диагноз “НА” установлен вскоре после начала заболевания
[.American Psychiatric Association, 2006; Le Grange et al., 2010]. Это
разумно, учитывая, что большинство приемов пищи и перекусов
происходит вне терапевтического кабинета и часто — с различными
членами биологической или нуклеарной семьи. Вовлечение семей
в лечение также может свести к минимуму приспособление к дез-
адаптивному поведению или его подкрепление и улучшить семей-
ную динамику или взаимодействие, которое может быть напряжен-
ным при наличии НА, например [ Ciao, Accurso, Fitzsimmons-Craft,
Lock , & Le Grange, 2015].
Способы, которыми члены семьи включаются в лечение, весьма разнообразны. Члены семьи могут участвовать только в первичной консультации или в нескольких встречах на протяжении всего ле-
чения. В случае подростков с НА члены семьи могут быть включе-
ны в какую-то часть каждого сеанса. С членами семьи также можно встречаться как одновременно с клиентом (на совместном сеансе), так и отдельно. Проведение совместных или раздельных сеансов
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/