5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Программы_снижения_вреда_в_наркологической_практике_клинический

1.2.2 Организационный аспект Основная идеология программ снижения вреда сформулирована в

обращении к лицам, употребляющим наркотики, и она называется «иерархией риска».

Иерархия риска:

-прекратите, и никогда не начинайте потребление наркотика;

-если Вы употребляете наркотики, то потребляйте их любым способом, но только не внутривенно;

-если Вы продолжаете делать внутривенные инъекции, не делитесь своими иглами, посудой для приготовления (ложками или фильтрами с другими потребителями наркотиков; каждый раз пользуйтесь новыми инъекционными материалами);

-если Вам приходится повторно использовать инъекционный материал или Вы считаете, что Вам необходимо использовать чужой инструментарий (иглу или инструменты) промойте их проверенным способом;

-старайтесь не делать инъекции с использованием общего материала (если Вы это уже делаете) с незнакомыми людьми [151, 152]. Стратегия снижения вреда от употребления наркотиков и ряд мероприятий направлены, в первую очередь, на: 1) ограничение вредных последствий для здоровья, включая передачу ВИЧ и других инфекционных заболеваний; 2) ограничение вредных социальных последствий, включая смертность от СПИДа молодых людей, употребляющих инъекционные наркотики; 3) минимизацию экономических последствий – затратного лечения людей с ВИЧ/СПИДом; 4) снижение уровня правовых последствий (наркогенной криминальности) [49]. В основу работы по снижению вреда, осуществляемого с ПИН, положены следующие принципы: избежание увеличения вреда, связанного с употреблением наркотиков: например, подход к разрешению проблем употребления наркотиков, основанный исключительно на силовых методах, может лишь в незначительной степени уменьшить потребление незаконных наркотиков, но значительно увеличить риск развития эпидемии ВИЧ среди ПИН; сосредоточение работы на достижении краткосрочных прагматических целей (например, профилактики передачи ВИЧ в определенных обстоятельствах), а не на достижении

21

долгосрочных идеалистических целей (например, общее сокращение потребления наркотиков); соблюдение прав и достоинств человека в отношении всех членов общества, в том числе и потребителей наркотиков; разработка шкалы значимости при решении конкретных задач, например, иерархии степени риска; использование разнообразных стратегий для достижения поставленных целей; вовлечение самих потребителей наркотиков в разработку и внедрение программ, направленных на профилактику ВИЧ/СПИДа и других, вредных для здоровья последствий среди представителей данной группы [12]. Таким образом, в самом общем виде программы снижения вреда – это концентрация усилий, направленных на уменьшении вреда от употребления наркотиков, а не на искоренение самого потребления наркотиков. Целью работы по снижению вреда является профилактика распространения инфекций, включая ВИЧ/СПИД, гепатит, и других, переносимых с кровью заболеваний; снижение риска передозировки и прочих, связанных с потреблением наркотиков, несчастных случа- ев с потенциально смертельным исходом, а также смягчение негативных последствий потребления наркотиков, включая нищету и преступность как для отдельных лиц, так и местных сообществ в целом [191, 286, 283].

В программах снижения вреда функционируют как стационарные, так и мобильные пункты первичной помощи наркозависимым лицам (консультативные пункты, пункты доверия, пункты обмена шприцев). Преимущество стационарных пунктов состоит в том, что пункты обслуживают ПИН конкретного района и могут работать в удобное для заинтересованного контингента время суток, в них создаются благоприятные и, что, весьма немаловажно, безопасные условия труда. К преимуществам пунктов следует отнести набор услуг достаточного объ¸ма и возможность иметь в наличии расходные материалы в большом количестве. Стационарные пункты не требуют больших финансовых затрат на свое содержание. Однако есть и ограни- чения в работе пунктов, обусловленные затрудненным доступом ПИН из отдаленных районов. Мобильные пункты первичной наркологи- ческой помощи обслуживают значительное количество ПИН. Они могут легко изменять маршруты передвижения и график работы в

22

соответствие с потребностями ПИН и имеют возможность охвата значительных территорий в течение дня. Также мобильные пункты могут работать в местах наибольшей концентрации ПИН, в местах продажи наркотиков и обеспечивать большую степень конфиденциальности для ПИН. В качестве ограничений (издержек) следует отметить большие текущие расходы, необходимость транспортной базы (гаража), возможности поломки автомобиля [120]. Несмотря на неоднозначное отношение медицинской общественности к лечению наркомании [266, 287] все большее количество профессионалов становятся приверженцами новых направлений в лечении и предупреждении последствий наркозависимости [237, 267, 262, 198]. При этом, основными аргументами в пользу широкомасштабного использования программ снижения вреда являются исследования по сравнительной эффективности различных традиционных и альтернативных подходов [254, 184, 192, 199, 263, 173, 268. При выборе решения об организации того или иного вида профилактической деятельности имеет значение определение объема издержек, связанных с зависимостью от психоактивных веществ, и стоимостью вида профилактической деятельности [193, 264, 175, 278, 193]. В последние годы обращается все большее внимание на возможность использования сети пунктов первичной наркологической помощи для адекватного предупреждения и купирования рецидивов наркомании, что также позволяет избегать различных затрат на дорогостоящее стационарное лечение наркозависимости [238, 170].

В организации программ снижения вреда большое значение имеет ассортимент услуг, реализуемых в стационарных, мобильных пунктах первичной наркологической помощи, а также аутрич-работы. При этом в стационарных пунктах реализуются, в основном, следующие виды услуг: выдача и обмен использованных шприцев и игл на стерильные, выдача презервативов, спиртовых салфеток для дезинфекции мест инъекций, дистиллированной воды для инъекций, аскорбиновой кислоты, ваты для фильтров, просветительской литературы по безопасному поведению (профилактике инфекций, передаваемых парентеральным и половым путем, передозировок и др.); проведение бесед по менее опасному поведению, консультации специалистов

23

(психолога, социального работника, нарколога, инфекциониста, дерматовенеролога, гинеколога, юриста и др.); выдача направлений на лечение (детоксикацию стационарную и амбулаторную, реабилитацию стационарную и амбулаторную, обследование и лечение по поводу ВИЧ, ЗПП, гепатита, других инфекций); выдача направлений на необходимые диагностические процедуры, прививки, контрацепцию; оказание экстренной медицинской помощи наркозависимым; забор крови для анализов на ВИЧ, гепатиты, ЗПП и др.; вакцинация против гепатита В; телефон доверия; клубы общения. На мобильных пунктах первичной наркологической помощи и при других форматах аут- рич-работы предлагаются виды услуг, аналогичные тем, которые оказываются на стационарных пунктах, однако эти услуги «выносятся в поле», в наркосреду, что делает их более доступными для ПИН. Помимо данного, общего для аутрич и мобильных пунктов, ассортимента в мобильных пунктах первичной наркологической помощи осуществляются консультации психолога и социального работника, производится оказание экстренной медицинской помощи [96, 107, 108, 97, 97, 98, 5].

1.2.2.1 Определение эффективности программ снижения вреда Программы снижения вреда часто служат единственным связую-

щим звеном между потребителями наркотиков, сектором здравоохранения и социальных услуг. По данным С.А.Алтынбекова в Республике Казахстан до настоящего времени 85% наркозависимых лиц не охвачены какими - либо профилактическими мероприятиями. В отношении данной группы наркопотребителей наиболее эффективными (по крайней мере, на первом этапе целенаправленной систематизированной работы) являются программы третичной профилактики. Поэтому, исключительно важным аспектом организации наркологи- ческой помощи является повышение эффективности программ снижения вреда [6]. В данной связи проводятся многочисленные исследования по определению эффективности программ снижения вреда и ее отдельных компонентов. В опубликованном в 2001 году обзоре 42 исследований программ обмена шприцев и игл сделан вывод о том, что имеются веские доказательства эффективности программ обмена шприцев для профилактики рискованного в отношении ВИЧ

24

поведения и серологической конверсии среди потребителей инъекционных наркотиков [191]. По данным ВОЗ, в тех городах США, где проводилась программа обмена шприцев и игл, количество вновь зарегистрированных ВИЧ-инфицированных по итогам первых шести лет работы программы снизилось на 75% [288]. Результаты другого репрезентативного обзора 36 публикаций показали, что в итоге работы программ обмена шприцев и игл наблюдается: 1) прекращение потребления инъекционных наркотиков; 2) снижение частоты потребления наркотиков; 3) прекращение (снижение) потребления использованных игл, шприцев и другого инъекционного инструментария;

4)увеличение частоты стерилизации игл; 5) увеличение количества направлений на лечение наркозависимости и количества потребителей наркотиков, получающих лечение; 6) рост потребления презервативов и снижение случаев секса без предохранения [176]. Такой существенный компонент программы снижения вреда, как заместительная терапия, вызывает ожесточенную полемику на территории бывшего Советского Союза и в некоторых других странах мира. Однако исследования, проводимые в городах Кыргызстана, Украины, Литвы, где осуществляются такие программы, свидетельствуют о том, что: 1) заместительная терапия снижает потребление героина; 2) способствует уменьшению преступности; 3) снижает поведенческие риски, ведущие к инфицированию ВИЧ; 4) пациенты, участвующие в программах заместительной терапии, продолжают лечение с гораздо большей вероятностью, чем те, кто участвует в детоксикационных программах, плацебо или полного отказа от наркотических веществ;

5)клиники, реализующие программы заместительной терапии, получают значительно более весомые и качественные результаты, чем те, которые предлагают только воздержание от употребления наркотиков; 6) чем дольше продолжается заместительное лечение, тем луч- ше его результаты [171, 185, 289, 239, 240, 241]. В обзоре Nadelmann et al [248] суммированы фактические доказательства того, что специально организованные для потребления наркотиков помещения могут быть эффективными для: 1) установления контакта с трудно-до- сягаемыми или уязвимыми категориями потребителей наркотиков, включая инфицированных ВИЧ и гепатитом С, бездомных и граждан

25

иностранных государств; 2) пропаганды более безопасных инъекций (включая профилактику инфекций и абсцессов); 3) снижения возможности передозировки; 4) профилактики инфицирования ВИЧ; 5) снижения количества выброшенных в общественных местах игл; 6) уменьшения преступности; 7) снижения инцидентов потребления наркотиков в общественных местах. По данным организации «Врачи без границ» опубликованным в 2000 году, в одном из 18 случаев посетители обращались за дальнейшей помощью, включая лечение наркозависимости (42%), медицинскую помощь (33%) и помощь социальных служб (25%) [242]. В отношении создания благоприятного климата для реализации программ снижения вреда (законодательного послабления в отношении потребления наркотиков) приводятся следующие данные, характеризующие эффективность такого рода политики. В большинстве криминологических исследований отмечается, что суровость наказания в очень небольшой степени связана со сдерживанием роста распространения наркотиков [243]. Отмена наказания за личное потребление наркотиков в 11 штатах США, проведенная в семидесятых годах XX века, не привела к росту их потребления [269, 280, 270]. Такой же результат был продемонстрирован в ряде исследований, проведенных в Австралии, после смягчения мер наказания за потребление наркотиков [179, 180]. Об этом же свидетельствуют данные по динамике распространения наркозависимости после смяг- чения законодательства в отношении употребления «легких» наркотиков (каннабиса) в Голландии [244]. Следует отметить, что меры наказания, предусмотренные гражданским кодексом, не менее действенны уголовных мер наказания за употребление наркотиков. Однако в результате применения гражданских мер наблюдается сокращение неблагоприятных социальных последствий [234]. В отношении рентабельности (экономической эффективности) отдельных компонентов программ снижения вреда публикуются следующие данные. Большое количество исследований подтверждает рентабельность программ обмена шприцев и игл [194, 235, 200, 236]. Это же самое можно утверждать и в отношении такого компонента программ снижения вреда, как заместительная терапия [290].

Другой очень важный блок исследований эффективности программ снижения вреда направлен на обоснование отсутствия

26

отрицательных артефактов в результате их реализации. Последнее обстоятельство является крайне важным в борьбе с псевдоморализаторскими точками зрения, когда без каких-либо аргументов высказывается мнение о, якобы, негативных последствиях, имеющих место в результате внедрения программ снижения вреда. В частности, значительным количеством исследований доказано, что реализация вышеназванных программ: 1) не способствует росту потребления наркотиков [291, 249, 255]; 2) не оказывает отрицательного влияния на лечение наркозависимости [292, 201, 202, 203, 204, 174]; 3) не увели- чивает стоимость инъекционного инструментария на улице [253, 233, 250, 181, 245].

1.2.2.2 Региональный аспект организации программ снижения вреда в контексте общей антинаркотической активности

Âразличных странах мира стратегия снижения вреда реализуется

ñучетом национальных особенностей политики и законодательства в сфере наркопотребления, традиционных подходов к структурированию социальной деятельности, в частности, организации наркологической помощи. В Австралии, в национальной стратегической основе борьбы с наркотиками, разработанной на период 1999-2003 г.г., в разделе «Доступ к лечению» определены области развития услуг по лечению. Это расширение перечня имеющихся услуг путем развития ряда эффективных способов лечения опиоидной зависимости, альтернативных фармакотерапевтическим методам, с тем, чтобы луч- ше приспособить лечение к нуждам конкретных лиц. А также расширение доступа людей к лечению в рамках системы уголовного правосудия [207]. В настоящее время Испания имеет объединенную и диверсифицированную сеть программ и ресурсов, предлагаемых лицам, злоупотребляющим наркотиками, в том числе программы снижения вреда. В своей деятельности данная сеть полагается на общины, отдельные города, местные органы и неправительственные организации, которые занимаются проблемой наркоманий. Большинство клиентов данной сети получают амбулаторное лечение по поводу проявлений химической зависимости. Вторым по распространенности видом помощи являются программы снижения вреда, включающие такой компонент, как заместительная терапия метадоном. Помимо заместительной терапии метадоном, за последние несколько лет

27

значительное расширились действия профильных программ, включа- ющих вакцинации, раздачу и обмен игл, гигиенических наборов и др. [208]. В Индии программы снижения вреда осуществляются, в основном, на уровне общин. При этом реализовываются новаторские, основанные на учете потребностей и местной специфике меры, адаптированные к нуждам общины в целом и целевым группам в частности. В то же время разработан минимальный стандарт услуг, вклю- чающий основные компоненты программ снижения вреда, который должен быть доступен для любого нуждающегося по клиническим показаниям [186]. В Ирландии стратегия борьбы с наркотиками на период 2001-2008 годы включает в себя комплексные меры решения проблемы распространения наркозависимости, в том числе реализацию программ снижения вреда, особенно в тех районах, где существует высокий уровень злоупотребления наркотиками. Акцент делается на то, чтобы различные антинаркотические программы реализовывались как последовательные, поэтапные мероприятия, ведущие к снижению потребления наркотиков [209]. В Чили, в результате проведенной в 2001 году углубленной оценки наркологической ситуации, был выработан окончательный курс действий, включающий сотрудничество министерства здравоохранения и Национального совета по борьбе с наркотическими средствами (CONACE) в рамках новой стратегии, которая, в частности, предусматривает шесть направлений наркологической помощи. Это первичная наркологическая помощь и программы снижения вреда; базовое амбулаторное лечение; интенсивное амбулаторное лечение; стационарное лечение; лечение абстинентного синдрома (дезинтоксикация); лечение при смешанном диагнозе. Оценка первых 10 месяцев работы программы показала удовлетворительные уровни функционирования всех ее составляющих [210]. В США разработана структура управления реализацией национальной политики контроля над наркотиками. В рамках данной политики выстраивается четкая программа, называемая «логической моделью», которая описывает, как различные заинтересованные стороны, включая центральные и местные органы власти, так и различ- ные неправительственные организации, которые вносят свой вклад в достижение целей и задач стратегии, включающие, в качестве одно-

28

го из основных компонентов, смягчение последствий наркопотребления. Основным механизмом выполнения данной задачи являются разнообразные программы снижения вреда, менеджеры которых стремятся охватить ими большую часть инъекционных потребителей наркотиков (ПИН) [211]. В Уэльсе (Великобритания), в стратегическом плане, именуемом «Борьба с ненадлежащим употреблением психоактивных веществ в Уэльсе: подход, основанный на партнерстве» перед сектором программ снижения вреда поставлены конкретные задачи: 1) увеличить число лиц, злоупотребляющих проблемными психоактивными веществами, которые обращаются за первичной наркологической помощью; 2) сократить долю лиц, злоупотребляющих наркотиками путем инъекций с вредными для себя последствиями, в частности, долю тех из них, кто пользовался общими принадлежностями для инъекций в течение предыдущих трех месяцев [212]. В целом, следует сказать, что в Западной Европе и Северной Америке подход к реализации программ снижения вреда, институциональный, опирающийся на деятельность и подготовку профессиональных кадров, наличие общей, четко разработанной стратегии с обозначением целей, задач, промежуточных и конечных индикаторов эффективности их решения. Данный подход особенно характерен для Канады [213], Финляндии [214], Франции [215], Швейцарии [216], Англии [217], и, в несколько меньшей степени, для Португалии [218]. В тоже время, в странах Южной Америки и ЮгоВосточной Азии основной упор в реализации программ снижения вреда делается на взаимодействие с общинами, на использование добровольцев. При этом учитываются этнокультуральные особенности уязвимых групп населения. Элементы данного подхода можно проследить в организации программ снижения вреда в Бразилии [219], Гонконге [220], Таиланде [221].

В Восточной Европе программы снижения вреда интенсивно развиваются с конца восьмидесятых годов XX века. Принята декларация о целях Сети проектов по снижению вреда в Центральной и Восточной Европе. В ней основными целями и принципами выдвигаются широкое партнерство со всеми государственными, неправительственными организациями и ассоциациями с антинаркотическим

29

профилем деятельности; постоянный мониторинг эффективности программ снижения вреда во всех регионах; поддержка гуманного отношения общества к потребителям наркотиков и уважение культурных и религиозных традиций различных наций и народов, права всех людей на получение медицинской и социальной помощи [177]. Программа Организации Объединенных Наций по международному контролю над наркотиками (ЮНДКП) и Всемирная организация здравоохранения всемерно содействуют развитию программ снижения вреда в Восточной Европе. С участием данных организаций была создана сеть проектов консультирования «на равных» для служб профилактики ВИЧ-инфекций в региональной сети [51]. В Болгарии с участием ЮНДКП, ВОЗ и других международных организаций с конца 90 годов реализуется значительное количество проектов по шприцевому обмену. Были организованы стационарные и мобильные пункты доверия (первичной наркологической помощи). В Софии было налажено сотрудничество между проектами по обмену шприцев и патрульными полицейскими. С помощью института «Открытое общество» (НьюЙорк) проводится профессиональная подготовка сотрудников проектов снижения вреда [293, 285, 251]. В Словакии реализуются проекты снижения вреда с выделением фокус-групп из числа инъекционных наркоманов и работниц коммерческого секса. При этом, первооче- редными задачами являются установление контактов с названными целевыми группами и поддержание с ними связи; увеличение доступа лиц, употребляющих наркотики путем инъекций и лиц, оказывающих сексуальные платные услуги к необходимой информации о применении наркотиков, о ВИЧ/СПИД и инфекциям, передаваемые половым путем, а также о средствах защиты от них; а также снижение частоты повторного использования шприцев и игл. При реализации этих проектов основной упор был сделан на работу на улицах, на разработку соответствующих информационных и просветительных материалов и упрощение доступа к специализированным службам представителей охваченных фокус - групп. Регулярно проводились контроль и оценка эффективности данной формы работы [252]. В Словении представлена достаточно широкая разновидность программ снижения вреда, где основной упор делается на разработку и

30