5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Программы_снижения_вреда_в_наркологической_практике_клинический

реализацию мероприятий, снижающих уровень стигматизации ПИН в глазах общественности. Тем самым устанавливается тесный контакт с соответствующими фокус-группами и повышается процент охвата ПИН мероприятиями третично-профилактического сектора. Происходит реализация непосредственных рабочих компонентов программ снижения вреда (выдача и обмен игл, шприцев, консультирование, организация групп самопомощи и др.), а также реализация данных программ в тюрьмах. В результате вышеприведенных мер число ПИН, охваченных третично-профилактическими мероприятиями увеличилось на 30% [187, 188, 172, 229, 256, 284]. В Венгрии национальная стратегия по борьбе с проблемой наркотиков включает в качестве одного из основных направлений профилактику ВИЧ/СПИД среди ПИН. Стержневой позицией по данному направлению являются программы снижения вреда, для чего предусматривается расширение информационно - просветительских служб, служб с низким порогом доступа, в том числе программ метадоновой терапии [24]. В Польше программы снижения вреда уже в середине 90 годов прошлого века реализовывались в 36 из 49 провинций. Основными компонентами данных программ стали распространение и обмен шприцев и игл. В результате чего было отмечено замедление темпа распространения ВИЧ/СПИД в тех провинциях, где группы риска были в большей степени охвачены программами снижения вреда. Кроме того, было отмечено, что само по себе вовлечение в данные программы предотвращает маргинализацию инъекционных потребителей наркотиков, способствует активизации скрытых групп населения (ПИН) и увеличивает у них вероятность прохождения лечения [246, 271]. В Чешской республике активно действует около ста организаций, реализующих программы снижения вреда. Эта сеть хорошо структурирована – создана ассоциация данных организаций, и тесно сотрудни- чает с государственными учреждениями с антинаркотическими функциями. Ассоциация организаций снижения вреда ведет системати- ческую работу по расширению сектора услуг, представленных в данных программах, увеличению объема охвата наркопотребителей (ПИН), а также повышению профессионального уровня персонала, реализующего данные программы [164].

31

В республиках бывшего Советского Союза, программы снижения вреда получили свое развитие в первой половине девяностых годов XX века, т.е. с того периода, когда масштабы распространения эпидемии ВИЧ/СПИДа среди ПИН стали очевидными. В Белоруссии программы снижения вреда находят применение пока только в крупных городах – в Минске, Могилеве, Пинске, Светлогорске, Солигорске, Витебске. Основной акцент при этом делается на информационный компонент. Данная информационная активность направлена на молодежь. Кроме того, предусматривается обмен шприцев, организация взаимного обучения, непрерывный эпидемиологический надзор [109, 110, 111]. В Литве практикуются такие компоненты программы снижения вреда, как заместительная терапия метадоном, обмен шприцев и анонимное консультирование [272, 232]. В Кыргызской республике программы снижения вреда представлены достаточно широко во всех крупных городах. Наряду с классическими компонентами программы: обменом игл, шприцев, раздачей стерилизационного материала и презервативов – в городах Бишкеке и Ош реализуются пилотные проекты заместительной (метадоновой) терапии [7]. На Украине проекты снижения вреда наиболее интенсивно развиваются в южных областях, где вспышка ВИЧ–инфекции была зарегистрирована с середины 90 годов. Статьи украинского законодательства явились благоприятной предпосылкой для реализации и обеспечения и т.д. комплексных мер по профилактике ВИЧ-инфек- ции среди ПИН. В том числе и в отношении таких спорных стратегий вмешательств, как возможность проводить заместительную терапию. С учетом многокомпонентности, успешности в реализации эффективных программ снижения вреда на Украине при поддержке международных организаций (Британский совет, ЮНЭЙДС, институт «Открытое общество» и др.) в Одессе был создан центр по обмену образцами наилучшей практики снижения вреда в Содружестве Независимых Государств [195, 273]. В Российской Федерации к 2003 году действовали 49 проектов в 7 федеральных округах. По этим проектам работает 81 организация, из них - 38 являются НПО; 19 краевых, областных и республиканских центров СПИДа; 5 учреждений оказывают специализированную наркологическую помощь, включая диспансеры и больницы; 7 государственных организаций и 12 лечеб-

32

но-профилактических учреждений. Приоритетным компонентом проектов, реализуемых в России, является обмен игл и шприцев, который проводится в стационарных или мобильных пунктах, а также через социальных работников на улицах. Кроме того, предоставляются такие услуги как многопрофильное консультирование; направление на обследование на ВИЧ, гепатиты, ИППП; направление в программы детоксикации, лечения, реабилитации, другие виды лечения; раздача разнообразных материалов – стерилизационных, информационных и др. [38]. В Казахстане в 2002-2003 годах действовало около 20 проектов снижения вреда, было открыто 122 пункта доверия для инъекционных потребителей наркотиков. С наибольшей интенсивностью эта работа проводилась в г. Темиртау (Карагандинская область), где в середине 90 годов XX века отмечалась вспышка ВИЧ - инфекции среди ПИН. В программах снижения вреда, реализуемых в Казахстане, используются все традиционные компоненты, за исключением заместительной терапии [281, 19].

В целом, по республикам СНГ следует отметить меньшие, по сравнению со странами Западной Европы и другими регионами мира, масштаб и активность при реализации программ снижения вреда. Это объясняется слабой разработкой и неудовлетворительной реализацией адекватных стратегий противодействия распространению наркоти- ческой зависимости и ВИЧ/СПИДа на национальном уровне [6].

1.2.3 Заместительная терапия в программах снижения вреда Практика заместительной терапии как основного компонента про-

грамм снижения вреда вызывает ожесточенную полемику. При этом приводятся аргументы чаще идеологического порядка, чем прагматического [74, 112]. Несмотря на то, что заместительная терапия используется как один из основных способов лечения опиоидной зависимости достаточно давно [205, 257, 182], результаты длительных, многолетних исследований с комплексным анализом последствий применения заместительной терапии публикуются лишь в последнее десятилетие [282, 196]. По результатам данных исследований приводятся доводы в пользу введения компонента заместительной терапии как основного стержня программ снижения вреда и способа ле- чения опиоидной зависимости, или наоборот, как совершенно необязательного, и, даже, доставляющего излишние осложнения (в

33

связи с необходимостью постоянного и жесткого контроля) терапевтического компонента с достаточно ограниченным спектром применения [222, 226, 274, 231, 275, 189, 223, 190, 240]. Другое направление дискуссий связано с видом препаратов, употребляемых в программах заместительной терапии. Основным средством, наиболее широко используемым в данных целях, является метадон [197, 157, 276, 277, 77, 149]. Другим рекомендуемым препаратом является бупренорфин. Данный препарат, по мнению многих исследователей, является более предпочтительным в смысле своих психофармакологи- ческих свойств (в сравнении с метадоном), но менее приемлемым из

– за высокой стоимости [230, 258]. В последние годы исследуются и другие возможности проведения заместительной терапии, включая использование медленно высвобождающихся препаратов морфина и отчищенного героина [206, 259, 260, 277, 228]. По результатам вышеприведенных исследований складывается достаточно четкая картина преимуществ и недостатков использования отдельных препаратов, употребляемых в практике заместительной терапии, которые следует учитывать при реализации программ снижения вреда. Метадон имеет следующие преимущества: пролонгированное действие; эффективность налоксона гидрохлорида при передозировке; при токсихимических исследованиях отделим от героина и дериватов опия; может употребляться в виде сиропа и таблеток. Его недостатки: высокая токсичность; способность к кумуляции в организме; сильная способность вызывать химическую зависимости (по некоторым данным, превосходящая героин); возникновение психопатологических расстройств, при длительном применении. Бупренорфин обладает такими преимуществами как: малая опасность передозировки; при токсихимическом исследовании отделим от героина; более слабая степень химической зависимости, чем от героина и метадона; невыраженный синдром отмены. Недостатки: неэффективность налоксона гидрохлорида при передозировке; парентеральное введение; возникает дискомфорт при переходе с героина и других дериватов опия и в последующем применении. У медленно высвобождающихся препаратов морфина отмечаются следующие преимущества: минимальный уровень побочных эффектов; отсутствие кумуляции; субъектив-

34

ная притягательность психоактивного воздействия для большинства пациентов; лучший прогноз для социальной и трудовой реабилитации; пролонгированное действие; возможность орального применения. Недостатки: неотделим при токсикохимическом исследовании от героина и других дериватов опия; отмечается выраженный синдром отмены; существует опасность передозировки; отмечается необходимость повышения дозировки при беременности и специфическом лечении СПИДа [86]. Наибольший интерес вызывают результаты использования заместительной терапии метадоном в программах снижения вреда, реализуемых в Кыргызской республике, как наиболее близкой по своим географическим, культуральным и ситуационным (имеется в виду наркогенная ситуация и организация наркологической помощи населению) контекстам к Республике Казахстан. По результатам реализации программ терапии метадоном (первый год) не получило подтверждения мнение некоторых аналитиков о неприемлемости данных программ для стран с неблагополучной экономикой и проблемами в социальном секторе. Пилотные проекты общественностью Республики Кыргызстан были приняты лояльно. Скептическое отношение отмечалось лишь у тех профессионалов, кто придерживался позиции терапевтического максимализма. У зна- чительной части участников данной программы произошли реальные позитивные психосоциальные сдвиги в образе жизни, семейном статусе, в вопросе трудовой занятости и межличностных отношениях [7]. Итоги затянувшейся дискуссии о месте заместительной терапии в системе социальной антинаркотической активности подводит совместное заявление ВОЗ/УООННП/ЮНЭЙДС о заместительной поддерживающей терапии (2004) [198]. В заявлении говорится о том, что заместительная поддерживающаяся терапия – это основной компонент приближенных к населению подходов к ведению пациентов с опиоидной зависимостью и профилактики инфицирования ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). Организацию заместительной поддерживающей терапии, с учетом результатов науч- ных исследований и при обеспечении практической подготовки специалистов и аккредитации, следует рассматривать как важный вариант выбора среди возможных методов лечения в районах с высокой

35

распространенностью опиоидной зависимости. Особенно там, где вследствие употребления инъекционных наркотиков их потребители подвержены риску заражения ВИЧ и другими вирусами, которые передаются с кровью.

1.2.4 Клинические аспекты, учитываемые в организации программ снижения вреда

Вопросы клинической обоснованности программ снижения вреда (определения спектра клинических показаний – противопоказаний, многоосевой оценки статуса потенциальных клиентов данных программ, определения весовых соотношений психопатологической, личностной, социальной, мотивационной составляющих и учета коморбидной патологии, адекватного отслеживания и оценки динамики по всем этим позициям) являются исключительно сложными и малоразработанными. Доступные публикации последних 10 лет, обращаются к данной проблеме лишь косвенно, в достаточно узких границах клинических (клинико-психопатологичес- ких) исследований. Данные исследования практически полностью сосредоточены на дифференциации основных клинических проявлений наиболее распространенных форм наркотической зависимости [148, 17, 121, 39, 65, 40, 41], или же на исследовании различных генетических, биохимических иммунологических факторов, способствующих формированию, или сопровождающих наркологическую патологию [8, 113, 9, 18, 64, 78]. Непосредственное отношение к организации программ снижения вреда, в частности, показаний по клиническому (клинико-психопатологическим характеристикам) состоянию, может иметь определение стадии развития наркологического заболевания, которое диагностируется у пациентов в соответствие с модифицированной международной классификацией болезней 10 пересмотра [42]. Клинические работы, описывающие адаптационные, профессиональные и психологические особенности личности и поведения наркозависимых лиц, в ча- стности некоторые закономерности в нарушении сознания переживания наркологической болезни, так же могут быть использованы при дифференцированном подходе определения клинических показаний к включению в программы третичной профилактики [52, 63, 141, 15, 16, 43, 56].

36

Такое же опосредованное отношение к клиническим аспектам дифференцированного подхода к контингенту программ снижения вреда имеют клинико-психопатологические и клинико-психологичес- кие исследования возрастного направления, рассматривающие психосоциальные аспекты формирования и динамики химической зависимости у подростков [158, 87, 88, 89]. В этом аспекте особенно перспективным представляется использование многоосевой системы классификации болезней и диагностика наркологических заболеваний у детей и подростков [20, 90, 166, 145]. Все вышесказанное относится к подросткам с героиновой наркоманией, которая имеет в данном возрасте свою, достаточно выраженную специфику [62, 85]. Определенную ценность для адаптации программ снижения вреда к этнокультуральным особенностям населения на постсоветском пространстве имеют одноименные исследования в наркологии [143, 144, 142, 146, 44].

Достаточно важным представляются исследования гендерных особенностей формирования клиники и течения наркомании [122, 123]. В общем поле исследований клинико-психопатологического профиля в сфере наркозависимости, с позиций приложения к оформлению программ снижения вреда, следует выделить клинические исследования зависимости от препаратов группы опия, характеризующие общепсихопатологические закономерности данной патологии [14, 27, 133, 79, 50, 80, 124]. Особенно, клинико-психопатологические исследования героиновой зависимости [125, 54, 55, 10, 81, 165].

Самостоятельную ценность имеют клинико-психологические исследования с описанием смешанного типа зависимости – алкогольной и опийной. Данное сочетание рассматривается как неблагоприятное и, следовательно, имеющее обоснованный вектор показаний к включению таких пациентов в программы снижения вреда в случае отсутствия мотивации на длительную стационарную или амбулаторную реабилитацию [138, 139]. Опыт изучения эндогенных психических заболеваний, сочетающихся с опийной наркоманией, также востребован в программах снижения вреда, с точки зрения необходимости разграничить полномочия между психиатрическими и наркологи- ческими системами специализированной помощи. В данном случае, большинство исследователей считает необходимым длительное вза-

37

имодействие психиатров и наркологов, что требует специальных подходов в организации и разработке программ индивидуальной терапии пациентов с сочетанной патологией, поскольку достижение ремиссии при эндогенном заболевании не гарантирует прекращения наркопотребления [28, 29, 137, 162, 25, 45, 61, 136].

При сочетании других, в частности соматических диагнозов с наркологической патологией, на первом месте стоят клинико-психопато- логические, клинико-психологические и клинические исследования ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков, в большинстве сво¸м героина [38, 47], а также исследования сочетания наркомании, ВИЧ - инфекции и других инфекционных и соматических заболеваний [70]. Значительное количество исследований, интересных для определения клинических показаний и объема консультирования специалистов соматического профиля в рамках реализации программ снижения вреда, посвящено вопросам описания клинических особенностей сочетания опийной наркомании и различных висцеропатий [99], постинъекционных кожных поражений [84], хронических гепатитов [60, 53]. В данном случае важна точная лабораторная диагностика сопутствующей патологии, что должно быть учтено при организации программ снижения вреда [163].

Особый интерес использования программ третичной профилактики

âкачестве начального (мотивационного) и промежуточного этапа сложного процесса формирования устойчивой и длительной ремиссии у наркозависимых, представляют клинические исследования, раскрывающие понятие ремиссии в наркологии [135]. При этом обосновывается и используется понятие «реабилитационный потенциал», характеризующее сумму биологических, психологических и социальных факторов, которые определяют вероятность успешного формирования ремиссии у зависимых от ПАВ [100]. Многие исследователи обращают внимание на значимые характеристики психического статуса пациентов в аспекте их прогностического значения: преморбидную личностную патологию [153, 11], непсихотические психические расстройства [134],

âчастности «синдром ангедонии» [59]. При этом особое внимание уделяется исследованию психогенетических моделей личности пациента с зависимостью от психоактивных веществ [26], психологическим ха-

38

рактеристикам больных наркоманией в целом [82], и больным опийной наркоманией в частности [132].

Основной акцент клинических исследований данного направления в последние 5 лет, смещается от клинико-психопатологического полюса, определяющего степень и особенности изменения личности у больных наркоманией [140] к клинико-психологическому полюсу с фокусом интереса к исходным (базисным) особенностям психики зависимых от ПАВ [83]. В этом исследовательском ракурсе анализируются отдельные психологические конструкции, характеризующие личность зависимых от ПАВ. Такие, как самооценка [154], дефицитарность внутреннего контроля [155], экзистенциальная позиция лич- ности [114], а также комплексные психологические характеристики [126]. В целом, можно констатировать, что проблема формирования ремиссий, повышения их качества и удлинения сроков, в последнее десятилетие становится наиболее приоритетной для клинического направления исследований [13, 101, 69, 131].

Исследования многолетнего катамнеза, различных вариантов те- чения наркологической патологии имеют безусловное теоретическое значение и особенную практическую ценность для определения основных терапевтических и реабилитационных стратегий, используемых в направлении социальной антинаркотической активности, способствуя их дальнейшей дифференциации и повышению эффективности, и в частности, повышению эффективности программ снижения вреда [279, 127, 161, 58, 68, 160, 130].

1.3 Резюме

Таким образом, анализ литературных источников показывает, что существующий рост наркопотребления требует организации новых подходов в решении исследуемой проблемы. Проведенный анализ подтверждает необходимость комплексного подхода в создании системы вовлечения наркопотребителей в структуру общей реабилитации, и особенно, необходимость наличия низкопороговых программ для данного контингента. Обзор соответствующей литературы демонстрирует недостаточную изученность данного направления в общей структуре наркологической помощи.

39

Хорошо изучены основные направления наркологии: профилактика, диагностика и лечение наркозависимости, но недостаточно изу- чено направление снижения вреда от употребления наркотиков. Практически нет информации о месте низкопороговых программ в системе общей реабилитации.

Единичные публикации, посвящ¸нные программам снижения вреда, дают представление об их профилактическом влиянии на эпидемиологический процесс распространения ВИЧ/СПИДа. Однако, в доступной литературе, отсутствует описание эффективности программ снижения вреда, как части общей системы наркологической помощи, е¸ низкопорогового входа.

Следует сказать и о том, что вопросы дифференцированного определения клинических, клинико-психопатологических, клинико-пси- хологических и социальных показаний к охвату программами снижения вреда остаются недостаточно полно изученными. Особенно остро такой дефицит ощущается в свете меняющихся представлений о месте и функциях третично-профилактических программ в структуре наркологической помощи населению.

Неполной представляется и комплексная оценка эффективности данного, чрезвычайно важного, направления социальной антинаркотической активности.

Все вышесказанное обосновывает актуальность научных исследований, призванных восполнить данный дефицит научно-практи- ческой информации.

40