5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Лечение_острой_фазы_опийного_абстинентного_синдрома_методом_центральной

Описана последовательность механизмов «каскада удовлетворенности», в развитии которого принимают участие серотониновые системы. Серотонин в гипоталамусе непрямым способом активирует опиатные рецепторы и вызывает высвобождение энкефалинов в VTA. Энкефалины ингибируют выделение гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), которая синтезируется в Substantia nigra. ГАМК, действуя на ГАМК-ергические рецепторы типа В, ингибирует и контролирует высвобождение дофамина (ДА) в VTA. Дофамин через миндалину поступает в гиппокамп к нейронам СА1 кластера и стимулирует D2 рецепторы. Активность серотонинергических и дофаминергических систем обеспечивает седативное удовлетворение с развитием ощущения «неги». Норадреналин (НА), выделяясь в Locus coeruleus, по терминалям поступает в клеточный кластер Сах гиппокампа. Выделение НА в гиппокамп стимулируется ГАМК - рецепторами типа А. Активность норадренергических систем обеспечивает стимуляторное удовлетворение с развитием эйфории и «куража».

Для понимания механизмов изменений психической деятельности и поведения под влиянием интоксикации наркотиком особое значение имеет анализ межнейрональных связей (Б.В. Втюрин, В.П. Туманов, 1971; Б.Р. Нанейшвили с соавт., 1975; А.А. Манина, 1976; Г.В. Морозов, Н.Н. Боголепов, 1984 и др.).

Действие наркотиков на нервную систему на уровне межнейрональных связей попытался объяснить А.Я. Данилевский еще в 1865-1866 гг. В 19391940 гг. Б.И. Лаврентьев запечатлел на кинопленке характер изменений синаптического аппарата и протоплазмы всей нервной клетки под воздействием на нее химических раздражителей. Было установлено, что под влиянием химических раздражителей происходит набухание синапсов и их отслойка. Но если раздражитель устраняется, синапсы вновь принимают свое нормальное структурное выражение. Многочисленные исследования влияния хронического приема наркотиков на процессы, происходящие в организме

(во внутренних органах и нервной системе), показали, что в результате длительного приема наркотика у больного наркоманией резко изменяются нейромедиаторные реакции и взаимодействие нейромедиаторных систем (А.В. Вальдман, 1972; Г.В. Морозов, Н.Н. Боголепов, 1984; И.Н. Пятницкая, 1975, 1994; А. Лешнер, 1996, 1999; J. D. Mathews et al., 1973; D. L. Cheney et al., 1974 и др.). Интегрированная нейромедиаторная система реализует наркотический эффект и является сущностью наркотической зависимости, имеющей поэтапный фазовый процесс развития, «при этом массивное воздействие наркотических препаратов приводит к дисфункции почти всех нейрохимических систем мозга, …изменение деятельности одной из них неизбежно ведет к расстройству других» (И.Н. Пятницкая, 1975,1994; В.В. Рожанец, 1988).

Согласно гипотезе V.P. Dole (1970), в основе действия наркотических средств лежит изменение передачи нервных импульсов в синапсах. Было показано, что большинство меченых радиоактивным изотопом наркотических веществ обнаруживаются во фракции синаптосом (Г. Морозов, 1984; D.H. Clouet, N. Williams, 1971), в пресинаптических отростках (D.N. Clouet, N.Williams, 1973) и синаптических мембранах (S.J. Mule, G.A. Hasella, D.H. Clonet, 1972). Часть меченого морфина связана с мембранами, а часть находится в цитоплазме пресинаптического отростка, то есть морфин прямо воздействует на синапсы. Основные формы изменения синапсов при хронической морфинной интоксикации отражены на рис. 6, где представлена группа деструктивных изменений, которые складываются из уменьшения количества пузырьков и появления в пресинаптическом отростке многочисленных ва-уолей и мембранных включений (а), миелиноподобных тел (б), лизосом (б), крупных гранул с осмиофильным центром, деформированных синаптических пузырьков (в). Приведена группа изменений, связанных с повышенной активностью пресинаптических окончаний: резкое увеличение количества митохондрий в пресинаптическом

ультраструктуры синапсов. Пока трудно с уверенностью сказать, какие системы синапсов страдают при морфинной интоксикации. Однако электронно-микроскопические данные четко показывают, что хроническое введение морфина вызывает реорганизацию, по крайней мере, некоторых систем мозга с одной стороны, изменяя афферентный синтез вследствие повреждения дендритов и деструкции части синапсов, а с другой - стимулируя образование новых межнейрональных контактов (Г.В. Морозов, Н.Н. Боголепов, 1984).

Вышеизложенное демонстрирует, что нарушение нейромедиаторных взаимоотношений в структурах мозга приводит к различным атипичным реакциям организма, как центральным, так и периферическим. Отмена наркотика, необходимого для жизни больного наркоманией в состоянии «нормы психобиохимической патологии», приводит к развитию соматовегетативных и психопатологических проявлений. Изменяются гормональные процессы, ментальные функции - мышление, память, поведенческие реакции. Недооценивать изложенное в отношении изменений катехоламиновой рецепции нельзя, тем более, что доказан факт улучшения клинического состояния больного в корреляции с уменьшением синтеза дофамина (Н.Н. Иванец, 1995).

Открытие в 1975 г. (Х. Костерлиц, Р. Хьюз) нового класса нейромедиаторов, обладающих опиоидной активностью, названных опиоидными нейропептидами, послужило толчком к проведению научных иследований в определении влияния этих веществ на развитие опийной наркомании. Было выявлено изменение функциональной активности опиоидных рецепторов при употреблении опиатов (Л.Ф. Панченко, О.С. Брусов, 1984; И.П. Анохина, 1985 и др). Эндорфины, энкефалины были обнаружены в различных структурах головного мозга. Наибольшее количество нейронов, продуцирующих эндорфины, найдено в гипоталамусе. Аксоны этих нейронов распределяются внутри гипоталамуса или

направляются к перегородке и миндалевидному ядру. Некоторые их них идут в ствол мозга к голубому пятну и ядрам шва. Энкефалины распространены более широко и обнаруживаются как в центральной, так и в периферической нервной системе, в вегетативной нервной системе. Исследователи выявили эйфоризирующее действие нейропептидов у экспериментальных животных при внутривенном или внутримозговом введении. Позднее обнаружено их влияние на формирование мотиваций и памяти, регуляцию эндокринных функций головного мозга, регуляцию висцеральных рефлексов, воздействие на ноцицептивную регуляцию и др.

Опиоидным нейропептидам организма отводится важная роль соблюдения баланса между системами наказания и удовольствия. Нормальный уровень эндогенных опиоидов обеспечивает приподнятость настроения, оптимизм. Снижение их продукции влечет снижение общего настроения и даже депрессию. В пределах нормы такие колебания переносятся безболезненно и не имеют патологических последствий. При абсолютном недостатке эндогенных опиоидов восполнение их экзогенным агонистом (наркотик, алкоголь) может стать причиной наркотизации, так как экзогенный агонист в сотни, тысячи раз превышает объем естественной продукции нейропептидов и обладает мощным эйфоризирующим действием. Субъективно человек запоминает приятные эмотивные взлеты, не отдавая отчет, что изменение психофизиологического состояния цепко вписывается в систему эмоциональных центров. В этом случае возможно замыкание цепи патогенетических механизмов наркомании.

Говорить о патогенезе развития наркомании невозможно без краткого анализа гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, резко реагирующей на внешние физические, химические, а также эмоциональные воздействия на организм, вызывающие стрессответную реакцию.

Гипоталамо-гипофизарная система (рис. 7, 8). При стресс-реакциях, в том числе и химических, раздражитель, действуя через ЦНС, активирует

гипоталамус, который в свою очередь стимулирует гипофиз, являющийся сложнейшей фабрикой гормонов. Гипоталамус осуществляет регуляцию безусловно-рефлекторной нервно-вегетативной деятельности (вегетативновисцеральных, эндокринных и метаболических функций).

Рис. 7. Промежуточный мозг (сагиттальный разрез). Различной штриховкой обозначены ядра гипоталамуса: I – паравентрикулярное; II – преоптическое; III – супраоптическое; IV

– заднее; V – дорсомедиальное; VI – мамиллярное; VII – вентромедиальное (В.В. Михеев, П.Д. Мельничук. Нервные болезни, учебник, М., 1981).

В передней доле гипофиза выделяется в большом количестве адренокортикотропный гормон (АКТГ). Через воздействие на гипоталамус секреция АКТГ регулируется импульсами из коры головного мозга и, рефлекторно, с периферических нервных окончаний (холодовых, болевых и др.). Она (секреция АКТГ) также находится под влиянием гуморальных факторов – адреналина, гистамина, продуктов распада белка и др. АКТГ вовлекается в реакцию надпочечниками, которые усиливают выделение кортикостероидов, а избыточное выделение последних тормозит выделение АКТГ. Так осуществляется связь нервной и эндокринной систем.

Рис. 8. Трансаденогипофизарная и парагипофизарная передача подбугорных импульсов к щитовидной железе (гипофизозависимой железе). Схематическое изображение: 1 – зрительная хиазма; 2- супраоптическое ядро; 3 - паравентрикулярное ядро; 4 – вентромедиальное ядро; 5 – дорсомедиальное ядро; 6 – средний мозг (норадренергические нейроны); 7 – спинной мозг (преганглионарные симпатические нейроны); 8 – верхний шейный симпатический ганглий; 9 – задняя доля гипофиза; 10 – передняя доля гипофиза; 11 - медиальная эминенция и первичное капиллярное сплетение портальной системы; 12 – тиреотропный гормон; 13 – щитовидная железа; 14 - пептидохолинергические нейросекреторные клетки переднего подбугорья; 15 - пептидоадренергические нейросекреторные клетки медиобазального подбугорья; 16 - адренергические нейроны (П.Д. Горизонтов, 1981).

Активирующаяся при раздражении симпатическая нервная система (увеличение в крови концентратов адреналина) возбуждает ретикулярную формацию, что приводит к возбуждению коры мозга и гипоталамуса, к увеличению АКТГ. Адаптивные гормоны (АКТГ и кортикостероиды) повышают сопротивляемость организма (В.В. Михеев, Н.В. Мельничук, 1981). Самые

незначительные изменения в составе крови, притекающей к ядрам гипоталамуса, или тканевой жидкости, окружающей эти ядра, мгновенно влияют на регуляторные системы организма. С деятельностью ядер гипоталамуса связаны: температура тела, деятельность сердечно-сосудистой системы, состояние мускулатуры тела, регуляция сна и бодрствования, состояние эмоциональных и поведенческих реакций, деятельность всех желез внутренней секреции, состояние желудочно-кишечного тракта, водносолевой обмен, то есть постоянство внутренней среды организма или гомеостаза. Все эти показатели функциональных систем изменены при абстинентном синдроме.

Общеизвестно, что нервные клетки вырабатывают не только медиаторы, но и синтезируют белковые продукты (E. De Robertis, 1964). Белковые гранулы у большинства нейроцитов являются носителями медиаторов. Они могут накапливаться на терминалях аксонов как нейросекрет, и, выделяясь в лимфу и кровь, остаются в этом качестве или становятся гормоном (Б.В. Алешин, 1974, 1976). Нейросекреторные клетки передней части гипоталамуса являются холинергическими (А.Ф. Макарченко, 1971; З.Х. Приймак, Ф. Хайош, 1971; D. Jacobowitz, M. Palcovits, 1974) и продуцируют антидиуретический гормон (АДГ) и окситоцин. В медиобазальной и задней частях гипоталамуса (аркуатное, вентромедиальное и, возможно, дорсомедиальное ядра), в перивентрикулярном сером веществе секретируются адренергические гормоны. Сочетанное нахождение в гипоталамусе нейросекреторных и обычных нейронов позволяет регулирующим импульсам достигать эффектов посредством гормонов либо нисходящими нервными путями (П.Д. Горизонтов, 1981).

Нужно обратить внимание на то, что гипоталамическая область имеет большое значение для формирования эмоций и функционально входит в лимбико-ретикулярный комплекс. Регуляторные функции гипоталамуса основываются на согласованных механизмах действия находящихся здесь в

повышенных концентрациях норадреналина, дофамина, серотонина, ацетилхолина и др. нейромедиаторов. Эти нейромедиаторы регулируют и нейросекреторные функции гипоталамуса, влияя на выработку гормонов гипофиза и щитовидной железы. В экспериментах in vivo показано усиление тиреоидной функции гипофиза при незначительном повышении уровня норадреналина в подбугорье (П.Д. Горизонтов,1981).

Полагаем, что в патогенетических механизмах развития наркомании не может быть не задействован таламус (pис.1,2,5,7) - этот коллектор сенсорной информации, поступающей ото всех органов чувств. Имеются сообщения, что в центре таламуса находится "водитель ритма" - морфофункциональное образование, отвечающее за генерацию ритмической активности, распространяющее синхронизированные влияния на обширные области коры. Эти влияния захватывают небольшие участки коры по сравнению с эффектами возбуждения ствола мозга. Таламус состоит из специфических и неспецифических ядер. Специфические ядра обрабатывают всю сенсорную информацию и связаны с первичными проекционными зонами анализаторов. Неспецифические ядра направляют свои восходящие пути в ассоциативные зоны коры больших полушарий. Неспецифический таламус в определенных пределах может управлять состоянием коры, оказывая на нее как возбуждающее, так и тормозное влияние (Т.Д. Джаспер, 1955). Таламус является также главным "болевым" центром организма, в котором перекрещиваются или замыкаются все виды болевой чувствительности - эпикритической, протопатической и т. д.

Болевые импульсы, попадая в таламус и гипоталамус, распространяются на ретикулярную формацию и кору, а также на зону гипофиза, откуда начинаются гипофизарно-адреналовые реакции. Реакции на боль - гипергликемия, олигурия, накопление лактатов, повышение уровня фибриногена и др., укладываются в эту схему. Более того, именно эндогенные опиоидные пептиды, вырабатываемые в ответ на болевую

импульсацию, связаны с выбросом гормонов гипофиза. Следовательно, боль одним из своих конкретных механизмов вмешивается в эндогенную регуляцию функций организма. В ответ на боль вовлекаются все функциональные системы организма (А.П. Зильбер, 1984). К передней части медиального ядра таламуса подходят волокна обонятельного тракта, к задней части - волокна протопатической болевой чувствительности. Задняя часть латерального ядра является основным центром проприоцептивной чувствительности, то есть получает импульсы из мышц и суставов, а также тактильные, болевые, температурные сигналы.

Эти реакции организма мы обязательно учитываем при купировании болевого компонента абстинентного синдрома.

Экспериментальные данные (J. Olds, цит. по: Д. Вулдридж, 1965) показали, что при раздражении глубоких структур мозга электродами отмечены эмоциональные переживания в виде "удовольствия" или "неудовольствия", и имеется связь глубинных структур мозга с мотивами поведения или мотивацией. Патогенетические механизмы наркомании происходят в «эмоциональном кольце» (рис. 9) мозга, описанном в 1937 году анатомом Джеймсом У. Папецем. В описанное им в ЦНС "эмоциональное кольцо" он включил гиппокамп, свод, мамиллярные тела, переднее ядро таламуса и поясную извилину. Результатом активности "круга Папеца" являются эмоции, и Дж.У. Папец назвал свою схему "потоком эмоций". Он также говорил о "потоке движения", который передает ощущения, то есть сенсорные сигналы через таламус к полосатому телу, и о "потоке мысли", который передает ощущения через таламус к главным отделам коры мозга. Объединяясь, эти потоки "получают свою эмоциональную окраску".

Этот комплекс образований был позднее определен как лимбическая система. Изменение эмоциональных реакций, памяти, нарушение сна и др. у больных наркоманией связывают с воздействием наркотических средств на эти образования. Термином "лимбическая система", введенным Мак Лином в