5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Программы_снижения_вреда_в_наркологической_практике_клинический

2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования были пациенты с наркотической зависимостью (исследуемая группа и группы сравнения).

Предметом исследования являлись клинические, социальные характеристики исследуемой и контрольных групп; организационноэкономические характеристики исследуемых программ наркологической помощи.

Основными материалами исследования являются стандартные медицинские документы: медицинские карты амбулаторного больного (форма ¹ 025-У), медицинская карта стационарного больного (форма ¹003-У), заполненные «Базисные карты для эпидемиологических исследований», регистрационные карты клиентов программ снижения вреда от употребления наркотиков, анкеты поведенческих изменений клиентов проекта снижения вреда от употребления наркотиков.

Исследуемая группа

Основными критериями включения в исследуемую группу были:

1)участие в программе снижения вреда от употребления наркотиков;

2)употребление наркотических препаратов (опий, героин) инъекционным путем.

Участники исследуемой группы являлись наркопотребителями инъекционных наркотиков, проживающими в городах Республики Казахстан (Костанай, Караганда, Кокчетав, Актобе) и Российской Федерации (Москва, Пенза, Омск, Кемерово). Исследования проводились в пунктах доверия (пунктах обмена шприцев (ПОШ) и по месту проживания ПИН, с привлечением к работе наркопотребителей, работающих в программах снижения вреда в качестве уличных работников (АР).

В группу вошли 315 клиентов программ снижения вреда от употребления наркотиков, с диагнозом «психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов».

Из исследования исключались больные с острыми психическими расстройствами, с сопутствующими психическими заболеваниями эндогенного характера.

Исследуемая группа (315 пациентов), в зависимости от используемых вариантов программ снижения вреда – преимущественно

41

профилактического направления и преимущественно комплексного направления с компонентом первичной наркологической помощи – дифференцировалась на две подгруппы А и В. Подгруппа А (пользователи программ снижения вреда преимущественно профилактического направления) включала 149 пациентов. Подгруппа В (пользователи программ снижения вреда преимущественно комплексного направления с компонентом первичной наркологической помощи) включала 166 пациентов. По своим основным исходным характеристикам обе подгруппы исследуемой группы были полностью сопоставимы.

Группы сравнения

Первая группа сравнения. Основными критериями отбора в первую группу сравнения явились:

1)наличие диспансерного наркологического учета;

2)неучастие в программах снижения вреда от наркотиков;

3)опыт инъекционного потребления наркотиков (опиоидов). Первая группа сравнения представлена 131 пациентом. Все паци-

енты, на момент заполнения «Базисных карт для эпидемиологического исследования» состояли на диспансерном наркологическом учете в областных и городских наркологических диспансерах в Казахстане и России, либо находились в них на лечении с диагнозом «психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов».

При исследовании исключались больные с острыми психическими расстройствами, с сопутствующими психическими заболеваниями эндогенного характера.

Вторая группа сравнения. Основными критериями отбора во вторую группу сравнения были:

1)отсутствие диспансерного наркологического учета;

2)неучастие в программе снижения вреда от употребления наркотиков;

3)инъекционное потребление наркотиков (опиоидов).

Вторая группа сравнения представлена 131 исследуемым, которым был установлен диагноз «психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов». Ни один из участников группы не состоял, на момент заполнения «Базисных карт для эпидемиологического исследования», на диспансерном наркологическом

42

учете ни в одном из городов РК и России. Первичный контакт и сбор данных осуществлялся в местах проживания и в местах скопления ПИН с помощью социальных работников и АР программ снижения вреда. Повторные контакты осуществлялись врачами с целью динамической оценки статуса.

Характеристики анализируемых программ снижения вреда

В соответствии с основными задачами исследования, в частности, задачей 6 (обоснование мультисекторальной модели первичной наркологической помощи в рамках программ снижения вреда), анализируемые программы снижения вреда были разделены на две категории: преимущественно ориентированных на профилактику распространения ВИЧ/СПИДа в среде инъекционных наркозависимых – Актобе, Караганда, Кокчетав, Москва, Кемерово, Омск (первая категория); и преимущественно ориентированных на комплексные подходы с компонентом первичной наркологической помощи – Костанай (вторая категория).

Общими компонентами программ первой и второй категории были: принципы реализации проектов СВ, включающие анонимность, доступность, ориентацию на пошаговое изменение поведения клиентов в сторону более безопасного, беспристрастность и безоценочность в отношении установок клиентов к наркопотреблению; структура реализации программ снижения вреда (уровни аутрич-работы, стационарных и передвижных пунктов); основные технологии профилактики распространения ВИЧ/СПИДа в среде инъекционных потребителей наркотиков – информационные, образовательные, диагности- ческие, раздача материалов (буклеты, иглы, шприцы, презервативы, дез. средства и др.), технологии дотестового и послетестового консультирования, симптоматической помощи в дружественных кабинетах и поликлиниках; спецификация, квалификация и численность кадров, обеспечивающих профилактическое направление деятельности (аутрич-работники, социальные работники, средний мед. персонал, врачебный персонал общего профиля, лаборанты, психологи СПИД-центров).

Отличительным компонентом программ снижения вреда второй категории, реализуемых по г. Костанаю, была их ориентация на

43

реализацию дополнительного компонента по оказанию первичной наркологической помощи. Что, соответственно, выражалось в расширении профиля используемых технологий (услуг) с включением в их перечень мотивационного собеседования (уровень аутрич-работни- ков), мотивационного консультирования (уровень социального работника, психолога), мотивационной психотерапии (уровень психотерапевта), профильного психологического консультирования, наркологи- ческого консультирования, профильного социального консультирования. Реализация вышеперечисленных технологий, прямо или косвенно, способствовала пошаговому продвижению охваченных клиентов к принятию решения о необходимости контроля над зависимостью или полного освобождения от химической зависимости в условиях полноценной амбулаторной или стационарной реабилитации при соблюдении гарантии полной анонимности.

Соответственно, в программах второй категории расширялась кадровая спецификация и квалификация за счет привлечения специалистов наркологов, консультирующих психологов, психотерапевтов и подготовленных социальных работников.

Таким образом, СВ-проекты второй категории, помимо эффективной первичной профилактики распространения ВИЧ/СПИДа в среде инъекционных потребителей наркотиков, были ориентированы на интенсивные вовлечения клиентов в полноценные программы амбулаторной и стационарной реабилитации с перспективой освобождения от наркотической зависимости за счет реализации последовательной стратегии охвата – мотивации – реабилитации.

Методы исследования Метод сбора данных

В исследовании использовался обсервационный метод, а именно сочетание кроссекционного исследования (поскольку производилась одномоментная регистрация параметров психического и соматического состояний) и лонгитудинального исследования. В связи с тем, что динамическое наблюдение за активными ПИН не всегда возможно, в силу ряда обстоятельств (например: трудность повторного контакта из-за высокой мобильности и скрытности, отсутствие у респондентов достаточного времени для систематических встреч и т.п.),

44

нами проводилось несколько одномоментных регистраций параметров и этапность в сборе данных. Репрезентативность была достигнута рандомизацией выборки, т.е. е¸ случайным отбором. В нашем слу- чае рандомизация была полной, так как сбор информации проводился в различных регионах Казахстана и России, и во всех случаях выборка имела случайный характер. В качестве критериев отнесения пациентов к наркологическим заболеваниям, психическим и поведенческим расстройствам, вследствие употребления ПАВ использовались критерии МКБ-10 (1994).

Первичная выборка производилась в конце 2002 года. Последующее наблюдение и регистрация параметров проводилась в период 2003-2004 годов. Общий объем выборки 577 пациентов. Выборка (таблица 1) представлена:

Таблица 1

Выборка исследуемой группы и контрольных групп сравнения

45

-ПИН, участвующими в программах снижения вреда от наркотиков. В исследование включено 315 человек являющихся клиентами проектов снижения вреда от употребления наркотиков

-ПИН, состоящими на диспансерном учете по наркологическому профилю. В исследование включено 131 пациент этой группы

-ПИН, не состоящими на диспансерном учете в наркологических диспансерах по наркологическому профилю и не участвующими в программах снижения вреда от употребления наркотиков. В исследование включено 131 пациента.

Исследование проводилось с использованием количественного методов сбора данных, включающих анкетирование пациента по стандартному вопроснику и заполнение карты врачом. В качестве основного инструмента социально-клинических исследований использована «Базисная карта для эпидемиологических исследований» РГКП «Республиканский научно-практический центр медико-социальных проблем наркомании».

Валидность. В нашем случае точность параметров была достигнута в результате осмотра, опроса и заполнения «Базисной исследовательской карты» группами подготовленных врачей и социальных работников, а затем проверялась одним исследователем для исклю- чения возможных ошибок. Так как опросники содержали ряд сенситивных вопросов, для избежания ошибки, использовалось самозаполнение опросника, что позволяло получить более достоверную информацию от респондентов.

Клинико-психопатологический метод использовался с целью оценки и определения динамики психопатологического статуса у пациентов исследуемой и группы сравнения. Оценка клинического статуса пациента проводилась при непосредственном осмотре специалистом.

Оценка психического состояния проводилась по 15 атрибутивным

è18 количественным учитываемым признакам:

-Исследование употребления психоактивных веществ пациентами

-Наличие инвалидности по психическому заболеванию

-Квалификация уровня психического здоровья

-Ведущий синдром психического заболевания (исключая патологию наркологического аспекта) на момент обследования

46

-Двигательные особенности больного в момент встречи с куратором (мимика, поза, наличие двигательного возбуждения, торможения, проявления негативизма, синтонность, реакция на обращение, приветствие).

-Внешние особенности больного - состояние одежды, прически

-Особенности речевого контакта - степень и качество доступности (естественный, активный, пассивный, малопродуктивный контакт)

-Состояние сознания. Ориентировка - в месте, времени, собственной личности

-Жалобы, какие из них больной считает наиболее существенными.

-Отношение к обстоятельствам госпитализации (для тех, кто находился в стационаре)

-Расстройство восприятия, если они есть (иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации, психосенсорные расстройства)

-Расстройство мышления (нарушения темпа, формы, содержания)

-Эмоциональное расстройство (особенности эмоционального фона, реакций, выраженности силы и интенсивности этих реакций)

-Расстройство памяти и внимания (острая эпизодическая, временная общая прогрессирующая амнезия, наличие ложных воспоминаний)

-Оценка интеллектуальных способностей

-Отношение пациента к своему заболеванию, состоянию

-Отношение пациента к родственникам, значимым другим лицам

-Отношение пациента к перспективам будущего (жизненным, трудовым планам, отношения со значимыми другими лицами)

-Исследование степени выраженности синдрома влечения

-Исследование степени выраженности синдрома острой интоксикации

-Исследование синдрома изменения толерантности

-Обследование степени выраженности синдрома физической зависимости

-Исследование степени выраженности абстинентного синдрома

-Исследование анозогностического синдрома.

-Исследование степени выраженности синдрома хронической интоксикации

47

-Исследование изменения личности

-Исследование на наличие психоорганического синдрома

-Амнестический синдром

-Психотические эпизоды (если они отмечались)

-Психопатоподобный синдром (если он отмечается)

-Судорожный синдром (если он имеет место)

-Постабстинентный синдром

-Диагностические критерии потребности и влечения к наркотику Для исследования соматоневрологического состояния изучались

следующие параметры (всего 9):

-оценка соматоневрологического статуса при интоксикации;

-оценка соматоневрологического статуса при изучении синдрома влечения;

-оценка соматоневрологического статуса при исследовании синдрома изменения толерантности;

-оценка соматоневрологического статуса при исследовании абстинентного синдрома;

-оценка соматоневрологического статуса при исследовании степени выраженности синдрома хронической интоксикации;

-оценка соматоневрологического статуса при исследовании психоорганического синдрома;

-оценка соматоневрологического статуса при исследовании психотических эпизодов (если они отмечались);

-оценка соматоневрологического статуса при исследовании судорожного синдрома (если он имел место);

-оценка соматоневрологического статуса при исследовании постабстинентных проявлений;

Клинический диагноз и синдромы выставлялись согласно критериям международной классификации болезней десятого пересмотра

–ÌÊÁ-10. Основным методом дифференциального анализа в структуре данного метода являлось определение соотношения учитываемых признаков в зависимости от участия в лечебных программах или в программах уменьшающих вред от употребления наркотиков.

При оценке степени прогредиентности формирования основных клинико-психопатологических проявлений опиоидной зависимости

48

нами использовалась классификация И.Н.Пятницкой (1988), выделяющая три разновидности темпа нарастания психических и поведенческих расстройств, связанных с хронической интоксикацией ПАВ: малопрогредиентный (основные клинико-психопатологические проявления, типичные изменения личности, снижение социальной адаптации формируются в течение нескольких лет); среднепрогредиентный (типичные психические и поведенческие расстройства формируются в период от 1 до 3 лет); прогредиентный или злокаче- ственный (основные клинические проявления формируются в продолжение нескольких месяцев).

Социологический метод

Социологический метод предполагает два направления – изучение индивида в социуме (в проекте и вне его) и влияние социума (проекта для участников) на личность. В нашем случае использовались оба направления, то есть изучались социальные и психологические аспекты формирования мотивационных установок на лечение, формирования ответственного поведения у клиентов проектов снижения вреда от наркотиков (СВ) и у пациентов сравнительных групп.

Анализ данного материала позволил оценить социально-психоло- гические предпосылки формирования мотивационных установок на лечение, формирования ответственного поведения у клиентов проектов снижения вреда от наркотиков и сравнить полученные данные с таковыми у ПИН контрольных групп.

Результаты данного анализа использовались для разработки методических рекомендаций по построению программ низкопорогового уровня в системе общей реабилитации наркомании.

Статистический метод

Сбор информации осуществлялся в базе данных пакета экспертной системы ЭС-AG, которая была разработана по заказу РНПЦ МСПН в соответствии с условиям работы и потребностями Центра. Программа “AGStat” позволила производить расчеты для кроссекционных и лонгитюдных исследований с делением данных по группам и с возможностью использования стратифицированного анализа. Данная программа позволила работать со следующими типами параметров:

49

-логические параметры (да, нет, неизвестно);

-параметрическиепараметры–числавдиапазонеот–10e30до10е30;

-äàòà;

-время;

-перечисляемые параметры (номер параметра в фиксированном списке);

-строковой параметр (текст любой длины);

В исследовании вычислялись средние, доверительные интервалы средних, относительный риск. Эти вычисления производились в соответствии с руководствами Гмурман В.Е. [26], В.И.Юнкерова, С.Г.Григорьева [29] и Ричарда Дикера. Сравнение групп производилось в программе по методике Стентон Гланц “Медико-биологичес- кая статистика”.

Оценка достоверности полученных результатов проводилась с помощью критериев Стьюдента и Фишера, с последующим определением уровня статистически значимых различий.

Для дифференцированного анализа эффективности исследуемых программ медико-социальной помощи наркозависимым были использованы: теория распознавания образов, кластерный и корреляцион- но-регрессионный анализ.

Для ранжирования анализируемых проектов в качестве эталона был принят так называемый средний проект. Параметры данного проекта рассчитывались как среднее арифметическое из трех исходных проектов по каждой характеристике анализируемого признака.

Далее из характеристик признаков были отобраны «хорошие» и «плохие». По ним рассчитывались отклонения от среднего значения следующим образом. По «хорошим» характеристикам каждого признака рассчитывались отклонения от соответствующего среднего зна- чения, в сторону увеличения, то есть превышение над соответствующим средним значением, а по «плохим» – в сторону уменьшения, то есть превышение соответствующего среднего значения над исходным. Такой подход предполагает, что отклонения «хороших» характеристик признака от их средних значений в сторону превышения, а по «плохим» характеристикам признака в сторону не достижения среднего значения в целом положительно оценивает проект.

50