5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Лечение_острой_фазы_опийного_абстинентного_синдрома_методом_центральной

словам А.Г. Иванова-Смоленского, глубокие изменения происходят "в функциональных взаимоотношениях и работе различных отделов головного мозга, как в соматомоторной, так и в вегетативно-висцеральной деятельности, а, следовательно, вместе с тем в обменных и эндокринных процессах". И хотя это высказывание касается больных, которым проводилась судорожная терапия, вызываемая камфорой, метразолом, кардиозолом, электрошоком, мы убеждены в том, что подобная кратковременная искусственно индуцированная стресс-биохимическая реакция имеет важное значение и для купирования опийного абстинентного синдрома. Вызывая торможение коры головного мозга, атропин одновременно инициирует резкие метаболические изменения, оказывает детоксицирующее воздействие вследствие усиления обмена веществ, вызванного «адренергическим штормом». Следует, однако, предположить, что выраженность метаболических реакций при введении атропина и эффективность терапии будут зависеть от общего исходного состояния больного, дозы и длительности употребления наркотика, сопутствующей патологии, выраженности абстиненции.

Кроме изложенного выше, нас заинтересовали данные А.Н. Грабового (1999) о влиянии атропина и ацетилхолина на регенерацию нервных проводников. Автор показал, что при введении больших доз атропина в область рассеченного седалищного нерва (исходный раствор концентрации 1 г/л разведен 1/100-1/1000) воспалительная реакция в месте травмы менее выражена, чем в контроле, а вновь образующиеся в регенерате нервные волокна расположены более плотно и ориентированы вдоль оси нерва. Введение ацетилхолина в место травмы нерва не дало такого результата. Логично предположить, что холиноблокирующий эффект атропина при включении внутриклеточных механизмов вплоть до трансмиссии генов может привести к положительной динамике измененной цитоархитектоники головного мозга, редукции патологических изменений синапсов и дендритов

ихотя бы частичной их регенерации на фоне проводимой атропинотерапии (это, конечно, требует экспериментальных подтверждений).

Изменяя межсистемные нейромедиаторные взаимодействия, холинолитики активно воздействуют не только на биохимические процессы организма, но и ведут к положительным сдвигам в ментальной сфере, что подтверждается клинически редукцией психопатологической симптоматики

иулучшением когнитивных процессов.

Отмеченное выше влияние атропина на внутриклеточные процессы, межцентральные взаимоотношения, адаптационные эффекты гомеостаза в сочетании с дезинтоксикационной терапией, нейропсихофармакотерапией и психотерапией приводит, как мы отмечаем клинически, к стойкой редукции абстинентных проявлений.

Быстрая редукция симптомов абстиненции, связанная с мобилизацией адаптивных компенсаторных механизмов, вызванных холинолитической блокадой, позволяет оперативно включить в терапевтический комплекс психотерапевтическую коррекцию психопатологических проблем больного.

К вопросу о корректности терминологии: «атропиновая кома» или «центральная холинолитическая блокада»? Анализ доступных литературных источников показывает, что авторы, использующие атропиновое воздействие для лечения наркологических и психически больных, определяют эту методику как «атропинокоматозная терапия» (АКТ) (Е.Ф. Бажин,1984 и др.) или «атропиновая кома», что по нашему мнению, терминологически не соответствует состоянию организма больного, которое развивается после введения индивидуально подобранной дозы атропина. «Кома» означает патологическое состояние организма и относится к его терминальным характеристикам. А.П. Зильбер (1984) пишет, что кома – не слишком четко толкуемый термин. В переводе с греческого «кома» означает глубокий сон, но сомноленция, сопор и ступор, нередко

рассматриваемые как стадии комы, в переводе тоже означают глубокий сон, бесчувственность. Тем не менее, кома – это тяжелая церебральная недостаточность как следствие развившихся критических процессов, когда наблюдаются гипоксия, гиповолемия, нарушение метаболизма и другие расстройства, к которым мозг очень чувствителен, даже если нейроны не были непосредственно травмированы агрессивным фактором (травма черепа, тяжелые нарушения обмена веществ, печеночная гипогликемия, уремическая кома и т.п.).

Кроме того, в руководстве по психиатрии П.Г. Сметанников (1996) подчеркивает, что при коме «сохраняется деятельность лишь жизненно важных центров – дыхательного и сосудодвигательного. Однако при неблагоприятном развитии событий нарушается и их функционирование, и больной, не выходя из комы, может умереть. Кома, таким образом, - самое тяжелое глубокое помрачение сознания, его выключение».

Нижеприводимая таблица 10 манифестно иллюстрирует сказанное и

демонстративна для последующего подтверждения наличия разницы между

«комой» и целенаправленно вызванным состоянием больного, которое мы

называем «центральная холинолитическая блокада» (ЦХЛБ) под

воздействием терапевтических доз атропина.

Таблица 10

Определение понятия «кома» с позиций разных авторов

.

Из анализа приведенных в таблице 10 определений термина «кома» видно, что кома – это состояние организма, вызванное воздействием экзоили эндогенного фактора, приведшего к потере сознания и расстройству деятельности жизненно важных органов и систем без вмешательства медперсонала и требующее проведения интенсивной терапии или реанимации для выведения из этого состояния. Она развивается в результате случайного воздействия внешних токсических, травмирующих факторов или эндогенных продуктов интоксикации, появляющихся в организме вследствие нарушения обменных процессов, ведущих к развитию

терминального состояния.

Целенаправленное воздействие на те или иные системы организма лекарством, назначенным врачом с определенной терапевтической целью, является лечебным воздействием. Проводимое специалистом лечебное воздействие тем или иным препаратом, и вызываемое при этом целевое

контролируемое изменение состояния сознания и рефлекторной деятельности организма не могут расцениваться как коматозное состояние. Этот постулат является неоспоримым и составляет базу любого лечения.

При выборе индивидуальной дозы атропина как агента целенаправленного воздействия на ЦНС, в частности на функционирование нейромедиаторных структур, сопряженных функционально с холинергической системой, нами преследуется прежде всего лечебная цель.

Атропин, являясь м-холинолитиком и будучи антагонистом ацетилхолина, вызывает центральную и периферическую холинолитическую блокаду. Глубина блокады определяется подбором индивидуальной дозы атропина с учетом тахифилаксии и степенью толерантности больного к препарату. При выборе вводимой дозы холинолитика мы учитываем вид используемого больным наркотика, дозу и стаж наркотизации, массу тела больного, реакцию на стартовую дозу препарата в рамках курса атропинотерапии. Терапия направлена на коррекцию нейромедиаторных

взаимодействий в условиях функционирования организма при абортивной отмене наркотика. Вызванный введением атропина «нейромедиаторный хаос» активирует адаптационный функциональный резерв холинергической системы и мобилизует ее функционально-продуктивные компенсаторные взаимодействия с другими нейроформациями в ауторегуляторных гомеостатических процессах реабилитации больного.

Симпатоадреналовая реакция, индуцируемая введением атропина, реализуется не только перестройкой нейромедиаторных, но и гормональных взаимоотношений, а вместе с ними и других видов обмена, что дает суммарный положительный эффект и позволяет купировать проявления острой фазы абстинентного синдрома. Наличие эффективно действующего антидота атропина делает холинолитическую блокаду управляемой, а тщательное мониторирование динамики основных клинических показателей во время сеанса позволяет устранить малейший риск ее негативного влияния на жизненно важные функции организма. Клиническая картина состояния больного во время сеанса атропинотепарапии соответствует

второй стадии или первому уровню третьей стадии эфирного наркоза, т.е. глубина блокады является поверхностной, без угнетения рефлекторных реакций.

Вышеизложенное демонстрирует, что состояние больного, достигаемое целенаправленным воздействием атропина на нейромедиаторные холинергические процессы головного мозга в качестве терапевтической мишени, в корне отличается от коматозного состояния, характеризующегося органопатологическим комплексом вследствие воздействия экзоили эндотоксинов. В связи с этим термин «атропинокоматозная терапия» не соответствует сущности лечебного воздействия на больного наркоманией. Оправданным и более корректным в этом случае является термин «центральная холинолитическая блокада» или «ЦХЛБ». Этот термин характеризует обратимое, временно измененное состояние сознания

больного, вызванное индивидуально подобранными дозами холинолитических средств (в частности атропина), для перестройки патологических нейромедиаторных взаимодействий ЦНС и индуцирования процессов гомеостатической реабилитации при купировании острой фазы опийного абстинентного синдрома.

Осуществляемая квалифицированными анестезиологамиреаниматологами центральная холинолитическая блокада в острой фазе абстинентного синдрома является стержневым методом терапии острой фазы опийной абстиненции в рамках холистического подхода к лечению опийной зависимости в Медицинском Центре доктора Назаралиева. Важно, что ее терапевтический эффект относится не только к острой фазе абстиненции, но и реализуется положительным последействием в периоде первичной реадаптации больного и его постгоспитальной реабилитации, поскольку компенсаторные механизмы, мобилизуемые центральной холинолитической блокадой развиваются динамично и могут поддерживать относительно стабильный гомеостаз достаточно долго для развития устойчивых форм адаптационных процессов.

Глава 6. Атропин – препарат выбора для ЦХЛБ

Краткая характеристика атропина. Атропин – химически представляет собой тропиновый эфир d,l–троповой кислоты. Алкалоид, содержащийся в различных растениях семейства пасленовых: красавке (Atropa Belladonna L.), белене (Hyoscyamus niger L.), разных видах дурмана (Datura stramonium L.)

идр. В медицинской практике применяется атропина сульфат (Atropini sulfas).По современным представлениям атропин является экзогенным лигандом – антагонистом холинорецепторов. Способность атропина связываться с холинорецепторами объясняется наличием в его структуре фрагмента, обеспечивающего его аффинитет с молекулой эндогенного лиганда – ацетилхолина.

Положительные эффекты атропина были выявлены при использовании его высоких доз в психиатрической практике во время лечения больных шизофренией, маниакальными и депрессивными состояниями и неврозами, а также для борьбы с резистентностью к нейролептикам (Л.Я. Славутская, Г.М. Довгаль, 1969; Е.Ф.Бажин с соавт., 1975; Е.Ф. Бажин, 1984; G.R. Forrer, 1951

идр.).

При представлении материалов по использованию атропина в клинической практике мы сохранили терминологию (дано курсивом) первоисточников. Наше мнение относительно корректности использования терминов приведены в предыдущей главе. М.Т. Кочмала, А.С. Пинаев (1973), А.Г. Гофман с соавт.(1979), L. Wandzel (1988) применили атропин при лечении опийной наркомании. В руководстве по фармакологии М.Д. Машковского (1988), а также в Инструкции по медицинскому применению атропина, утвержденной Фармакологическим комитетом МЗ Украины 30 мая 1996г, отмечается, что так называемая атропинокоматозная терапия предусматривает применение больших доз атропина (100-500 мг и более в 1% растворе) и сопровождается резко выраженными неврологическими и

соматическими расстройствами, что требует исключительно большой осторожности при этом методе лечения. В связи с нерешенностью вопроса о степени эффективности атропинокоматозной терапии и побочными эффектами, метод имеет крайне ограниченное применение". Наши оппоненты (С.Б. Белогуров, 2000 и др.) указывают на опасность применения атропина в повышенных дозах, утверждая, что «использование атропиношоковой терапии довольно рискованно, и в результате серии таких процедур формируется органическое поражение головного мозга, и больной становится еще более неуправляемым». Авторам, судя по первоисточнику, не имеющим собственного клинического опыта в применении указанного метода, делать какие-либо выводы, по крайней мере, некорректно. Вопервых, никакой шоковой или коматозной терапии мы не проводим (см. наше обоснование в главе 5). Во-вторых, существует вообще потенциальный риск в применении любого фармакологического агента, способного вызвать те или иные осложнения в виде различных реакций непереносимости препарата. Опасно и рискованно применение препарата специалистом, не знакомым с его особенностями. Здесь уместно вспомнить слова одного из основоположников советской анестезиологической школы И.С. Жорова, который говорил, что самый лучший способ проведения анестезии тот, которым владеет анестезиолог. В-третьих, как показали наши исследования, никакого органического поражения головного мозга, связанного с проведением центральных холинолитических блокад, не происходит, а встречающиеся проявления энцефалопатии вызваны длительным применением опиатов или перенесенными черепно-мозговыми травмами и не усугубляются в результате лечения. В-четвертых, непрерывное наблюдение за состоянием больного во время сеанса ЦХЛБ, осуществляемое анестезиологом-реаниматологом, позволяет вовремя прекратить сеанс при малейшем подозрении на возникающее нарушение физиологических функций организма больного.

Наш десятилетний опыт применения атропина при лечении острой фазы опийного абстинентного синдрома у более 7 тыс. пациентов доказал высокую эффективность и целесообразность его включения в схему лечения.

Сразу следует отметить, что, являясь м-холинолитиком, атропин проникает через гематоэнцефалический барьер, оказывает влияние на холинреактивные системы головного мозга. Одновременно атропин (или его аналоги) блокирует м-холинорецепторы, заложенные в области постганглионарных окончаний холинергических нервов парасимпатической нервной системы и некоторых нервов симпатической нервной системы: потовые железы, гладкие мышцы сосудов нижних конечностей и органов малого таза, что реализуется при атропинотерапии редукцией соответствующих проявлений острой фазы опийной абстиненции.

При внутривенном введении атропина наибольшая его концентрация определяется в печени, почках, желудочно-кишечном тракте и мозговой ткани. Через 10 мин в крови остается 5% введенного количества препарата. Распределение в мозге равномерное, независимо от наличия холинреактивных структур (A.Witter et al, 1973 г.). Легочная ткань, по данным некоторых авторов, является депо м-холиноблокаторов. Связывание м-холинолитиков с белками плазмы практического значения не имеет. Более важным является сродство м-холинолитиков с мембранными фосфолипидами (фосфоинозитидами). Вследствие непосредственного взаимодействия м- холинолитиков с функциональными фосфолипидами клеточных мембран

происходит активация других нейромедиаторных систем (С.С. Крылов с соавт.,1999). Метаболизм атропина происходит в основном в печени, меньше

впочках. Эстеразами крови м-холиноблокаторы почти не разрушаются. 85% неметаболизированного атропина выделяется почками через 24-72 часа, некоторая часть выделяется с желчью через кишечник. Важно отметить, что атропиноподобные препараты могут быть обнаружены в крови и моче только

впервые часы после попадания их в организм. Однако при патологии печени