5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_и_ответственности_в_лечении_тревожных
.pdf100 Терапия принятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
ЭМПИРИЧЕСКОЕ ИЗБЕГАНИЕ
И ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Тревожные расстройства характеризуются эмпирическим избега-
нием6 , которое определяется как тенденция к поведению, направленному
на изменение частоты, продолжительности или формы нежелательных
частных событий (т.е. мыслей, чувств, физических ощущений и воспоми-
наний) и ситуаций, которые их вызывают [ Hayes, 1994; Hayes et al., 1996].
В отличие от принятия, эмпирическое избегание отражает отступление от человеческого опыта (как хорошего, так и плохого) и стремление следовать программе изменений там, где она не выполнима, а именно в сфере мыслей
и эмоций [ Hayes, 2004а; Hayes et al., 1994].
ПРИМЕРЫ ЭМПИРИЧЕСКОГО ИЗБЕГАНИЯ ПРИ ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
Жизнь людей, страдающих тревожными расстройствами, изобилует примерами эмпирического избегания или непринятия. Этот общий эле-
мент может принимать различные формы, но его функция одинакова
для всех расстройств, а именно: не испытывать тревогу. Клиенты с пост-
травматическим стрессовым расстройством, например, часто избегают
физических ощущений, напоминаний о травме, воспоминаний и послед- ствий этих событий (т.е. воспоминаний, оцепенения, повышенной возбу-
димости, напряжения, нарушения межличностного и профессионального
функционирования), пытаясь не испытывать их. Аналогичным образом, люди со специфическими фобиями часто “рационально” признают, что им не следует бояться, и все же избегают любых словесных, физических или
других напоминаний о фобическом стимуле, потому что они “не должны” испытывать страх, вызванный такими стимулами.
Люди с паническим расстройством также реагируют на свои собствен- ные интенсивные и доброкачественные симптомы возбуждения (напри- мер, ощущение сердцебиения, потливость), борясь и сопротивляясь им, как если бы они были угрожающими или опасными и не должны быть получены ни при каких обстоятельствах. Такие люди в буквальном смысле боятся испытать свой собственный страх. Как следствие, они часто делают
6 От англ, experiential avoidance — эмпирическое избегание. Используют также варианты:
экспериментальное избегание, экспириенталъное избегание или избегание на опыте, — Примен.перев.
|
Глава 4.Контрольтревоги —этопроблема,анерешение |
101 |
все возможное |
чтобы не испытывать страх занимаясь агорафобическим |
|
, |
, |
|
избеганием или употребляя анксиолитики и другие наркотики. |
Люди, |
|
страдающие социальными фобиями и общим тревожным расстройством,
также не хотят испытывать нормальные физические и эмоциональные реакции. Беспокойство по поводу социальной оценки и неудачи или бес-
покойство о проблемах повседневной жизни, даже если они интенсивны и преувеличены, являются нормальными. Они нормальны до тех пор, пока человек позволяет им существовать и продолжает делать то, что должно быть сделано в его жизни. Проблемы возникают, когда человек не прини-
мает негативный аффект, связанный с этими тревогами и беспокойством,
как они есть, и вместо этого предпринимает действия, направленные на их избегание. То же самое верно и для людей, борющихся с обсессивно-ком- пульсивным расстройством, когда проблема переходит на нежелатель-
ные мысли и ненужные ритуалы. Как указывалось в главе 2, большинство
людей с ОКР осознают, что их ритуалы чрезмерны и необоснованны. Тем не менее они продолжают участвовать в поведении, направленном на кон-
троль или снижение частоты появления нежелательных мыслей, потому
что хотят уменьшить связанный с ними негативный аффект.
Таким образом, все тревожные расстройства объединяет по крайней
мере одна общая черта: людям не нравится то, что они думают и чув- ствуют. В результате их поведение направлено на сокращение, контроль
или избегание тревожных мыслей и чувств. Парадокс, однако, заключается в том, что люди никогда не могут по-настоящему убежать от своего тела или избежать психологических переживаний. Например, человек, панику-
ющий в торговом центре, выбегая на улицу, уносит с собой свои нежела-
тельные мысли и эмоциональные переживания. Женщина с посттравмати-
ческим стрессовым расстройством, переживающая воспоминания, увидев
на улице человека, смутно похожего на ее обидчика, а затем разворачива-
ющаяся и бегущая к своей машине, забирает свои нежелательные образы и эмоциональные переживания с собой в машину.
ИЗДЕРЖКИ, СВЯЗАННЫЕ С ЭМПИРИЧЕСКИМ ИЗБЕГАНИЕМ
Эмпирическое избегание — это потенциально саморазрушительный
процесс, связанный со значительными издержками, наименее функцио-
нальной и наиболее значимой из которых является лишение себя жизни.
Самоубийство — это преднамеренный и целенаправленный акт прекра- щения жизни с целью избегания боли и страданий. Нет веских доказа-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
102 Терапия принятия и ответственностив лечениитревожных расстройств
тельств того, что животные совершают самоубийство [ Hayes, Strosahl, &
Wilsonу 1999], как нет и доказательств того, что облегчение боли следует
за самоубийством. Большинство основных религий учат именно этому. В загробной жизни самоубийство будет сопровождаться вечными страда-
ниями, а не блаженством. Нет никакой перспективы, никакого облегчения, даже для тех, кто не придерживается никаких религиозных убеждений. Вы живы, а потом вы мертвы.
Существует множество доказательств того, что люди, в отличие от животных, лишают себя жизни, чтобы избавиться от боли и страданий,
причем самоубийство занимает одиннадцатое место среди основных при-
чин смерти в США [Centers for Disease Control, 2002]. Хотя показатели само-
убийств при тревожных расстройствах в разных исследованиях не совпа- дают, недавний метаанализ предполагает, что риск может быть выше, чем считалось ранее [ Khan, Leventhal, Khan, & Brown, 2002]. На самом деле уро-
вень риска у пациентов с тревожными расстройствами, независимо от его
типа, в десять раз выше, чем в общей популяции с поправкой на возраст,
который составляет 0,01% (1 на каждые 10 000 человек; Centers for Disease
Control, 2002). Эти данные указывают на необходимость оценки риска
самоубийства у пациентов с тревожными расстройствами. Подобный риск
сточки зрения ACT возрастает по мере того, как человек все более настой-
чиво и повсеместно практикует поведение избегания переживаний.
Большинство людей, испытывающих чрезмерную тревогу, не станут прибегать к самоубийству, чтобы положить конец своей борьбе с трево-
гой и страхом. Вместо этого они будут жить в этом мире, но не участвовать
внем в полной мере. Поведение избегания и бегства создает у стороннего
наблюдателя впечатление, что люди с тревожными расстройствами хотели
бы быть неполной частью мира. Однако, как правило, это не так. Клиенты
стревожными расстройствами действительно хотят жить полной, осмыс-
ленной жизнью. Просто они не хотят брать свою тревогу с собой в этот путь.
Вкачестве примера можно привести случай, когда в клинику пришла
женщина, безуспешно пытавшаяся контролировать свое беспокойство
ифизическое напряжение. Вначале она считала беспокойство, физическое напряжение и нервозность своими главными жизненными проблемами
ипричиной того, что она не может быть счастливой и заниматься тем, что
ей раньше нравилось. Однако она была заядлым кулинаром. В ходе тера-
пии врач использовал занятия клиентки выпечкой, чтобы подорвать ее
стремление контролировать и избегать, напрямую оспаривая эту повестку
дня на сеансе.
Глава 4.Контрольтревоги —этопроблема,анерешение 103
Терапевт. Вы сказали, что любите печь и что у вас это неплохо полу-
чается.
Клиентка.О да, я неплохо пеку.
Терапевт. Вы также сказали, что беспокойство и напряжение мешали вам заниматься несколькими важными делами в вашей жизни.
Клиентка.Да... Это было ужасно... Я бы хотела избавиться от этого и жить дальше.
Терапевт. Судя по тону вашего голоса, я готов поспорить, что беспо-
койство и тревога мешают вам также и печь. Кроме того, учитывая то, что вы сказали, я готов поспорить, что если бы я заставил вас сильно волноваться и переживать, вы бы не смогли ничего испечь.
Клиентка. Черта с два! Ничто не может удержать меня от выпечки, ког-
да я этого хочу.
Терапевт. Понятно... Значит, вы можете печь и думать то, что дума-
ете, и чувствовать то, что чувствуете. Но при этом вы
почему-то не можете делать другие вещи из-за того, что вы
думаете и чувствуете. Это правда?
Клиентка. Ну... э... не совсем.
Начиная с этого момента терапии клиентка начала воспринимать преж-
ние решения своих проблем как существующие сами по себе, и в конечном
итоге взяла на себя обязательство делать то, что она хотела делать, не отка- зываясь от всех своих мыслей и чувств.Для облегчения процесса в курс лече-
ния были включены различные упражнения, такие как воображаемая экспо-
зиция и экспозиция in vivo.Эти упражнения использовались для того, чтобы
помочь клиентке более полно ощутить свои мысли и чувства такими, какие они есть. Подобные упражнения, вероятно, оказывали также косвенное вли-
яние на изменения аверсивных функций таких событий и, что более важно, ее реакции на них. Во время последующего визита через шесть месяцев кли- ентка сказала:“Раньше я переходила мосты, прежде чем дойти до них.Теперь я не перехожу эти мосты, пока не возникнет реальный мост, который нужно
перейти. Тогда я просто разбираюсь с этим и иду дальше”.
Жизненные проблемы, испытываемые людьми с тревожными рас-
стройствами, в той или иной форме являются прямым следствием тенден-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
104 Терапияпринятияи ответственности в лечении тревожных расстройств
ции человека подавлять и избегать страдания. Как указывалось в преды-
дущей главе, оценочное мышление и деструктивные языковые конвенции в значительной степени подпитывают эту тенденцию. Возможно, у людей
действительно есть врожденная тенденция верить в то, что они абсо-
лютно не должны испытывать дискомфорт, о чем так горячо заявляет
Альберт Эллис [Ellis, 2004]. В любом случае копинг в стиле избегания свя-
зан с целым рядом негативных последствий, включая ослабление работы
иммунной системы, болезни и нарушения в межличностной, социальной
и профессиональной сферах, общее ухудшение качества жизни [Gross,
2002; Hayes et al., 1996; Pennebaker & Beale, 1986] и даже повышенный риск
смертности [Denollet et al., 1996]. Нарушения в социальном, межличнос-
тном и профессиональном функционировании являются проявлениями этой программы борьбы и контроля и часто служат основными причи- нами, по которым люди с тревожными проблемами обращаются за про- фессиональной помощью. Например, социально тревожный человек может избегать социальных взаимодействий как средства снижения тре- воги. Обычно эта стратегия приводит к временному облегчению тревоги,
но она также влечет за собой последствия в виде долгосрочной социаль- ной изоляции [Leary, 1986 ]. Эмпирическое избегание является ограничи-
вающим жизнь типом поведения именно потому, что люди не могут избе-
жать своего психологического опыта восприятия мира. Эмоции и мысли не заставляют нас вести себя определенным образом, они лишь повышают
вероятность того, что мы так поступим [Gross, 2002]. Важно то, что мы
делаем с ними!
НЕЖЕЛАНИЕ БОРОТЬСЯ
Ниже приведена очень простая метафора, иллюстрирующая негатив-
ные последствия, возникающие в результате отстраненности от опыта боли
и борьбы. Ваши клиенты могут увидеть в этой истории часть себя, особенно
втом, как они могут полагаться на других, чтобы те помогли им контролиро-
вать переживания тревоги и страха. Однако здесь речь идет не о том, чтобы
сопротивляться, а, скорее, о том, чтобы позволить борьбе происходить как
нормальному процессу, лежащему в основе здоровья и благополучия.
МЕТАФОРА МОТЫЛЬКА
Один человек нашел кокон императорского мотылька. Он взял его домой, чтобы посмотреть, как мотылек будет выходить из кокона.
Глава4.Контрольтревоги —этопроблема,а нерешение 105
В день, когда появилось маленькое отверстие, он сидел и наблюдал за
мотыльком в течение нескольких часов, пока мотылек пытался просунуть свое тело через это маленькое отверстие. Затем он, казалось, перестал
продвигаться вперед. Казалось, что он пролез так далеко, как только мог,
и не мог двигаться дальше. Казалось, он просто застрял.
Тогда человек, по своей доброте, решил помочь мотыльку. Он взял
ножницы и отрезал оставшуюся часть кокона. Мотылек легко вылез, но
у него было распухшее тело и маленькие сморщенные крылья. Мужчина продолжал наблюдать за мотыльком, так как ожидал, что в любой момент
крылья увеличатся и расширятся, чтобы поддержать тело, которое со вре- менем сократится. Ничего подобного не произошло! В действительности,
маленький мотылек провел остаток своей жизни, ползая по земле с рас-
пухшим телом и сморщенными крыльями. Он так и не смог летать.
Человек в своей доброте и спешке не понимал, что ограничивающий
кокон и борьба, необходимая мотыльку, чтобы пробраться через кро-
шечное отверстие, были способом заставить жидкость из тела мотылька попасть в его крылья, чтобы он был готов к полету, когда освободится от кокона. Свобода и полет приходят только после борьбы. Лишив мотылька
борьбы, он лишил его здоровья.
ЭМПИРИЧЕСКОЕ ИЗБЕГАНИЕ ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ НАШЕГО ТИПИЧНОГО ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ИЗБЕГАНИИ
Считается, что избегание переживаний функционирует как основной пред-
вестник (психический диатез7) — способ отношения к себе и миру — лежащий в основе развития и поддержания некоторых форм психопатологии и челове-
ческих страданий в целом [ Blackledge & Hayes, 2001; Hayes et al., 1996; Hayes &
Wilson, 1994]. Это процесс, связанный с тем, как человек влияет на испыты-
ваемые эмоции, как он их переживает и выражает. Таким образом, избега-
ние переживаний лучше всего описывается как одна из нескольких стратегий
регуляции эмоций [Gross, 2002]. Как будет описано ниже, избегание пережи-
ваний способствует превращению нормальной эмоции тревоги в неупорядо-
ченную и выполняет функцию поддержания неупорядоченных переживаний тревоги и страха. Другими словами, избегание является как фактором риска
развития тревожных расстройств, так и следствием их наличия.
7 Психический диатез — это совокупность признаков, характеризующих предрасположен-
ность к психической патологии. — Примеч. перев.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
106 Терапияпринятияи ответственности в лечении тревожных расстройств
ИЗБЕГАНИЕ КАК СЛЕДСТВИЕ ТРЕВОЖНЫХ
РАССТРОЙСТВ
Большинство людей склонны думать об избегании как о стратегии регу-
ляции эмоций, ориентированной на ответ [Gross, 1998, 2002], развивающейся
как следствие тревожного расстройства. Как таковое, избегание служит для поддержания проблем, связанных с тревогой, препятствуя возможности
корректирующего эмоционального обучения, которое могло бы произойти
через непосредственный опыт [Dollard & Miller, 1950; Eysenck, 1987; Mower, 1939, 1960; Rachmany 1976; Solomon & Wynne, 1954]. Например, почти все
люди, страдающие от тревожных расстройств, занимаются деятельностью,
направленной на избегание, уход или ограничение вероятности, интенсив-
ности и продолжительности переживания тревоги и вызывающих ее кон- текстов [Barlow, 2002]. Поскольку поведение, направленное на избегание
и уход от тревоги, имеет тенденцию снижать тревогу (по крайней мере вре-
менно), считается, что оно поддерживает и усугубляет связанные с тревогой
проблемы посредством процесса негативного подкрепления, таким обра-
зом, создавая порочный самоподдерживающийся цикл [ Bouton et al., 2001].
Именно поэтому экспозиционные техники лежат в основе всех когнитив- но-поведенческих методов лечения тревожных расстройств. Эти техники предназначены для противодействия скрытым и открытым формам избега-
ния и бегства путем структурированного поощрения поведения приближе-
ния. Общая цель состоит в том, чтобы обеспечить контекст для коррекции эмоционального обучения [ Forsyth & Eifert,1998а].
ИЗБЕГАНИЕ КАК ПРЕДВЕСТНИК ПЕРЕХОДА
ТРЕВОЖНОСТИ В РАССТРОЙСТВО
В рамках традиционного когнитивно-поведенческого подхода избега-
ние следует за тревожными расстройствами. Как указывалось в главе 3,
негативное подкрепление поддерживает этот цикл, отчасти потому, что оно
снижает вероятность переживания аверсивных чувств и, по-видимому,
обеспечивает облегчение после бегства от вызывающих их ситуаций. Это
объяснение имеет смысл, если исходить из того, что слишком сильная тре-
вога, страх и тому подобное являются проблематичными и требуют осла-
бления. Теперь рассмотрим возможность того, что тенденция к избеганию переживаний может быть усвоена и сама по себе может быть проблема-
тичной. Подумайте также о том, что эта тенденция может функциониро-
вать как психический диатез, который, связываясь с тревожными мыслями и чувствами, направляет человека по пути к тревожному расстройству.
.Контрольтревоги— |
это |
проблема |
решение |
107 |
Глава4 |
,ане |
|
|
Вопрос в том, почему люди избегают чувств и мыслей, как будто они
враги. Обучение такому избеганию начинается очень рано, широко распро-
странено и глубоко заложено в самой природе человеческого языка и позна- ния. В западном обществе типичной и приемлемой реакцией на непри-
ятные мысли и чувства часто является изменение или избавление от них
[ Blackledge & Hayes, 2001]. Наша культура (родители, школа, средства массо- вой информации) учит, что одни мысли и чувства (счастье, гордость) — это хорошо, а другие мысли и чувства (тревога, печаль) — плохо, и их следует устранить или хотя бы свести к минимуму. С самого детства человека учат,
что он может и должен контролировать свои мысли и чувства, особенно негативные. Например, маленькому мальчику, который плачет на детской площадке, говорят: “Возьми себя в руки, не будь нюней”.Вспомните, сколько раз вы слышали от родителей или учителей такие слова: “Не волнуйся, нет
причин для страха” или “Перестань плакать, иначе я действительно дам тебе повод поплакать”. Плачущий ребенок учится быть немым и скрывать эмо-
циональную боль. В итоге мы получаем молчаливого ребенка, который, воз-
можно, внутренне страдает. Благодаря этому и другому опыту дети и взрос- лые быстро учатся регулировать переживание и выражение своих эмоций в глазах других. Тенденции к регулированию эмоций не возникают в отсут- ствие других людей. Небо, земля, предметы и животные, находящиеся рядом,
не имеют никакого отношения к тому, что человек думает и чувствует в тот
или иной момент, — только люди имеют к этому отношение.
С точки зрения ACT социальное обучение создает контекст, в котором
могут процветать формы эмпирического избегания и непринятия [ Hayes,
Strosahl, & Wilson, 1999]. Здесь ставки очень высоки. Эмоциональная регуля-
ция используется как доказательство зрелости, эмоциональной стабильно-
сти, здоровья и благополучия, успеха, самореализации и счастья. Обычно люди не задаются вопросом, какой могла бы быть жизнь, если бы неприятные эмоции и мысли рассматривались просто как события, которые нужно пере-
жить как часть полноценного человеческого бытия,а не как “вещи”, которыми нужно управлять и контролировать [ Blackledge & Hayes, 2001]. Здесь не ста- вится под сомнение культурный мандат, который приравнивает неудачи
в эмоциональной регуляции к страданиям и несчастьям. И не оспаривается общепринятый взгляд, связывающий “позитивные” мысли и чувства со спо-
собностью жить полной жизнью. В этом культурном контексте тревожные мысли и чувства становятся препятствием для жизни и достижения значи-
мых целей. Они являются разумным оправданием бездействия и довольно
часто связаны с чувством собственной важности (например, “Я недостаточно хорош”, “Со мной что-то не так”, “Я тревожный человек”, “Я сломлен”).Таким
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
