5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_и_ответственности_в_лечении_тревожных

130 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств

вместимо с терапевтической позицией ACT, поскольку посылает клиенту

сигнал о том, что тревога является проблемой, и поэтому ее нужно умень- шить или справиться с ней, прежде чем клиент сможет почувствовать себя

лучше. Скорее, экспозицию в рамках ACT лучше всего рассматривать как

одно из нескольких упражнений на опыт, цель которых — почувствовать себя лучше (т.е. научиться лучше чувствовать), а не чувствовать себя лучше

(т.е. испытывать меньше тревоги).Эта схема овладения опытом для упраж-

нений ACT по экспозиции направлена на формирование полноценно функ-

ционирующего человека. Цель не в том, чтобы помочь клиентам справиться с тревогой и страхом или избавиться от них, а в том, чтобы помочь им раз- вить готовность переживать мысли и чувства как таковые. Таким образом,

упражнения по экспозиции в рамках ACT направлены на развитие боль-

шей психологической гибкости, готовности к получению опыта и откры-

тости. Они направлены на развитие и всегда выполняются в соответствии с ценностями и целями клиента. Это важный момент, и именно поэтому в

последующих главах терапии они называются упражнениями FEEL ( Feeling

Experiences Enriches Living — пережитый опыт обогащает жизнь).Упражне-

ния FEEL включены в главы, посвященные терапии, наряду с несколькими

другими упражнениями по эмпирическому улучшению жизни.

Терапевт всегда должен выстраивать экспозицию таким образом, чтобы она была связана с ценностями и целями клиента.Ее цель —помочь клиенту двигаться к жизни в соответствии со значимыми для него целями. Если вы сомневаетесь, спросите себя: “Для чего нужно это упражнение по экспози- ции?” Если ценности и цели клиента не проявляются в ответе, то необходимо

уточнить содержание упражнения. Попутно следует помнить, что снижение тревоги не является необходимым условием для значимого изменения пове- дения. На самом деле подход, основанный на принятии, допускает возмож- ность того, что уровень тревоги может оставаться неизменным, если клиент

проявляет большую готовность и предпринимает шаги, позволяющие жить

в соответствии с тем, что для него важно. Вполне вероятно, что в процессе лечения клиенты испытают некоторое снижение тревоги или по крайней

мере научатся иначе к ней относиться. Однако даже без снижения тревоги терапия может считаться успешной, если клиент начнет жить более осмыс-

ленной и насыщенной жизнью. Эта позиция существенно отличается от основных методов когнитивно-поведенческой терапии, где снижение тре-

воги рассматривается как основная цель упражнений по экспозиции.

“Осознанность, принятие и разъединение — это не просто другой

способ лечения <...> проблем депрессии или тревоги. Они подразумевают

132 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств

оценки эмоций, мыслей и явных действий в соответствии с трехсторонней моделью страха и тревоги. Врач, скорее всего, не располагает временем или ресурсами для привлечения более дорогих технологий оценки, таких как физиологический мониторинг. Поэтому приведенный здесь краткий обзор ограничен основными методами сбора информации о клиентах, начиная с клинического интервью.

Хотя клиническое интервью обычно является неструктурированным,

существуют хорошие структурированные интервью для проблем, свя-

занных с тревогой. Например, если целью является проведение тщатель- ной диагностической оценки, подходят Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV (Опросник тревожных расстройств для DSM-IV) [ADIS-IV;

Brown, DiNardOy & Barlow, 1994] и Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis

I Disorders, Clinician Version (Структурированное клиническое интервью для расстройств оси I DSM-IV, версия для клиницистов) [SCID-CV; First, Spitzer; Gibbonу & Williams, 1996 ]. Однако нежелательно ограничивать оценку только

диагностикой. Эта рекомендация основана на нескольких соображениях.

Во-первых, психиатрические диагнозы ограничиваются симптомами и синдромами, в то время как в ACT речь идет о поведении и процессах,

связанных с человеческими страданиями. Напомним, что с точки зрения

ACT симптомы менее важны, чем избавление клиента от паттерна избега-

ния и контроля этих симптомов. Во-вторых, широко известно, что психиа- трические диагнозы имеют ограниченную лечебную ценность. То, что кли-

ницисты строят свои методы лечения на основе диагностических ярлыков, не является веской причиной использования диагноза в качестве руко-

водства для лечения. Многие вопросы, рассматриваемые в рамках под- хода ACT, не являются специфическими для конкретного расстройства; ACT вместо этого предполагает обращение к переменным и процессам,

лежащим в основе человеческого страдания в целом. В-третьих, в соответ- ствии с целями подхода ACT, диагнозы, как бы они ни были необходимы

для целей страхования, создают ложное впечатление, что расстройства более несхожи, чем они есть на самом деле. Эта книга, в частности, посвя-

щена рассмотрению основных процессов, лежащих в основе расстройства переживания тревоги и страха. Хотя конкретные проблемы будут отли-

чаться от клиента к клиенту, природа лечения каждого из тревожных рас- стройств во многом подобна. Помните, что ACT — это подход, а не просто

технология. Его цель — помочь клиентам жить полноценно и насыщенно,

а не облегчить расстройства. Таким образом, психиатрические диагнозы имеют лишь ограниченную пользу с точки зрения ACT.

134 Терапия принятияи ответственности в лечениитревожных расстройств

Множество других, более традиционных форм оценки также оказыва- ются полезными в контексте АСТ-подхода, и они ограничены только твор- ческим подходом и мастерством терапевта. Например, непосредственное наблюдение за поведением клиента на сеансе и вне его может быть чрез- вычайно информативным. В частности, многие упражнения, описанные в последующих главах, вводятся и отрабатываются на сеансе. То, как кли-

енты реагируют на терапевта как на другое человеческое существо, может

дать ценную информацию об их реакции на других людей в своей повсед-

невной жизни. Аналогичным образом врач должен быть внимателен к тому,

как клиенты воспринимают лечебные упражнения (как вербально, так и

невербально). Следите за скрытыми и явными признаками ригидности,

избегания переживаний и борьбы. Решайте такие вопросы с состраданием

по мере их возникновения и помните о том, как вы реагируете на клиента и

как клиент реагирует на вас в настоящий момент. Такая сконцентрирован-

ность на настоящем моменте поможет вам четко сформулировать трудно- сти клиента, а также более точно подобрать лечение.

ОЦЕНКА СПЕЦИФИЧНЫХ ДЛЯ ACT ПРОЦЕССОВ

И РЕЗУЛЬТАТОВ

Технология оценки, подходящая для ACT, развивается быстрыми тем-

пами. Некоторые оценки уже существуют в опубликованном формате, дру-

гие были разработаны или адаптированы специально для целей данной программы лечения. Например, в разделах этой книги, посвященных тера-

пии, приводится несколько показателей, которые можно использовать для оценки клинических процессов и результатов, имеющих отношение к ACT.

Хотя эти методы можно использовать для документирования эффекта до и после лечения, они одинаково полезны для текущего отслеживания изме- нений в опыте избегания и готовности, а также трудностей, которые кли- енты могут испытывать между сеансами.

Формы эмпирического мониторинга

Жизнь в полном смысле (LIFE)

С самого начала лечения терапевт просит клиентов отслеживать контек-

сты, в которых проявляются тревога и страх, связанные с ними пережива- ния (мысли, физические ощущения и открытое поведение), их готовность иметь эти переживания и то, как они реагируют на них, а также отмечать,

что мешает достижению их ценностей и целей. В конце главы 7 предлага-

136 Терапияпринятия и ответственностив лечении тревожных расстройств

затраты на эти стратегии; приблизили ли они вас к вашим ценностям или отдалили от них?” Такие вопросы начинают закладывать основу для предстоящей работы над ценностями.

Оценка контроля и избегания в сравнении с принятием

и готовностью

Цель состоит в том, чтобы выявить усилия по избеганию и контролю, используемые клиентом. Большинство из них, как мы уже говорили, можно описать как стратегии избегания опыта, и многие из них будут сосредо-

точены на нежелательных мыслях и чувствах, а также на вызывающих их ситуациях. Функции таких стратегий фактически заключаются в отдале- нии человека от контакта с миром опыта как таковым, и когда они упорно и негибко применяются в отношении частных событий, то проявляются как борьба, контроль и избегание, или несовместимые с ценностями дей- ствия. Избегание опыта может показаться чертой характера, но лучше

всего думать о нем как о предрасположенности относиться к себе и миру

особым образом. Это то, что люди делают, а не то, что у них есть.

Подобную предрасположенность можно оценить всесторонне

с помощью Acceptance and Action Questionnaire (Опросника принятия и

действия) [AAQ; Hayes, Strosahl, et al., 2004]; копия находится в приложении

А. Оригинальный AAQ состоит из девяти пунктов, объединенных одним фактором. Пересмотренная версия Бонда и Банса [ Bond & Bunce, 2003]

состоит из шестнадцати пунктов и включает две подшкалы. Шкала готов-

ности состоит из семи пунктов, оценивающих готовность принять нежела-

тельные мысли и чувства (пункты 3R, 4, 5, 7, 8R, 9R, 11R — номера пунктов,

за которыми следует R, имеют обратную оценку). Шкала действий состоит

из девяти пунктов, оценивающих, действует ли человек в соответствии со своими ценностями и целями (пункты 1, 2R, 6R, 10, 12, 13, 14R, 15R, 16 ). Оригинальный AAQ, состоящий из девяти пунктов, включает пункты 1,

2R, 5, 7, 9R, 11R, 17R, 18, 19R. В приложение А включены все девятнадцать

пунктов, чтобы читатель мог выбрать предпочтительный вариант оценки. Более высокие баллы отражают большее желание/принятие и действие.

Исследования [ Bond & Bunce, 2003; Hayes, Strosahl, et al., 2004] указывают на хорошие психометрические свойства AAQ. Полученные с его помо-

щью оценки коррелирует с некоторыми другими показателями негатив-

ной аффективности и патологии, связанными с тревогой [ Forsyth, Parker,

& Finlay, 2003; Hayes & Strosahl, 2004]. Хотя AAQ, по-видимому, хорошо

работает как мера принятия и готовности, это все еще относительно новый

138 Терапия принятияи ответственности в лечении тревожных расстройств

это не чувство. Это не значит хотеть, мириться или терпеть. Готовность —

это и жизненная позиция, и деятельность. Речь идет о том, чтобы действо- вать, причем действовать в направлении истинных ценностей клиента. Готовность — это противоположность избеганию и означает проявление открытости к тому, чтобы переживать жизнь такой, какая она есть. Дру-

гими словами, нужно быть готовым воспринимать то, что есть, и прини- мать то, что нельзя изменить, чтобы быть готовым изменить то, что можно

изменить; именно в этом заключается суть ACT.

Оценка готовности является частью процесса на пути к принятию и дей-

ствиям, ориентированным на ценности. В определенном смысле все три опросника, описанные в предыдущем разделе, позволяют оценить готов-

ность. Эти показатели также полезны для оценки изменений, наблюдае- мых до и после лечения. Кроме того, ежедневные рейтинги ACT позволяют

постоянно контролировать уровень готовности. Терапевт также может оценить описание клиентом события, того, что он думал и чувствовал,

и, что он был готов сделать. В процессе лечения терапевт будет помогать своим клиентам различать чистый и грязный дискомфорт. Первый из них

возникает просто как следствие жизни (например, неизбежная и печаль-

ная потеря родителей), тогда как второй подразумевает страдание, кото-

рое создается усилиями контролировать или избегать эмоциональной и

психологической боли, являющейся нормальным следствием жизни. Такие оценки имеют тенденцию быть несколько идиосинкразическими и чаще

всего происходят в контексте метафор, осознанности и других эмпириче-

ских упражнений, подобных экспозиции.

Оценка разъединения

Эта грань ACT основывается на том, что было описано ранее в отноше-

нии темной стороны речи. Большая часть человеческих страданий связана

скогнитивным слиянием — процессом, который включает в себя слияние

сбуквальным содержанием нашего личного опыта или привязанность к

нему. Когда происходит слияние, мысль перестает быть просто мыслью,

а слово перестает быть просто звуком; скорее, человек реагирует на слова

о каком-то событии так, как если бы он реагировал на реальное собы-

тие, которое эти слова описывают. Когнитивное разъединение (cognitive defusion), или дефузия, означает отсоединение, или отвязывание, слов и

мыслей от реальных событий, к которым эти слова и мысли относятся.

Суть разъединения состоит в ослаблении тенденции клиента рассматри- вать вербальные оценочные процессы языка как эквивалент фактического