5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Программы_снижения_вреда_в_наркологической_практике_клинический

Динамика развития синдрома наркотического опьянения, также имеет достоверные отличия между исследуемой группой и группами сравнения. Процент прогредиентного развития данного синдрома во второй группе сравнения составляет 71,8%, а в исследуемой этот показатель значительно ниже - 50,8%. В то же время малопрогредиентное течение в исследуемой группе составляет 16,2%; то во второй группе сравнения - всего 9,1%. Данный показатель свидетельствует о том, что у лиц, не состоящих на диспансерном учете и не участников программ СВ, потребление наркотика и, соответственно, динамика опьянения носит более «агрессивный» характер.

Синдром изменения толерантности непосредственно связан с предыдущими синдромами, а также с рядом таких факторов, как ритм наркотизации (частота, доза), предшествующие ремиссии любой продолжительности, сочетание употребления наркотика с другими ПАВ и т.д. Нами установлены различия в развитии синдрома изменения толерантности между пациентами исследуемой группы и групп сравнения. В исследуемой группе прогредиентное развитие толерантности отмечалось только в 4,1% случаев, в то время как в первой группе сравнения – в 32,8% и во второй - в 42% случаев. Одной из причин такой значительной разницы, является активное информационное влияние программ СВ, в котором важным элементом является информирование ПИН о факторах, влияющих на рост толерантности, и обучение методам е¸ стабилизации или снижения.

Синдром физической зависимости прямо связан с предыдущим синдромом. В исследуемой группе - в 5% случаев; в первой группе сравнения - 19,1%, и во второй группе сравнения - в 55% случаев встречается прогредиентное развитие физической зависимости. Малопрогредиентное развитие рассматриваемого синдрома представлено несколько иным соотношением. В исследуемой группе - 74% случа- ев, в первой группе сравнения – 51,9%, а во второй группе сравнения

– всего лишь 10,6% случаев.

Различие в динамике данного синдрома в группах сравнения объясняется тем, что пациенты первой группы сравнения, состоящие на диспансерном учете, периодически проходят лечение в наркологи- ческих учреждениях и имеют опыт ремиссий различных сроков

161

продолжительности. Эти факторы так же снижают темп развития, как толерантности, так и синдрома физической зависимости.

Динамика абстинентного синдрома у представителей исследуемой группы в 43,5% случаев была представлена среднепрогредиентным темпом течения, в 31,1% прогредиентным темпом и в 25,4% случаев малопрогредиентным темпом. В то же время во второй группе сравнения малопрогредиентный темп течения абстинентного синдрома встречается менее всего, лишь в 3,9%, а прогредиентный темп тече- ния, наиболее часто - в 67,9% случаев.

Анозогностический синдром в наибольшей степени был представлен во второй контрольной группе, куда вошли пациенты, не состоящие на диспансерном учете и не клиенты проекта СВ. Прогредиентный темп течения этого синдрома составляет 55% во второй группе сравнения и всего лишь 7% в исследуемой группе. В то же время в исследуемой группе наибольший процент составляет малопрогредиентный темп развития этого синдрома – 81%. Во второй группе сравнения этот показатель составляет 24%.

Динамика психопатоподобного синдрома не имеет существенных различий в группе исследования и в группах сравнения. Вероятно, это связано с тем, что во многом развитие психопатоподобного синдрома зависит от эндогенных факторов и в меньшей степени от системы наркопотребления. А так как распределение по группам пациентов с преморбидными психопатическими чертами было примерно одинаково, то и различия по данному признаку в группах не существенные.

Динамика психоорганического синдрома во многом зависит от внешних факторов. С одной стороны она обусловлена динамикой синдрома токсической интоксикации. С другой - безусловно связана с исходным органическим фоном. Малопрогредиентное развитие синдрома отмечено в 59,1% случаев. В тоже время, во второй группе сравнения такое отмечается только у 20,6% пациентов. Прогредиентное развитие в исследуемой группе отмечено у 19% пациентов, а во второй группе сравнения у 42,8% пациентов.

Оценка динамики синдрома утраты социальных связей определяется как показатель влияния наркопотребления на социальные компоненты личностных особенностей ПИН. Наши исследования

162

показали, что в исследуемой группе у ПИН прогредиентная потеря социальных связей встречается крайне редко - в 2,9% случаев. Однако в первой группе сравнения этот показатель составил 10,7%, а во второй - 42%. И, наоборот, малопрогредиентное развитие этого синдрома в исследуемой группе встречается в 84,1%, а в группах сравнения в 73,3% и 31,3% соответственно. Данный факт обусловлен тем, что участники проектов СВ находятся в постоянном контакте с сотрудниками проекта (аутрич-работниками, социальными работниками, консультантами); пациенты первой группы сравнения время от времени контактируют с медицинскими работниками, а представители второй группы сравнения практически не имеют связи с меди- ко-социальными программами. Все остальные социальные связи у ПИН постепенно становятся ограниченными узким кругом общения: родственники, соседи, торговцы наркотиками, наркодилеры, знакомые наркопотребители и немногие знакомые, с которыми не разорваны отношения. Поэтому социальные связи, которые обеспечиваются проектами СВ, являются очень значимыми для ПИН.

2.3 Состояние устойчивой ремиссии – конечный результат всего комплекса медико-социальной помощи, используемой в отношении наркозависимых лиц.

Принимая во внимание неравенство возможностей в достижении ремиссии среди наркозависимых исследуемой группы и групп сравнения (в первой группе сравнения возможность достижения ремиссии была максимальной и обеспечивалась усилиями государственной наркологической службой; в исследуемой группе и второй группе сравнения подобных целей и задач не выдвигалась) мы, сочли необходимым провести сравнительный анализ по данному параметру.

Основным критерием оценки анализируемого параметра является факт ремиссии в течение рассматриваемого временного периода длительностью от 0,5 года до 1 года и далее. При этом учитывались и характеристики ремиссии – устойчивая (без срывов, с положительной социальной динамикой), неустойчивая (единичные срывы, неровная социальная динамика).

В исследуемой группе ремиссии формировались после прохождения курсов детоксикации в частных клиниках или больницах

163

общесоматического профиля (анонимно). А также после перенесенной абстиненции без медикаментозного вмешательства. Из 315 пациентов исследуемой группы ремиссии длительностью от 0,5 до 1 года отмечались у 19 (6,0%). У 14 пациентов устойчивые (4,4%) у 5 – неустойчивые (1,6%). Однако при этом ремиссии свыше 1 года продолжались у 13 (4,1%) и, практически, все ремиссии характеризовались как достаточно устойчивые. Краткосрочная устойчивая ремиссия отмечалась у 1 пациента (0,3%).

В первой группе сравнения ремиссии формировались после прохождения курсов стационарного лечения в системе государственной наркологической помощи. У 17 пациентов отмечалась ремиссия длительностью от 0,5 до 1 года (13,0%). При этом у 10 пациентов отме- чались относительно устойчивая ремиссия (7,6%), а у 7 пациентов – неустойчивая (5,4%). Ремиссия длительностью свыше 1 года продолжалась у 7 пациентов (5,4%) – у всех достаточно устойчивая. Краткосрочная устойчивая ремиссия отмечалась у 3-х пациентов (2,2%).

Следует отметить, что в первой группе сравнения практически все пациенты (n=131) за рассматриваемый период проходили курсы стационарного лечения. В то время как в исследуемой группе лишь 56 пациентов (17,8%) делали попытки (с помощью медикаментозных методов или самостоятельно) освободится от наркотической зависимости. Таким образом, общая эффективность в отношении возможностей формирования достаточно длительной и устойчивой ремиссии была выше в первой группе сравнения – 5,4% (в исследуемой группе данный показатель составил – 4,1%). В то же время истинная эффективность была выше в исследуемой группе – 23,2% против 5,4 в первой группе сравнения (p<0,01).

Во второй группе сравнения (n=131) спонтанные ремиссии и ремиссии после прохождения анонимных курсов детоксикации отме- чались у 5 пациентов – краткосрочные – 0,5 до 1 года, и неустойчи- вые – что составило 3,8%. Долгосрочных (свыше 1 года) и устойчи- вых ремиссий не отмечалось.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что программы СВ, сами по себе не являясь средством достижения ремиссии (они, в нашем случае, не включали курсы медикаментозной терапии и детоксикации),

164

однозначно способствуют формированию длительной и устойчивой ремиссии у мотивированных пациентов, повышая эффективность программ медико-социальной реабилитации наркозависимых.

3 Особенности социальных характеристик пациентов исследуемой группы определялись в сравнении с такими же показателями у пациентов двух групп сравнения.

3.1 Проведенными нами исследованиями выявлено наличие незначительной разницы между группами по параметру социального статуса. Динамика социального статуса в течение последних трех лет является единственным достоверным отличием. В исследуемой группе повышение социального статуса в той или иной степени отмеча- ется в 63,8%, а в первой и второй группах сравнения – 29,8% и 32,9% соответственно.

В то же время адаптационные качества пациентов имеют существенные различия по группам. Участники программ СВ (исследуемая группа) в 64, 4% случаев отмечают легкость в адаптации к окружающей обстановке, в то же время в группах сравнения этот процент составляет 24,4% и 36,6% соответственно. Позитивный жизненный настрой и ощущение радости от жизни, в исследуемой группе отмечается в 66,3%, а в группах сравнения – 35,9% и 38,9% соответственно. Относительная легкость в разрешении трудных жизненных ситуаций пациенты исследуемой группы отмечают в 40,4% слу- чаев, а пациенты групп сравнения – в 24,4% и в 21,3% случаев.

Вышеприведенные данные наглядно демонстрируют, что наличие контакта с сотрудниками проектов СВ дает возможность участникам программ повысить уровень адаптации.

Далее, нашими исследованиями показаны достоверные отличия между участниками исследуемой группы и группами сравнения, отслеживаемые практически по всем параметрам, характеризующим уровень социальной адаптации. Наиболее выраженные отличия в отношении к своему здоровью имеют место между пациентами исследуемой группы и пациентами второй группы сравнения, в которую вошли ПИН, не состоящие на «Д» учете и не являющиеся участниками программ СВ. Различия у участников исследуемой группы с участниками первой группы сравнения незначительные, что обуславливается

165

тем, что большая их часть была опрошена во время лечения, и, следовательно, вопрос отношения к собственному здоровью был для них актуален. Наши исследования показали, что в основной группе коли- чество ПИН, заботящихся о своем здоровье и что-либо предпринимающих для его улучшения, составляет 79,1%, в то же время во второй группе сравнения - это 43,3%.

Относительно регулярное обращение за медицинской помощью в исследуемой группе было выявлено у 40,9% пациентов, а во второй группе сравнения - у 1,5%. Отношение к смерти во всех группах достоверно не различалось. Для ПИН во всех группах вопрос близкой смерти является неактуальным и «отодвигается» вопросами получе- ния сиюминутного удовольствия.

В целом, приведенные данные показывают то, что если участники программ СВ, в отличие от части пациентов первой группы сравнения, не находятся в периоде лечения или ремиссии, но все же они более бережно относятся к своему здоровью, чем пациенты второй группы сравнения.

Сравнительный анализ показал, что в группах отмечается ряд достоверных различий, но по некоторым характеристикам выявленные различия не являются существенными. Наличие внутренней силы и возможности необходимой для того, чтобы добиться поставленных целей, в той или иной степени отмечают 67,3% пациентов исследуемой группы, в тоже время в обеих группах сравнения аналогичные позиции отмечаются у 47,8% и 33,6% пациентов соответственно. Понимание того, что употребление наркотиков и других ПАВ помешает реализации жизненных планов, присутствует у 47,3% пациентов исследуемой группы и всего у 18,4% пациентов второй группы сравнения. По данным наших исследований 32,7% пациентов исследуемой группы сделали для себя свой выбор в отношении употребления наркотиков, в пользу отказа от употребления наркотиков. Во 2 группе сравнения этот процент составил всего 1,5%.

3.2 Как известно, наиболее значимыми для социума последствиями наркопотребления являются: криминальное поведение, заражение вирусом иммунодефицита с потенциальной опасностью последующего заражения здоровых людей и ранняя смерть (в основном от передозировок наркотического вещества).

166

В нашем случае, несмотря на то, что факты смерти или осуждения пациентов на длительные сроки лишения свободы являлись основаниями для исключения обследуемых лиц из общей группы (в силу невозможности отследить динамику по основным исследуемым параметрам), данные факты учитывались и анализировались.

Информацию о случаях инфицирования ВИЧ/СПИДом в исследуемой группе и группах сравнения нельзя считать полностью достоверной, поскольку только лишь пациенты первой группы сравнения были практически полностью обследованы на ВИЧ/СПИД в рассматриваемый период времени (госпитализация в наркологические стационары). Тестирование на ВИЧ/СПИД за рассматриваемый период прошли до 65% пациентов исследуемой группы и лишь 7% второй группы сравнения были охвачены мероприятиями по дозорному эпиднадзору.

С учетом обозначенных ограничений в интерпретации приведенных данных, можно утверждать, что программы снижения вреда существенно более эффективны в отношении профилактики таких, наиболее значимых, социальных последствий инъекционного употребления опиоидов, как криминальное поведение (процент осужденных на длительные сроки лиц в исследуемой группе, соответственно, в 1,74 раза (р<0,05) ниже, чем в первой группе сравнения и в 3,5 раза (р<0,01) ниже, чем во второй группе сравнения); исходного уровня и новых случаев ВИЧ-инфицирования (по исходному уровню соотношения, соответственно, 1,98 (р<0,01) и 0,98; по вновь выявленным случаям соотношение 2,88 и 2,38 (р<0,01) в пользу исследуемой группы; преждевременная смерть в результате передозировки (соотношение 4,24 (р<0,01) и 6,05 (р<0,01) в пользу исследуемой группы).

4 В ходе исследования были установлены достоверные различия по клинико-психопатологическим параметрам между двумя подгруппами (сформированным в соответствии с основными моделями программ СВ) исследуемой группы.

4.1 Анализ динамики психопатологического статуса у пациентов двух подгрупп исследуемой группы: подгруппа программ СВ с преимущественно профилактическим направлением (n=149) и подгруппы программ СВ с преимущественно комплексным направлением с

167

компонентом первичной наркологической помощи (n=166) показал следующее.

Основные (достоверные) различия между анализируемыми подгруппами исследуемой группы по психопатологическому параметру прослеживались в показателях формирования ремиссии. По другим анализируемым показателям разница оказалась недостоверной и, к тому же, трудно учитываемой.

По нашим данным формирование достаточно длительных и устойчивых ремиссий в исследуемой группе происходит, в основном, в подгруппе В, где достаточно интенсивно представлен компонент первичной наркологической помощи, направленный на мотивацию к освобождению от наркозависимости и полноценному вовлечению в лечебно-реабилитационные программы (p<0,01).

Таким образом программы СВ, ориентированные на комплексные подходы в оказании услуг сектора третичной профилактики, демонстрируют сравнительно более высокую эффективность в отношении конструктивной динамики по клинико-психопатологическому параметру.

4.2 Исследование сравнительной динамики социальных и соци- ально-поведенческих изменений в двух подгруппах (А и В) исследуемой группы выявило достоверные различия по признакам: веры в положительный результат лечения, акцентированной готовности к прекращению употребления наркотических препаратов, наиболее значимых социальных последствий инъекционного потребления наркотиков (криминальное поведение).

По данным наших исследований программы СВ, ориентированные на комплексный подход с использованием технологий первич- ной наркологической помощи, обнаруживает сравнительно более высокую эффективность в отношение таких признаков, как вера в положительный результат лечения (соотношение – 1,33 (р<0,01) в пользу подгруппы В); акцентированная готовность к прекращению наркопотребления (соотношение 2,4 (р<0,01) в пользу подгруппы В); криминального поведения (соотношение 1,95 (р<0,05) в пользу подгруппы В).

Таким образом, программы СВ по основным социальным и соци- ально-поведенческим параметрам обнаруживают достоверно более

168

высокую эффективность в сравнении с традиционными профилактическими и лечебно-диагностическими подходами, используемыми в наркологической практике. Основное ядро профилактического сектора эффективности данных программ обеспечивается ассортиментом услуг профилактической направленности. Аспект мотивационной (направленной на формирование устойчивой мотивации в отношение освобождения от зависимости и вхождения в полноценные лечебно-реабилитационные программы) эффективности программ СВ, обеспечивается сектором услуг по оказанию первичной наркологической помощи.

5 Достоверные отличия между изучаемыми группами по органи- зационно-экономическому параметру определялись в двух плоскостях – организационной и экономической.

5.1Организационный эффект программ СВ заключался в том, что в ряде проектов клиенты постепенно приобщались к системе консуль- тационно-диагностической помощи различных медицинских учреждений. На этом этапе важную роль играли социальные работники, психологи и психотерапевты, которые работали в пунктах доверия проектов, которые в нашей модели являются первичным звеном в системе медико-социальной помощи наркопотребителям. Вынос ряда медицинских услуг на территорию пунктов доверия создал новый механизм в системе «наркопотребитель - медицинская помощь».

Некоторые медицинские услуги, ранее недоступные ПИН из чувства страха перед официальной медициной, а так же вследствие инертности самих ПИН приблизились к наркосреде и стали востребованными. Следовательно, активность работников пункта доверия и уличных работников (аутрич - работники) являлась тем самым фактором, который снижал уровень порога доступа в систему общей реабилитации.

5.2Экономический эффект программ снижения вреда от употребления наркотиков очевиден, так как они наименее затратные в расчете на одного ПИН, по сравнению с программами терапии и реабилитации.

Малозатратный механизм объясняется тем, что программы снижения вреда от употребления наркотиков не являются высокотехнологичными. Однако эти программы обеспечивают более эффективную работу высокотехнологичных терапевтических и

169

реабилитационных программ, так как их эффективность во многом зависит от первого этапа - входа.

Экономический эффект противоэпидемического влияния программ оценивается по каждому случаю предотвращения ВИЧ-инфицирова- ния, что дает минимальный экономический эффект равный стоимости годового курса поддерживающего лечения ВИЧ-инфицированно- го. С учетом условного влияния программ как предотвращающих ВИЧ-инфицирование в среднем 253 человек в год, условное экономи- ческое противоэпидемическое влияние программы составляет в денежном выражении 231,87 млн. тенге (1,77 млн. долларов) в год.

По экономической оценке возвращения наркопотребителей к нормальной жизни в обществе по расчету доли производства ВВП на одного работающего человека экономический эффект возврата наркопотребителей к полноценной жизни через один проект снижения вреда, составляет, в среднем, 31 млн. тенге в год.

Следовательно, суммарный экономический эффект программ снижения вреда от употребления наркотиков оказывается достаточно высоким, делает эти программы экономически выгодными и перспективными для включения их в общую структуру наркологической помощи.

170