5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Наркология_в_таблицах_и_схемах_Ростовщиков_В_В_,_Усачев_А_А_

причем постоянными симптомами являются психический и физиче­ ский дискомфорт и выраженное влечение к принимаемому веществу.

Синдром измененной реактивности организма заключается в модификации центральных эффектов психоактивного вещества и развитии к нему толерантности. Модификация проявляется изме­ нением действия психоактивного вещества на психику индивида и типичного течения токсикоманической интоксикации. Толерант­ ность — способность переносить возрастающие дозы употребляе­ мого вещества и, одновременно, потребность в постепенном уве­ личении дозы для достижения желаемого эффекта. Толерантность проявляется исчезновением защитных реакций организма, напри­ мер, рвоты при интоксикации алкоголем или опиатами.

Все токсикомании являются прогредиентными заболевания­ ми с исходом в наркоманический дефект. Хроническая интоксикация психоактивными веществами, вне зависимости от их фармакологиче­ ских свойств, сопровождается постепенным развитием психооргани­ ческого синдрома со стойкими астеническими, аффективными, ин­ теллектуальными, мнестическими и другими нарушениями.

В отечественной наркологии динамика токсикомании пред­ ставляется как трехстадийный процесс. Выделение стадий в какойто мере искусственно и условно, не лишено противоречий, но удобно для практики. Стадии токсикомании отражают не только динамику больших наркоманических синдромов, но и выражен­ ность психических нарушений, связанных с употреблением психо­ активных веществ.

Первая стадия характеризуется развитием психической зависимости и нарастанием толерантности при минимальной вы­ раженности физической зависимости. Психическая зависимость проявляется обсессивным влечением к употребляемому веществу. Формируется ритм наркотизации (алкоголизации). В клинической картине преобладают астенические расстройства с заострением личностных черт, эмоциональной лабильностью, раздражительно­ стью, нарушениями сна, повышенной отвлекаемостью, рассеянно­ стью и плохим запоминанием. Эти явления купируются повторным употреблением психоактивного вещества. Другими словами, у больного, наряду с гедоническими эффектами, появляется психо­ физический комфорт в токсикоманической интоксикации.

10

При второй стадии «большие наркоманические синдро­ мы» достигают в своем развитии максимальной выраженности. Влечение к употребляемому веществу компульсивное. Абстинент­ н ы й синдром тяжелый. Толерантность высокая. Ритм употребле­ ния психоактивного вещества окончательно сформирован, токсикоманические эксцессы учащаются. Меняется форма токсикома­ нической интоксикации — эйфория и другие, связанные с пережи­ ванием удовольствия эффекты существенно ослабевают. Достиже­ ние психофизического комфорта становится самоцелью наркоти­ зации (алкоголизации). Астения прогрессирует. Появляются выра­ женные аффективные расстройства и отчетливые личностные из­ менения. Манифестирует соматическая патология, обусловленная злоупотреблением психоактивными веществами.

Третья стадия характеризуется ослаблением толерантно­ сти, глубокими необратимыми психическими и соматическими расстройствами. Интеллектуальные и мнестические расстройства резко выражены. Больные резко астенизированы и эмоционально лабильны вплоть до недержания аффекта. Употребление психоак­ тивных веществ не обеспечивает психофизического комфорта.

Патогенез

Согласно теории функциональных систем П. К. Анохина (1970), инициация и закрепление новых форм поведения, равно как и деструкция поведения, потерявшего адаптационную ценность, реализуется через механизм подкрепления. Подкрепляющие аген­ ты, в данном случае психоактивные вещества, выступая в качестве генераторов эмоционального состояния положительной модально­ сти, закрепляют ту или иную поведенческую реакцию, которая с высокой вероятностью будет повторяться при повторном предъяв­ лении стимула. Новые мотивационные компоненты поведения, в конечном счете, формируют аддиктивное поведение, которое про­ является направленным поиском и самовведением психоактивного вещества. Последнее постепенно становится «суррогатом» естест­ венного подкрепления. Хроническое введение психоактивного ве­ щества приводит к развитию толерантности, проявляющейся изме­ нением чувствительности рецепторов и ослаблением специфиче-

11

ских центральных эффектов. Формируется «вторичный дефицит» подкрепления, который преодолевается увеличением дозы и уси­ ливает мотивацию к самовведению психоактивного вещества. Од­ новременно формируется синдром отмены — основное клиниче­ ское проявление «физической зависимости». Синдром отмены проявляется усилением влечения к психоактивному веществу и субъективно неприятными ощущениями, которые также стимули­ руют самовведение наркотика и аддиктивное поведение. Физиче­ ская зависимость — это новый гомеостаз организма, сформиро­ вавшийся на фоне хронического введения психоактивных веществ.

Однократное введение психоактивных веществ вызывает уве­ личение, а хроническое — уменьшение внеклеточного дофамина. Возможно, что этот эффект является рефлекторным адаптивным от­ ветом на длительное стимулирущее воздействие на высвобождение дофамина. После внезапной отмены психоактивных веществ сначала регистрируется увеличение, а затем падение содержания дофамина. Эти данные свидетельствуют, что длительное угнетение дофаминергических процессов в мезолимбической области может играть роль в мотивационных механизмах самовведения психоактивных веществ, с помощью которых достигается увеличение внеклеточного дофамина. Следует отметить, что психотропные эффекты психоактивных ве­ ществ реализуются не только посредством влияния на дофаминергическую систему, но и в результате участия опиоидергической, ГАМК - ергической, холинергической, серотонинергической и других медиаторных систем. Вовлечение межмедиаторных взаимоотношений в патогенез зависимости подтверждается и тем обстоятельством, что психоактивные вещества, будучи лигандами различных медиаторньгх систем, вызывают сходные нейрофизиологические феномены.

12

Раздел 2 АЛКОГОЛИЗМ

Классификация алкогольных психических расстройств

I Острая алкогольная интоксикация; простое алкогольное опь­ янение; измененные формы простого алкогольного опьянения; па­ тологическое опьянение.

II Хронический алкоголизм (алкогольная зависимость). III Алкогольные (метаалкогольные) психозы.

Острая алкогольная интоксикация

Алкогольное опьянение или острая алкогольная интокси­ кация — состояние, возникающее в результате воздействия алко­ голя на центральную нервную систему, проявляющееся психиче­ скими, неврологическими и соматовегетативными нарушениями, являющимися первичным звеном в развитии алкоголизма.

Экспертиза алкогольного опьянения осуществляется на основании клинических признаков опьянения и определения со­ держания алкоголя в крови. Наиболее точным и чувствительным методом определения алкоголя в крови служит газожидкостная хроматография. Для предварительного заключения используют­ ся малоспецифичные качественные пробы обнаружения алкого­ ля в выдыхаемом воздухе (проба Рапопорта, реакция МоховаШинкаренко и др.). Состояние опьянения диагностируют нарко­ логи, психиатры и невропатологи, а в их отсутствие — врачи других специальностей (нередко дежурные врачи приемных от­ делений), прошедшие специальную подготовку по экспертизе алкогольного опьянения .

Освидетельствование проводится по направлению органов милиции, учреждений, где работает подэкспертный.

В норме у здоровых, непьющих людей в крови постоянно содержится от 0,008 до 0,03 г/л « эндогенного алкоголя» — обра­ зующегося в результате естественного метаболизма. Тяжесть опья­ нения прямо пропорциональна содержанию этанола в крови.

Ориентировочная схема оценки тяжести опьянения по содержанию алкоголя в крови (Личко А. Е., 1995)

до 0,3 г/л — опьянения нет; 0,3—1,5 г/л — легкое опьянение;

1,3—3,0 г/л — опьянение средней тяжести; 3,0—5,0 г/л — тяжелое опьянение; 6,0 г/л и выше — опасное для жизни опьянение.

У людей с нормальной функцией печени алкоголь метаболизируется со скоростью 120 мг/кг/ч (Фридман Л. С. и др., 2000).

Концентрация алкоголя в крови зависит от того, принимал­ ся ли он на голодный желудок или вместе с пищей.

Время, в течение которого обнаруживается положительная реакция на алкоголь в выдыхаемом воздухе в зависимости от дозы

ивида спиртных напитков (Бабян Э. А., Гонопольский 1987):

-0,5 л пива — кратковременная положительная реакция на алко­ голь;

-0 , 1 л вина — положительная реакция на алкоголь в течение часа;

15

-0,15 л водки — положительная реакция на алкоголь в течение 4—5 часов;

- 0,5 л водки — положительная реакция на алкоголь в течение 15—18 часов.

Таблица 2

Измененные формы простого алкогольного опьянения (Гофман А. Г. и др., 1991)

7. ГаллюциЭта форма опьянения возникает у больных алкого­ наторнолизмом с большой давностью заболевания, наличи­ бредовое опь­ ем алкогольной энцефалопатии и выраженных из­ янение. менений личности. Опьянение сопровождается по­ явлением обманов восприятия (обычно зритель­ ных), чувственного бреда и бредовым поведением.

После вытрезвления обманы восприятия исчезают. О состоянии опьянения сохраняются отрывочные воспоминания. Заканчивается опьянение чаще всего наступлением сна. От патологического опьянения эта форма опьянения отличается наличием невроло­ гических нарушений - атаксии, дизартрии, способ­ ности поддерживать речевой контакт, ориентиро­ ваться в обстановке. Галлюцинаторно-бредовое опьянение может возникнуть неоднократно в тече­ ние жизни

Клинические проявления алкогольного опьянения в процессе развития хронического алкоголизма претерпевают следующие изменения:

1) сокращается этап эйфории и удлиняется этап дисфории или нарастает сонливость;

2)появляются измененные формы алкогольного опьянения

сдвигательным беспокойством, обидчивостью, раздражительно­ стью, придирчивостью, агрессивностью;

3)в состоянии опьянения заостряются преморбидные лич­ ностные особенности (эгоцентризм, бахвальство, обидчивость, ра­ нимость, подозрительность и др.);

4)появляются амнестические ф о р м ы опьянения - час­ тичное или полное выпадение из памяти событий, происходя­ щих во время состояния опьянения, при отсутствии признаков

17

глубокого наркотического сна или оглушения в период опьяне­ ния. А л к о г о л ь н ы е палимпсесты (лакунарная амнезия) появляют­ ся уже в I с т а д и и алкоголизма. П р и ситуационном и п р и в ы ч н о м пьянстве амнезия периода опьянения наступает после приема больших доз алкоголя, п р и в о д я щ и х к наступлению наркотиче­ ского сна

5) тяжелые сопорозные формы опьянения на фоне сниже­ ния толерантности к алкоголю (характерно для III стадии алкого­ лизма).

Виды алкогольной амнезии (Гофман А. Л. и др., 1991)

1. Наркотическая амнезия возникает после употребления больших дозировок алкоголя, вызывающих выраженное оглуше­ ние. Этот вид амнезии может наблюдаться у не страдающих алко­ голизмом лиц.

2. Лакунарная амнезия (алкогольные палимпсесты) — амнезия отдельных эпизодов периода опьянения, при отсутствии оглушения и наркотического сна в период опьянения. Наблюдается в ] и II стадиях алкоголизма.

3. Тотальная амнезия характеризуется выпадением из памяти всего или почти всего периода опьянения . Возникает даже при употреблении относительно небольших доз алкоголя. Тотальная амнезия, как правило, наблюдается в III стадии алко­ голизма.

Патологическое опьянение

Патологическое опьянение — острый транзиторный пси­ хоз, протекающий в виде сумеречного помрачения сознания. Ли­ ца, с о в е р ш и в ш и е преступление в состоянии патологического опь­ янения, признаются невменяемыми и не несут уголовной ответст­ венности.

питого спиртного. Длится от нескольких часов до нескольких минут. Не сопровождается в н е ш н и м и п р и з н а к а м и опьянения . Заканчивается тотальной или парциальной а м н е з и е й , оставляя после себя астению.

Чаще возникает у не страдающих алкоголизмом лиц и не обнаруживающих ранее признаков психического заболевания.

Предрасполагающими факторами являются: травмы голов­ ного мозга, латентно протекающая эпилепсия, сосудистое заболе­ вание мозга, перенесенные инфекции и интоксикации.

Провоцирующими моментами могут являться сильное вол­ нение, испуг, страх, гнев, бессонница, переутомление.

19