5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_и_ответственности_в_лечении_тревожных
.pdf110 Терапияпринятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
Этот цикл разрушителен именно потому, что он не работает как решение проблемы тревоги (например, он не делает ее более терпимой, не исчезает и не снижает вероятность повторения) и не является способом, который большинство людей выбрали бы для жизни. Как описывается в последую- щих главах, ACT пытается ослабить эту борьбуи изменить программу, разо-
рвав цикл избегания и контроля. Все стратегии ACT способствуют боль-
шей психологической гибкости, т.е. готовности полноценно участвовать
в жизни и стремлению идти в направлении личных ценностей. Обратите
внимание, что контроль, избавление и замена тревожных мыслей и чувств
не играют никакой роли в модели лечения ACT. Клиенты могут брать их,
наряду с другими мыслями и чувствами, в свою поездку по жизни.
ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ТОГО, ЧТО ЭМПИРИЧЕСКОЕ ИЗБЕГАНИЕ ЯВЛЯЕТСЯ ТОКСИЧЕСКИМ ДИАТЕЗОМ
Чтобы показать, что эмпирическое избегание функционирует как пове-
денческий диатез и фактор риска развития патологии, связанной с тревогой, важно продемонстрировать, что эта предрасположенность функционирует
для усиления аверсивных эмоциональных реакций у людей без известной
истории психопатологии. В соответствии с этой точкой зрения авторами настоящей книги установлено, что большая предрасположенность к эмпи-
рическому избеганию (оцениваемая с помощью опросника Acceptance and
Action Questionnaire (Опросник принятия и действия) [Hayes, Strosahl, et al., 2004]), включая преднамеренное применение инструктивных страте-
гий регуляции эмоций (т.е. подавление эмоций), приводит к более острому
эмоциональному дистрессу, но не к большей вегетативной реактивности
[.Feldner, Zvolensky, Eifert, & Spira, 2003]. Это исследование важно, поскольку
в нем впервые показано, что стратегии эмпирического избегания и регу-
ляции эмоций усиливают экспериментально вызванные острые эпизоды эмоционального дистресса (т.е. вызванные вызывающими панику ингаля-
циями воздуха, обогащенного 20%-ным С02). Примечательно, что такие
эффекты наблюдались у здоровых людей без известных психопатологий.
Впоследствии при повторении этих результатов выяснилось, что эмпи- рическое избегание, но не другие психологические факторы риска паники
(например, чувствительность к тревоге), как правило, связано с более
тяжелой панической реакцией даже у здоровых людей [Karekla, Forsyth, &
Kelly, 2004]. После нескольких вдохов воздуха, обогащенного С02, люди
с высоким уровнем эмпирического избегания отмечали больше симптомов
Глава .Контрольтревоги — |
это |
проблема |
нерешение |
111 |
4 |
,а |
|
|
паники, более серьезные когнитивные симптомы, а также больше страха,
паники и неконтролируемое™, чем их менее избегающие коллеги. Инте-
ресно, что, как и во всех предыдущих исследованиях, проведенных в этих
лабораториях, величина вегетативных реакций не различалась между группами. Только одно известное исследование показало связь эмпири-
ческого избегания с физиологической реакцией на приятные, неприятные
и нейтральные видеоклипы.В этом исследовании люди с большей предрас-
положенностью к избеганию переживаний, как правило, сильнее пережи- вали положительные и отрицательные эмоции, а также демонстрировали
большее подавление сердечного ритма на неприятные стимулы по сравне- нию со своими менее избегающими коллегами [ Sloan, 2004]. Эти исследо-
вания представляют дополнительные убедительные доказательства того, что избегание переживаний усиливает аверсивные эмоциональные реак-
ции и может являться фактором риска для развития и поддержания трево-
жных расстройств.
В целом работа, рассмотренная выше, и другие соответствующие
исследования [ Hayes et al., 1996 ] позволяют предположить, что жесткий
репертуар эмоционального избегания может представлять собой важный психический диатез и фактор риска для развития, поддержания и потенци- ального усугубления проблем, связанных с тревогой. Проще говоря, “если
ты не хочешь, ты это получишь”. Именно по этой причине усилия по избе-
ганию и контролю переживаний должны стать основной целью лечения.
РЕЗЮМЕ КЛЮЧЕВЫХ МОМЕНТОВ
Эта глава началась с простой метафоры о двух мышатах, попавших в ловушку и боровшихся за жизнь. В конце главы сделан вывод о том, что такая борьба, когда она применяется к неприятным мыслям, чувствам
и обстоятельствам, которые могут их вызвать, является токсичным процес- сом, лежащим в основе значительной части человеческих страданий. Непри- нятие и борьба стревогой —это то, что делает тревогу расстройством.Борьба
с этой проблемой — ния клиенты учатся переживать свои тревожные мысли и чувства такими,
какие они есть, при помощи новых, менее пугающих способов. Терапевти-
ческий результат здесь состоит в том, чтобы способствовать большей пси- хологической гибкости, выбору и готовности к контакту с полным спектром человеческого опыта как таковым, всегда с целью помочь клиентам дви- гаться в ценных жизненных направлениях. Когда клиенты учатся отказы-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
112 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
ваться от борьбы и контроля над изменениями, они больше не принадлежат ни этой борьбе, ни своим нежелательным переживаниям. Они свободны для
жизни. Это несколько контринтуитивное понятие основывается на описан-
ной ранее модели, показывающей, что ощущение хорошего самочувствия
не является необходимым условием для хорошей жизни.
ГЛАВА 5
Баланс принятия и изменений
Радикальное принятие — это единственный способ выбраться из ада, это означает отказ от борьбы с реальностью.
Принятие — это способ превратить страдания, которые
невозможно терпетЬу в боль, которую можно терпеть.
—Марша Линехан
Одна из самых важных тем этой главы (и всей книги) — принятие и ока- зание помощи клиентам в стремлении научиться принимать себя со всеми
своими недостатками, слабостями, достоинствами и талантами — всем комплексом. Принятие — это готовность активно и открыто участво- вать в жизни. Однако, когда клиенты слышат слово “принятие”, они часто
думают, что принятие означает уступчивость или даже сдачу позиций
и поражение. Сдаваться или уступать — это то, что называют пассивным
принятием или смирением. Это не то, о чем идет речь в настоящей главе или в ACT. Терапевт, конечно, не хочет, чтобы его клиенты сдавались. Он
не просит их смириться с тревогой и ничего не делать.
Эта глава посвящена активному принятию и балансу между принятием и значимыми изменениями в жизни. На самом деле принятие — это то, что позволяет меняться, и то, что действительно делает изменения возмож-
ными. Принятие разрушает фундаментальную программу борьбы и кон-
троля, которой поглощены многие клиенты, страдающие тревожностью. Оно устраняет необходимость вести постоянную борьбу с мыслями, эмо-
циями и жизненными обстоятельствами, чтобы потом жить со смыслом и целью. Принятие дает клиентам пространство и психологическую гиб-
кость для того, чтобы уже сейчас внести в жизнь изменения, соответству- ющие тому, что их действительно волнует. Когда клиенты начинают при- нимать себя такими, какие они есть, они начинают новую жизнь с новыми
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
114 Терапия принятия и ответственности в лечениитревожных расстройств
возможностями, которых раньше не существовало. Тревога и страх больше не являются препятствием для жизни. Они являются частью жизни и есте- ственным следствием правильно прожитой жизни. Ключ к преобразова- нию страданий, связанных с тревогой, в значимые изменения в жизни — это принятие того, что страдание и боль существуют, но это не одно и то
же. Принятие — это способ превратить страдание, которое, казалось бы,
невозможно терпеть, в боль, которую можно терпеть, — или, говоря иначе,
радикальное принятие превращает страдание в обычную боль [Linehan,
1993].
ПРИНЯТИЕ КАК
АЛЬТЕРНАТИВНАЯ СТРАТЕГИЯ СОСУЩЕСТВОВАНИЯ С ТРЕВОГОЙ
Принятие включает в себя контринтуитивный подход к конструктивной
жизни, при котором клиентов побуждают отказаться от борьбы за измене- ние того, что невозможно изменить, ради содействия переменам в тех обла- стях их жизни, где это возможно [Heffner, Eifert, Parker, Hernandez, & Sperry,
2003; Heffner, Sperry, Eifert, & Detweiler, 2002]. Основная идея заключается
в том, чтобы отпустить неэффективные и невыполнимые программы изме-
нений, и открыть дверь для подлинных, фундаментальных перемен. Когда
клиенты понимают, что им не нужно убегать от своих тревожных мыслей и чувств или бороться с ними, они обретают свободу для жизни. На самом деле свобода является неотъемлемым свойством этого процесса. Она воз-
никает в результате освобождения от тисков непринятия и проигранной
борьбы с самим собой и собственным жизненным опытом. Вы не можете
бороться против себя и победить.
ТЕХНИЧЕСКИЕ И НЕТЕХНИЧЕСКИЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРИНЯТИЯ
В нетехническом смысле принятие подразумевает формирование без-
оценочной позиции в отношении жизни с собой и миром, характеризу- ющейся состраданием, добротой, открытостью, готовностью и ориента-
цией на настоящее. С технической точки зрения принятие “предполагает переживание событий полностью и без сопротивления... и установление
контакта с автоматическими или прямыми побудительными функциями
Глава 5.Баланс принятияиизменений 115
событий, без действий по уменьшению или манипулированию этими функциями, исключительно на основе их производных вербальных функ-
ций” [ Hayes, 1994]. В применении к тревожным расстройствам принятие
означает отказ от борьбы со страхом и тревогой. Данная позиция приня-
тия подразумевает готовность переживать тревожные мысли, воспомина-
ния, ощущения и чувства такими, какие они есть, не пытаясь убежать от этих переживаний и обстоятельств, которые могут их породить, и не дей-
ствуя исключительно на основе того, что разум может сказать о значении этих событий (например, “Я теряю контроль”, “Я, наверное, умираю или схожу с ума”, “Я не могу делать... потому что могу почувствовать тревогу”).
Принятие тесно связано с готовностью и целенаправленными дей- ствиями, потому что “готовность — это принятие того, что есть, вместе с реагированием на то, что есть, эффективным и подходящим способом.
Это делать то, что работает, и только то, что необходимо в текущей ситу-
ации или моменте” [Linehan, 1993]. Связь между принятием, готовностью
и поведением, связанным с жизненными целями, также прослеживается в определении, данном в работе [Orsillo, Roemer, Lerner & Tull, 2004], где
эмпирическое принятие описывается как готовность переживать внутрен- ние события, такие как мысли, чувства, воспоминания и физиологические реакции, чтобы участвовать в деятельности, считающейся важной и зна-
чимой. Обратите внимание, что принятие и готовность — это не чувства.
Они представляют собой жизненную позицию и в значительной степени
связаны с поведением и действиями.
В контексте терапии принятие является в высшей степени эмпириче-
ским. По своей сути принятие — это полный и бесстрастный подход и кон-
такт с мыслями, эмоциями и жизненным опытом. Это принятие чувств, а не принятие из-за чувств. Это означает, что принятие должно быть непо-
средственно пережито. Процедуры и упражнения, описанные в последу-
ющих главах (например, креативная безнадежность, разъединение, осоз-
нанность и упражнения типа экспозиции) разработаны для того, чтобы облегчить развитие принятия как процесса, основанного на опыте.
Можно ли просто обучить принятию, на данный момент неясно. Счита-
ется, что принятие вряд ли можно развить с помощью одних лишь инструк-
ций и что его нужно пережить. На самом деле в той или иной форме клиенты уже слышали, как кто-то другой говорил им, что они должны прекратить делать то, что делали, и просто принять свой страх и тревогу. Многие гово- рили себе то же самое, но без особого успеха. Проблема здесь не в отсут-
ствии мотивации, желания или силы воли. Проблема в том, что изменение
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
116 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
нашего восприятия мира требует, чтобы мы позволили себе воспринимать мир непосредственно, без приукрашивания — таким, какой он есть. Если не оспорить и не подорвать программу изменений и контроля, клиенты,
скорее всего, будут использовать принятие как еще один новый, шикар-
ный инструмент для того, чтобы испытывать меньше тревоги, беспокой- ства, страха и других форм психологической боли [ Hayes & Рапкеу, 2003].
Трансформирующая сила принятия возникает благодаря непосредствен-
ному переживанию жизни как таковой: ни больше, ни меньше.
Здесь следует добавить, что принятие — это активный, живой процесс,
который не дается большинству людей легко и естественно. Люди склонны окрашивать мир своими собственными предвзятыми представлениями
о том, что есть или что должно быть. Это особенно верно для клиентов,
страдающих тревожностью, которые, кажется, запутались в паутине сомне-
ний, ”что, если” и моделей избегания и ухода от переживаний, сосредото-
ченных на событиях, в основном существующих в сознании. Однако кли- енты могут научиться быть открытыми к тому, что есть, не загромождая этот
опыт своими оценками, оправданиями и причинами того, “что есть” и “что
должно быть”. Принятие всегда связано с выбором: выбором контакта с тем,
как человек жил до этого момента, что в некоторых случаях может быть болезненным, а затем выбором обязательства действовать по-другому и в
соответствии с тем, что он ценит. Готовность к принятию, возникшая в один
день, не обязательно сохранится на следующий день.Это непрерывный про-
цесс и выбор, который нужно делать каждый день — снова и снова.
Принятие не означает, что человеку нравится его опыт (прошлый или настоящий), и не значит, что он одобряет то, что произошло или не прои- зошло с ним. Это также не значит быть правым. Данное понятие означает
быть проактивным, а не реактивным, признавать и переживать то, что есть,
.
впрошлом. Принятие — шаг смелый, дающий силы, открытый, честный
исострадательный. Этот шаг также освобождает. Когда терапевт спраши-
вает клиентов, сделавших выбор в пользу принятия: “Что вы чувствуете
при принятии?” они часто говорят: “С меня сняли бремя” или “Я чувствуюкак оно есть Это также признание, а не потворство тому, что произошло
себя свободным и готовым двигаться дальше”.
ПРИНЯТЬ — ЗНАЧИТ НЕ СДАТЬСЯ
Существует важное различие между активной формой принятия, опи- санной выше, и его пассивной формой. Чтобы отличить пассивное при- нятие от активного, давайте вернемся к кредо безмятежности: спокойно
Глава 5.Баланспринятияиизменений 117
принимайте то, что не можете изменить, имейте мужество изменить то, что можете, и обладайте мудростью, чтобы понять разницу.
Вэтой книгепассивноепринятиеопределяется как неспособность набраться
смелости и изменить то, что можно изменить. Пассивное принятие или смире-
ние сродни тому, что человек просто сдается и не предпринимает никаких дей- ствий в тех областях жизни, которые можно контролировать. Например, если ваш клиент — студент, который решил не идти на занятия, потому что боится, что другие могут подумать о нем, когда он будет делать презентацию, он позво-
ляет своим чувствам (которые он не может контролировать) направлять его действия (которые он может контролировать). Такой тип пассивного приня-
тия и смирения является сужающим и ограничивающим. Это не то, что ожи- дает терапевт от клиентов, страдающих тревожностью.
Вотличие от этого, активное принятие означает отказ от борьбы с тем,
что невозможно контролировать. Как уже говорилось в предыдущих гла-
вах, это мысли и чувства клиентов о себе, многие из которых им по понят-
ным причинам не нравятся и они предпочли бы их не иметь. Активное принятие означает осознанно признать мысли и чувства, не воспринимая
их как факты, не одобряя и не осуждая их, и не предпринимая никаких действий по их поводу. Занимая позицию принятия, клиенты получают
возможность восстановить энергию и время, которые в противном случае
могли бы быть потрачены впустую на попытки изменить то, что невоз-
можно и не нужно менять. Активное принятие освобождает клиентов для
принятия мер в отношении того, что можно контролировать и что дей-
ствительно важно для жизни. Хэнк Робб [ Hank Robb, 2004, личное обще-
ние] недавно предложил свой вариант кредо безмятежности (“Формулу
безмятежности в действии”), хорошо иллюстрирующий природу приня-
тия как активного процесса в рамках подхода ACT. Он любезно разрешил
поделиться ею здесь.
Позвольте мне стремиться к принятию жизни такой,какой я ее нахожу,
даже если я могу не одобрять то,что я нахожу,к мудрости,чтобы уви-
деть,что было бы хорошо изменить,к готовности действовать, а также
к готовности идти до конца, и к благодарности за возможность про-
жить свою жизнь так, как я могу.
Причина, по которой мы называем этот тип принятия активным при- нятием, заключается в том, что клиенты должны быть готовы испытать
мысли, ситуации и эмоции, которых они старались избегать.Этот шаг свя- зан с выбором и показывает, что активное принятие — это сложная и сме-
лая деятельность.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
118 Терапияпринятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
Поначалу клиентам будет трудно проявлять готовность сознательно
относиться к мыслям, образам или ощущениям, связанным с тревогой, и делать то, что важно для них в любом случае. Тем не менее это именно то, что необходимо сделать, чтобы встать на жизненный путь. На самом деле активное принятие создает пространство и позволяет людям дви- гаться в тех направлениях, которые важны. Принятие легче, чем неприня-
тие, именно потому, что веревки избегания, борьбы и контроля, которые
обычно связывали и связывают клиента с его тревогой, отпущены. Нет
необходимости бороться. Не нужно перетягивать канат со своими мыс-
лями и чувствами. На самом деле с принятием не остается никакой борьбы.
Принятие прекращает перетягивание каната, отпуская канаты контроля — основная метафора, используемая в лечении (см. главу 8). Упражнения на осознанность, способствующие сосредоточенности на настоящем и без- оценочному эмпирическому познанию реальности такой, какая она есть,
могут способствовать развитию активного принятия. Ниже вкратце опи-
саны подходы к развитию осознанности. Такие же упражнения включены
в последующие главы, посвященные терапии.
ПРОИСХОЖДЕНИЕ СТРАТЕГИЙ,
ОСНОВАННЫХ НА ПРИНЯТИИ
Идеи, основанные на принятии, не новы в психологии, но лишь недавно
они нашли свое применение в когнитивно-поведенческой терапии [ Hayes et al., 1994; Hayes, Follette, et al., 2004]. Например, вариации принятия, ори-
ентированного на терапевта и клиента, лежат в основе гуманистической
[ Rogers, 1961] и экзистенциальной психотерапии [Greenberg, 1994; Peris, 1973]. Даже Фрейд [ Freud, 1920] считал подавление и избегание нежела-
тельных мыслей и эмоций токсичными психологическими процессами
[ Hayes & Рапкеу, 2003]. Можно долго продолжать приводить другие при-
меры того, что принятие играет ключевую роль в психологической теории
ипрактике, включая несколько религиозных традиций, предшествовавших
возникновению психологии как дисциплины. Подобные примеры иллю-
стрируют позицию большинства терапевтов, считающих, что та или иная форма принятия необходима для значимых терапевтических изменений.
Новым в принятии в рамках мейнстримной психологии является его
мануализация, систематическая концептуализация, операционализация
ивключение в установленные, эмпирически поддерживаемые психоте-
Глава 5.Баланспринятияиизменений 119
рапии (например, Acceptance and Commitment Therapy8 [Hayes, Strosahl, &
Wilson, 1999; Hayes & Strosahl, 2004]; Dialectical Behavior Therapy9 [ Linehan,
1993, 1994]; Integrative Behavioral Couples Therapy (Интегративная поведен-
ческая терапия для пар) [Jacobson et al., 2000]). Принятие рассматривается
не как терапевтическая цель сама по себе, а как средство, способствующее достижению важных жизненных целей [ Hayes & Рапкеу,2003].Это процесс,
а не просто результат, и он близок к восточным традициям, подчеркиваю-
щим принятие и осознанность.
ВОСТОЧНАЯ ФИЛОСОФИЯ И МИРОВОЗЗРЕНИЕ
В основе своей ментальность — это психологический процесс, ори-
ентированный на принятие, который в значительной степени возник
благодаря 2500-летней буддийской философии и практике медитации [ Kabat-Zinn, 2005; Robins, 2002]. Его происхождение можно проследить еще
в первом тысячелетии до нашей эры, в предгорьях Гималаев, когда Будда Шакьямуни, Будда этой эпохи и основатель буддизма, достиг просветле- ния. Буддизм является сугубо эмпирическим учением и более тесно связан
спереживанием жизни полностью и открыто, чем с какими-либо конкрет-
ными религиозными верованиями. В центре его внимания — изменчивые
аспекты реальности. Буддизм включает в себя микроскопическое исследо-
вание самого процесса восприятия и опыта. Чтобы показать реальность
такой, какая она есть на самом деле, его намерение состоит в том, чтобы снять экран оценочных искажений реальности, обычно изменяющий наше восприятие мира. Этот процесс ослабляет реагирование на оценки, а не на опыт, в то же время способствуя открытости, гибкости и контакту
сопытом. Таким образом, он позволяет непредвиденным обстоятельствам
формировать и направлять поведение. Это именно то, что ACT стремится
сделать в рамках процесса побуждения клиента двигаться в жизненных
направлениях, которые он свободно выбирает и ценит.
Существует несколько направлений буддизма, и из них вытекают две основные формы медитации: випассана (озарение) и саматха (концентра-
ция или спокойствие). Випассана, самая древняя форма буддийской меди-
тативной практики, подразумевает ясное осознание того, что происходит в тот момент, когда это случается. Саматха — это состояние, в котором ум
8Стивен С. Хейс, Кирк Д. Штросаль, Келли Г. Уилсон. Терапия принятия и ответственно- сти. Процессы и практика осознанных изменений, пер. с англ., ООО “Диалектика”, 2021 г. — Примен. перев.
9Марша М. Линехан. Диалектическая поведенческая терапия. Руководство по тренингу
навыков, 2-е изд., пер. с англ., ООО “Диалектика”, 2020 г. — Примеч. перев.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/