5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_и_ответственности_в_лечении_тревожных
.pdf
Глава 9.Принятиеиполноценнаяжизнькак альтернативыприуправлении... |
233 |
о своем опыте использования упражнений на осознанность. Проверьте,
используют ли клиенты эти упражнения для контроля или управления
тревогой. Например, вполне нормально, если клиенты сообщают, что им легче разрешить мысли и чувства, связанные с тревогой, вместо того, чтобы бороться с ними или отталкивать их. В этом случае клиенты делают успехи
впринятии своего опыта.
Сдругой стороны, когда клиенты отмечают положительные изменения (например, облегчение симптомов) в результате использования упраж- нений на осознанность, они связывают принятие с положительными
чувствами. В таких случаях клиенты могут пытаться использовать осоз- нанность как часть режима “делать/двигаться” для достижения цели рас-
слабления или снятия тревоги, что имеет мало общего с осознанным при-
нятием [Segal et al., 2002]. Напомните клиентам, что “принятие так важно,
потому что его противоположность слишком рискованна. Нежелание при-
нимать негативные чувства, физические ощущения или мысли (потому
что они вызывают отвращение) является первым звеном в психической цепи, которая может быстро привести к восстановлению старых, автома-
тических, привычных, связанных с рецидивом моделей мышления” [Segal et al., 2002].
Также подчеркните, что осознанность и принятие в конечном итоге
возникают в процессе целеустремленных действий. Следовательно, при-
нятие — это более сложный способ отношения к тревоге, требующий при-
знать ее присутствие, позволить ей быть такой как она есть и освободить место, чтобы клиенты могли двигаться дальше по жизни. Принятие дает им возможность делать то, что они действительно хотят делать, и пережи- вать все, что они могут испытать на этом пути. Также будет важно повто-
рить эту цель при обосновании экспозиционных упражнений на последу-
ющих сеансах.
3.Контроль внутренних и внешних событий (10 мин.)
Цель этого раздела — обсудить с клиентами непредвиденные обстоя-
тельства, которые определяют управляемость. Спросите клиентов, слы- шали ли они о кредо безмятежности: “Принимайте с безмятежностью то,
что вы не можете изменить, имейте мужество изменить то, что вы можете,
и наберитесь мудрости, чтобы узнать разницу”. Хотя многие клиенты слы-
шали об этом кредо и согласны с ним, они просто не знают, что они могут, а что не могут изменить в своей жизни.Жить по кредо очень сложно. В каче-
стве варианта для обсуждения с клиентом рассмотрим следующий текст.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
234 Терапияпринятияи ответственности в лечениитревожных расстройств
Метафоры и упражнения, приведенные здесь, призваны помочь вам осознать, что вы можете контролировать, а что нет, и отличить одно от дру- гого. Умение проводить такое различие поможет вам лучше понять, почему тревога стала для вас проблемой, и подскажет, что делать и чего не делать.
К настоящему моменту вы уже знаете, что отвлечение или проговаривание
[используйте примеры из опыта клиента или формы LIFE] не помогло вам
справиться с тревогой и беспокойством. Тем не менее есть веская причина, по которой вы продолжаете заниматься подобными вещами. Причина в том, что в определенных ситуациях взятие себя в руки действительно
хорошо работает. Например, если бы у вас в комнате стоял этот стул, и он вам больше не нравился, вы могли бы избавиться от него, встав, взяв его и
выбросив в мусор. [Терапевт встает, подходит к стулу в комнате и наме-
кает на то, что хочет выбросить его.] Когда он исчезнет, это будет похоже на поговорку “С глаз долой — из сердца вон”. [Попросите клиентов само- стоятельно придумать похожие примеры и кратко обсудите их.]
Эти и другие примеры касаются ситуаций, когда вы действительно кон-
тролируете ситуацию. Важный вопрос заключается в том, что делает эти
ситуации контролируемыми? Все они связаны с объектами или ситуаци-
ями во внешнем мире за пределами вашего организма. Избавиться от того, что вам не нравится во внешнем мире, часто возможно, и это хорошо рабо- тает для вас.
А как насчет контроля над своими мыслями и чувствами? Можете ли вы также избавиться от них или изменить их? Отвлекаясь или используя пози-
тивные аффирмации, вы можете сначала почувствовать себя лучше. Но надолго ли это? Возвращаются ли через некоторое время тревоги, заботы,
воспоминания и страхи? Узнаете ли вы эту закономерность? В отличие от старых стульев, которые исчезают после того, как вы их выбрасываете, ваши мысли и чувства возвращаются. Однако то, что хорошо работает во
внешнем мире, не работает в нашем внутреннем мире мыслей и чувств. Здесь мы не властны над собой — наши тела и умы, кажется, маршируют под свою собственную мелодию. Тем не менее мы часто пытаемся спра- виться со своими мыслями и чувствами так же, как поступаем с одеждой,
которая нам не нравится, или со стулом, который мы хотим выбросить. Если нам не нравится то, что мы думаем и чувствуем, мы хотим выбросить
эти мысли и чувства. А это не работает.
Глава 9.Принятиеиполноценная жизнькакальтернативыприуправлении... |
235 |
Метафора полиграфа
В этот момент напомните клиентам об упражнениях “Ловушка для
пальцев” и “Перетягивание каната” Цель этих упражнений — продемон- стрировать, что усилия по контролю не работают и что у клиентов есть возможность прекратить борьбу, отпустив ситуацию и сделав что-то кон-
тринтуитивное, т.е. отличное от того, что они делали в прошлом. Поэтому метафора полиграфа [ Hayesy Strosahl, & Wilson, 1999] особенно подходит для
клиентов с тревожными расстройствами, поскольку иллюстрирует пара-
доксальные последствия попыток контролировать и уменьшить реакции,
связанные с тревогой, и то, как эти попытки могут привести к обратному результату. Такие попытки контроля обычно неэффективны и часто ухуд-
шают ситуацию. В некотором смысле метафора полиграфа иллюстрирует порочный круг тревожных опасений, телесных ощущений, катастрофиче-
ских оценок этих ощущений и паники [Barlow, 2002].
Представьте, что вы подключены к самому лучшему и самому чув- ствительному полиграфу, который когда-либо был создан. Поскольку
этот полиграф невероятно эффективен в обнаружении тревожности, вы никак не можете быть возбуждены или встревожены без того, чтобы аппа-
рат не обнаружил этого. Теперь все, что вам нужно делать, это оставаться
расслабленным — просто сохранять спокойствие. Если вы хоть немного встревожитесь, я буду знать об этом. Я знаю, что вы действительно хотите оставаться спокойным. Поэтому я хочу дать вам особый стимул для
успеха. Я поднесу этот револьвер к вашей голове [ поднесите палец к виску и жестом изобразите выстрел]. Если вы будете расслаблены, я не буду
стрелять. Более того, я даже дам вам 100 000 долларов! Но если вы начнете
нервничать — и помните, что идеальный полиграф сразу это заметит —
мне придется вас убить. Так что просто расслабьтесь!
Терапевт. Как вы думаете, что бы произошло в этой ситуации?
Клиент. Я не думаю, что смогу это сделать, но как насчет вас? Смогли
бы вы это сделать или помочь мне?
Терапевт. Я тоже не смогу это сделать. Малейшая тревога была бы ужа-
сающей. Мы бы говорили: “О, боже! Я начинаю волноваться!
Вот оно!” Мы мертвы.
Клиент. Я думал, это только у меня проблемы. Почему вы не можете
сделать это?
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
236 Терапия принятия и ответственности в лечениитревожных расстройств
Терапевт. Потому что никто из нас не может оставаться спокойным, когда к его голове приставлен пистолет. Если бы я оказал-
ся в такой ситуации, меня бы тоже застрелили. Так что дело не в том, что вы сломлены и нуждаетесь в моей помощи. Мы в этой ситуации одинаковы.
Клиент. Вы хотите сказать, что мы ничего не можем сделать или кон-
тролировать?
Терапевт.Я вовсе не это имею в виду. Что, если бы я сказал вам: “Избавь- ся от этой картины на стене, или я тебя пристрелю”, вместо
того чтобы предложить вам расслабиться? Вы бы, наверное,
сняли картину и отдали ее, и все было бы в порядке. Имен-
но так устроен мир за пределами нашего тела. Мы можем ме-
нять и контролировать вещи. Но если бы я просто сказал вам: “Расслабься, или я тебя пристрелю”, что бы произошло?
Клиент. Думаю, я бы сильно нервничал и получил бы пулю, если бы
там действительно было оружие.
Терапевт. Чем сильнее вы старались, тем больше нервничали, потому что могли понять, что ничего не получается. Так почему же это не работает? В чем разница между избавлением от кар-
тины на стене и расслаблением?
Клиент. Ну, я могу избавиться от картины, буквально выбросив ее,
но я не могу проникнуть в свой мозг и изменить то, что там
происходит. Поэтому я пытался разговаривать с собой — ну,
знаете, пытался успокоить себя.
Терапевт. Как это сработало в вашем опыте?
Клиент. Иногда немного, но недолго и, конечно, не так сильно, как
мне бы хотелось.
Терапевт. Интересно, что вы упомянули свой мозг, потому что на са-
мом деле это командный центр идеального полиграфа, и вы уже подключены к нему. Ваша нервная система лучше любо- го полиграфа и обнаружит любое беспокойство , которое вы испытываете. Сейчас, в вашей ситуации, на вас направлено нечто, что представляет еще большую угрозу, чем любое
оружие: продуктивность вашей жизни. Что же вы получае-
Глава 9.Принятиеиполноценнаяжизнькакальтернативыприуправлении... |
237 |
те, когда, заметив тревогу, приставляете к голове этот мощ-
ный пистолет продуктивности и говорите: “Расслабься”?
Клиент. Меня подстрелили! Вот на что похожа моя жизнь, и это
определенно не то, чего я хочу.
Терапевт. Возможно, нам следует внимательнее присмотреться к тому,
чего вы действительно хотите. Я имею в виду то, что дей-
ствительно важно для вас в глубине души, и то, что вы
можете получить.
Помимо иллюстрации парадоксальных последствий попыток контро- лировать и снижать реакции, связанные с тревогой, метафора полиграфа
помогает клиентам ощутить разницу между тем, как контроль работает для
большинства вещей во внешнем мире, и тем, как он работает против нас, когда применяется к аспектам внутреннего мира. Сознательный, предна- меренный, целенаправленный контроль отлично работает в манипулиру-
емом мире, где действует следующее правило: “Если тебе это не нравится,
придумай способ избавиться от этого, а затем избавься”. Однако этот тип контроля не работает с эмоциями, чувствами, воспоминаниями, пережи-
ваниями и телесными ощущениями. На самом деле, когда контроль при-
меняется к неприятным мыслям и эмоциям, человек получает больше тех самых переживаний, которые он не хочет иметь. В таких случаях созна-
тельный контроль не является решением; он становится частью проблемы
или даже проблемой. Снова напомните клиентам: “Вы можете убежать, но не можете спрятаться. Вы просто не можете избежать своего «я» и того,
что происходит внутри вас. Эти переживания определяют то, что является
уникально человеческим в вас. Действовать против них —значит действо-
вать против самого своего существа”.
Любые ссылки на ценности в этих обсуждениях закладывают важные основы для будущих сеансов и являются хорошим переходом к следую-
щему разделу терапии. Вспомните, что ценностная жизнь часто вытесня- ется с дороги, когда клиенты, страдающие тревожностью, пытаются спра-
виться со страхом, паникой, беспокойством и так далее. Продолжение
практики и работа с формой LIFE служат для выявления и подчеркива-
ния таких личных издержек. В последней части этого сеанса начинается
исследование ценностей — того, над чем клиенты действительно имеют
контроль.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
238 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
4.Исследование ценностей (15 мин.)
Принятие обязательств
Это важный эмоциональный и потенциально очень мотивирующий
момент в терапии. Сначала просмотрите форму LIFE за прошлую неделю
и сосредоточьтесь на любых случаях, когда участие в поведении для управ-
ления тревожными чувствами и мыслями было связано с краткосроч-
ными или долгосрочными издержками. Затем перейдите к упражнению
“Эпитафия” и обсудите опыт, полученный клиентом в этом упражнении.
Если клиент определил одну или несколько основных ценностей, терапевт
может спросить, готов ли он согласиться с этим и придерживаться этих ценностей.
Терапевт. Я хочу, чтобы вы связали это утверждение с вашей эпи-
тафией и тем, что вы действительно хотите иметь в своей жизни. Готовы ли вы встать, посмотреть мне в глаза и ска-
зать, какой бы вы хотели видеть свою жизнь, если бы вы
не находились в оковах тревоги?
Клиент. Я не уверен, освобожусь ли я из оков, но я точно знаю, чего
хочу в жизни.
Терапевт. Хорошо, тогда, пожалуйста, встаньте, посмотрите на меня
и скажите: чего вы хотите?
Клиент. Я хочу быть любящим партнером, независимым и очень хо-
рошим архитектором.
Терапевт (поддерживая зрительный контакт с клиентом).Тогда я хочу,
чтобы то, что мы делаем вместе, было связано с этим! [Пауза.] Вы можете этого добиться.
Обсуждение того, что клиенты хотят видеть в своей жизни, и их после-
дующая ориентация на эти ценности является хорошей основой для более
конкретного обсуждения ценностей и целей. Некоторые клиенты сначала путаются в том, что терапевты подразумевают под “ценностями”. Про-
стой способ описать ценности — это назвать их теми сторонами жизни,
которые важны для большинства людей. Можно классифицировать цен-
ности по областям или сферам: семья, друзья, романтические отношения, досуг, образование, карьера, гражданство, здоровье и духовность. Хотя эти
Глава 9.Принятиеиполноценная жизнькак альтернативыприуправлении... |
239 |
области перечислены по отдельности, большинство из них пересекаются.
Например, ценность образования может привести к карьере, а карьера может привести к встрече с новыми друзьями.
“Эпитафия” и другие упражнения, связанные с ценностями, часто вызывают у людей грусть, связанную с осознанием того, как много в своей
жизни они отложили на потом, чтобы справиться с тревогой или избежать ее. Это хорошая возможность пересмотреть повестку дня клиента. До сих пор подобная программа звучала примерно так: “Я смогу жить дальше
только после того, как симптомы тревоги ослабнут или будут контролиро- ваться”. Терапевты могут поощрять клиентов использовать такие жизнен- ные ориентиры в качестве руководства и оправдания тяжелой работы по
лечению. Когда терапевт замечает или клиент сообщает о предпринима-
емых попытках облегчения симптомов, он должен спросить, продвигают
ли эти попытки клиента в направлении его жизненных целей или удаляют
от них. Опять же, вопрос не в том, какая стратегия лучше — контроль
или принятие — а в том, какое поведение помогает клиентам двигаться в
выбранном жизненном направлении.
Рабочий лист “Ценностные направления”
|
|
Терапевт должен кратко |
объяснить, как |
заполнить рабочий |
лист |
“ |
” |
представленный |
в конце этой главы. |
|
Ценностные направления , |
Это довольно длинная форма, включающая в себя десять жизненных направлений, приведенных в опроснике Valued Living (Ценностная жизнь)
[Wilson & Groom, 2002], часть рабочих листов по ценностям, представлен-
ных в рабочей тетради ACT anorexia (Анорексия ACT) [ Heffner & Eifert, 2004] и в книге [ Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999]. Очень важно, чтобы кли-
енты заполнили этот рабочий лист дома и принесли его на следующий сеанс, потому что определенные направления будут использоваться для построения жизненного компаса и выявления препятствий при движении
по выбранному пути. Это упражнение также станет основой упражнений по экспозиции на последующих сеансах терапии. Поэтому спросите кли-
ентов, готовы ли они на 100% взять на себя обязательство заполнить этот
рабочий лист на следующем сеансе.
Ценности и цели
Одна из наиболее распространенных проблем, с которой сталкива- ется терапевт, когда спрашивает клиентов об их ценностях, заключается
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/