5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_иответственности_при_НЕРВНОЙ_АНОРЕКСИИ

40 Глава 1. Феноменология и концептуализация НА с точки зрения ACT

икогнитивную гибкость у людей с НА, но она, по-видимому, не ока-

зывает существенного влияния на результаты, связанные с пита-

нием, и считается прединтервенцией или дополнением к текуще-

му вмешательству [Lindvall Dahlgren & Ro, 2014; Pitt, Lewis, Morgan,

& Woodward, 2010; Tchanturia, Giombini, Leppanen, & Kinnaird, 2017;

Tchanturia, Lloyd, & Lang, 2013; Tchanturia et al., 2014]. Совсем недавно

была протестирована когнитивно-интерперсональная терапия с эф-

фектами, сравнимыми с КПТ-И [Byrne et al, 2017].

Относительно больший прогресс был достигнут в лечении под-

ростков с НА с появлением терапии на основе семьи (family-based treatment — FBT). Это было медленное развитие, и краткая история

может быть полезна для оценки его значения. До недавнего времени родители и опекуны были целенаправленно исключены из процесса лечения подростковой НА. Исключение было основано на ранних формулировках того, что НА возникает из-за чрезмерной регуля- ции поведения ребенка родителями или из-за смешения родителей

и детей, что приводит к неспособности ребенка развить чувство

себя как личности, включая свои мнения, убеждения или эмоцио-

нальный опыт [Bruch, 1962, 1982]. Было выдвинуто предположение,

что контроль над питанием представляет собой уникальное прояв- ление автономии со стороны ребенка и, следовательно, является конкретной попыткой отделиться от родительского влияния и ин- дивидуализироваться. Было высказано опасение, что участие роди-

телей в лечении тормозит этот процесс. Этой концепции не хватало эмпирических доказательств. Кроме того, хотя иногда клинически наблюдался родительский сверхконтроль, смешение “родитель-

ребенок” или другая бесполезная семейная динамика, эта форму-

лировка не учитывала потенциальный транзакционный процесс между темпераментом ребенка и поведением родителей (например, очень тревожный ребенок может вызвать большую родительскую вовлеченность) и то, что некоторые из наблюдаемых паттернов мо- гут быть результатом наличия ребенка, который страдает от НА, а не стимулом для развития НА.

Переход к включению родителей в лечение изначально был об-

условлен необходимостью. По крайней мере, в США изменения в возмещении расходов на психиатрическую помощь вынудили

42Глава 1 . Феноменология и концептуализация НА с точки зрения ACT

Внескольких исследованиях рассматривались стратегии повыше- ния эффективности FBT для подростков, которые демонстрируют

улучшение, и для тех, кому это удается труднее. Например, одни ис-

следователи варьировали параметры вмешательства в FBT, изменяя

продолжительность лечения или формат лечения (раздельные или

комбинированные семейные сеансы), а также повышали уровень родительского образования и поддержки [Eisler et al., 2000; Lock,

Agras, Bryson, & Kraemer, 2005; Rhodes, Baillee, Brown, & Madden, 2008;

Rhodes, Brown, & Madden, 2009]. Другие исследователи, предполагая,

что FBT может работать через облегченную родителями экспози-

цию с пищей, предложили расширить экспозиционные стратегии

ив отношении подростковой подверженности страху, беспокойству

иотвращению, которые связанны с интероцептивными сигналами

(например, сытость), по поводу веса и фигуры, а также социальной

оценки [Hildebrandt, Bacow, Markella, & Loeb, 2012]. Некоторые ин-

дивидуальные методы лечения также тестируются в качестве аль- тернативы FBT для подростков с НА, включая КПТ-И [Della Grave,

Calugi, Doll, & Fairburn, 2013].

КПТ третьей волны и ACT для лечения НА

За последнее десятилетие появились современные (или третьей волны) КПТ, имеющие хорошие подтверждающие доказательства

для решения различных проблем [Powers, Zum Vorde Sive Vording,

& Emmelkamp, 2009; Thoma, Pilecki, & McKay, 2015]. Это включает

всебя не только ACT, но и диалектическую поведенческую терапию

(ДПТ) и основанную на осознанности когнитивную терапию среди

прочих. Хотя эти методы лечения различаются, они разделяют ак-

цент на принятии и осознанности, функциональных формулиров-

ках и изменениях второго порядка (т.е. на изменении того, как люди реагируют на свои мысли и чувства или как к ним относятся). Они также склонны использовать стратегии, типичные для гуманисти-

ческих или экзистенциальных подходов и более часто применяют

экспозицию [Brown, Gaudiano, & Miller, 2011]. Среди направлений

терапии третьей волны ACT является наиболее исследованным ме-

тодом. В семи исследованиях рассматривались ACT для НА, вклю- чая четыре исследования клинических случаев [ Berman et al., 2009;

44 Глава 1. Феноменология и концептуализация НА с точки зрения ACT

как правило, проявляют высокую когнитивную ригидность премор- бидно и после наступления голодания), это может быть более эф-

фективным способом достижения изменения поведения. Это также может быть лучше согласовано с опытом клиента. Вместо того что-

бы ожидать, что мысли о НА перестанут беспокоить, клиенты могут ожидать, что эти мысли будут присутствовать бесконечно, и особен-

но во время стресса. Кроме того, поскольку клиенты обучаются вос-

принимать когнитивные процессы НА функционально (как сигнал эмоционального расстройства) и вести себя иначе в их присутствии,

у них может быть более низкий риск рецидива (который чрезвычай-

но высок при НА) [Carter, Blackmore, Sutandar-Pinnock, & Woodside,

2004].

Функциональный подход ACT может также в целом улучшить

адаптивность клиента, ориентируясь на поведение, которое функ-

ционально эквивалентно НА (или служит аналогичной цели). Такое поведение хотя и не угрожает жизни, ограничивает жизненную силу. К нему относится, например, чрезмерная преданность работе или угождение людям (с пренебрежением к собственным нуждам).

Модель ACT также фокусируется на личных ценностях в каче-

стве руководства для поведенческого выбора. Это может быть чрез- вычайно полезно для людей с НА, которые склонны к низкой само-

ориентированности и принимают решения, основанные на внешних системах контроля (например, правилах). Проясняя личные ценно-

сти, люди с НА могут прийти к более глубокому познанию самих

себя и выбрать действия, которые улучшают их жизнь (вместо того чтобы делать то, что они считают хорошим, правильным или ожида-

емым от них). Ценности могут также выполнять адаптивную орга-

низующую функцию для индивидов, которые могут быть подавлены

отсутствием структуры. Ценности могут заменить жесткие правила,

обеспечивая гибкие ориентиры для выбора действий.

Личные ценности также могут быть мощным мотиватором изме-

нения поведения и более эффективными, чем выявление “минусов”

ограничительного питания и низкого веса, которые, как правило,

более логичны (например, “Мерзну все время”) или сосредоточены

на будущих целях (“Это может повлиять на мою способность иметь

детей”).

46 Глава 1. Феноменология и концептуализация НА с точки зрения ACT

даже сказать нам: “Ты устала? Ты выглядишь усталой”. Если си- туация будет подходящей, они могут создать нам условия для сна.

Точно так же они могут наблюдать сигналы, что мы голодны, и да- вать пищу, или что нам страшно или грустно, и утешать нас. С воз-

растом мы берем на себя ответственность заботиться о себе. Наша работа заключается в том, чтобы замечать, как мы себя чувству- ем, и принимать меры для удовлетворения наших потребностей. В идеале мы устанавливаем уважительную, взаимную связь меж-

ду сигналами, исходящими от нашего тела, и нашими действиями. Например, когда у нас урчит в животе, мы распознаем это чувство как потребность в пище и реагируем соответствующим образом. Поступая так, мы познаем себя и свои сигналы и обретаем чувство

безопасности и уверенности в себе. Мы можем даже начать испы-

тывать теплые чувства к себе как к заботящемуся и тому, о ком за-

ботятся.

Вместо теплоты и взаимности люди с НА приняли жесткий, карательный подход к управлению собой и своими потребностя- ми. Они ведут себя как авторитарные родители, навязывая жест-

кие правила и требуя повиновения, не считаясь с собственными чувствами или смягчающими обстоятельствами. Правила ставят

во главу угла работу и производительность, не обращая внимания на человека, в то время как чрезвычайные ситуации могут требо- вать такого управляемого поведения, как образ жизни, а это от-

нимает много времени. Индивиды с НА существуют в состоянии глубокой физической и эмоциональной депривации. Их не кормят,

когда они голодны, и не утешают, когда им грустно. Для некоторых

людей с НА ситуация еще хуже, и они не только игнорируют свои потребности, но и ругают себя за то, что они у них есть, называя

себя слабыми, ленивыми или жалкими за то, что устали, голод-

ны или расстроены. Хотя жесткие правила могут быть наиболее

острыми в сфере питания и физических упражнений, они обычно

встречаются во всех сферах жизни (например, в отношениях) и иг- норируют человека. При этом они основаны на том, что является

“хорошим” или “правильным” или что делает “хорошим” или “луч-

шим” человеком (рис. 1.2).

48 Глава 1. Феноменология и концептуализация НА с точки зрения ACT

От клиентки с подтипом переедания/очищения

"Не спи сегодня и не ешь эту виноградину: 566 приседаний,а не 565.Если еще есть силы,то это значит,чтоты поработала недостаточно хорошо,нужно до потери созна-

ния. Ходи до тех пор,пока не перестанешь чувствовать,и тогда ты сможешь двигать-

ся еще интенсивнее.Напрягись, давай,пробеги еще милю.Нет, подожди, беги еще

3 раза.И по лестнице,не ешь это.Черт возьми,она вванной! Поторопись.Ладно,лад-

но,иди блевать.Осталось немного,утебя еще не до чистой воды.Еще раз выпей воды и вырви.Больше.Больше.Что,горло болит? Нет,это не так,засунь пальцы поглубже,

не обращай внимания на боль,она пройдет.Нет,ты не опухла от рвоты, нет,это твое лицо просто жирное.Зачемтебе понадобилось есть этот банан? Вырви его сейчас же.

Почему ты спишь,ленивая гадина? Встань и прыгай на батуте.Посмотри на себя,ты такая толстая.Они не знают,о чем говорят.Ты небольна,они просто пытаются поме-

шать тебебыть хорошей.Это не причиняет тебе боли.Ты неможешь умереть от этого.

Слушай,ты можешь пробежать пять миль,и ты хочешь сказать, что ты больна? Твоя одежда не становится мешковатой;нет,ты такая толстая,что растягиваешь ее".

Негибкость в последствиях также встречается наряду с негибко-

стью в подходе. Вместо того чтобы экспериментировать с различны- ми стратегиями удовлетворения своих растущих требований к себе сменьшими жертвами, люди с НА просто делают больше, чтобы до- стичь большего. Таким образом, если учеба всю ночь перед экзаме- ном привела к пятерке, то в следующий раз они будут бодрствовать две-три ночи. С этой точки зрения низкий вес является лишь одним из результатов этой вербально опосредованной карательной систе-

мы саморегуляции.

Карательный чрезмерный контроль и самопожертвование со-

блазнительны, потому что хорошо срабатывают для обычных спо- собов достижения успеха. Индивидуумы с НА отличаются почти во всем, что они делают: они — “достигатели”: у них самое быстрое вре-

мя бега или первая скрипка в оркестре, и они также достигают идеа- ла худобы. Они могут даже казаться преуспевающими в социальном

плане, по крайней мере когда социальная деятельность имеет чет-

кую структуру, которая описывает, как добиться успеха (например,

президент клуба). Однако это не добрый способ жить или лечить

себя, и он сопряжен со значительными издержками для их здоро- вья и благополучия. Со временем неумолимое стремление к труд- нодостижимым целям с использованием подхода “толкай сильнее”

истощает личность, и это приводит к отсутствию личного смысла