5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Лечение_острой_фазы_опийного_абстинентного_синдрома_методом_центральной

симптомами, характерными для активации холинергических реакций организма. Практически не выражены насморк, чихание, мускульная гипертензия и боль, диаррея. Компенсаторные реакции угнетены. На первый план выступают симптомы активации симпатической нервной системы. То есть показаний для применения атропинотерапии нет.

2.Кровоточащая язва желудка. Многие больные наркоманией страдают заболеваниям желудочно-кишечного тракта. У части из них имеется язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки, сопровождающаяся язвенным кровотечением. Проведение атропинотерапи при наличии кровоточащей язвы может усилить кровотечение, которое потребует проведения неотложных мероприятий.

3.Онкозаболевания. Активное вмешательство у этой категории больных может ускорить скорость малигнизации.

4.Нарушение свертывающей системы крови. Проведение катетеризации центральных вен, эпидурального пространства, внутривенные или внутримышечные инъекции могут привести к возникновению гематом.

5.Тиреотоксикоз. Вмешательство на фоне тиреотоксикоза может привести к усилению уже имеющихся гипердинамических нарушений, вызванных синтезом активных в метаболическом отношении гормонов.

6.Полный желудок. Это противопоказание связано с риском появления регургитации или рвоты во время сеанса. При измененном состоянии сознания больного при полном желудке возможна аспирация желудочного содержимого, что приводит к нарушению проходимости верхних дыхательных путей и необходимости проведения реанимационных мероприятий.

7.Температура тела 37ºС и выше. Введение атропина на этом фоне может вызвать развитие злокачественной гипертермии, трудно поддающейся реанимационной коррекции.

8. Противопоказания к применению атропина. Эта обширная группа противопоказаний отражена в главе 6 и связана непосредственно с воздействием атропина на функциональные системы организма.

Курс центральной холинолитической блокады по периодичности назначения и количеству сеансов

ЦХЛБ имеет несколько вариантов сочетаний атропина с другими фармакологическими средствами для индивидуализации лечения в острой фазе опийного абстинентного синдрома. Лечение курсовое. Количество сеансов на один курс зависит от выраженности редукции абстинентной симптоматики и составляет 4-7 сеансов. При отсутствии противопоказаний курс начинается со второго дня госпитализации больного. На стартовом сеансе назначается минимальная доза атропина, адекватная состоянию больного. Динамика функциональных показателей больного во время сеанса и достижение необходимого уровня глубины блокады определяют конкретную тактику проведения последующих сеансов ЦХЛБ.

Каждый сеанс ЦХЛБ продолжается, как правило, 3,5-4 часа. Сеанс может быть экстренно прекращен на любом этапе. Первые три сеанса проводятся через день. Интервал для назначения последующих сеансов определяется выраженностью редукции абстинентной симптоматики. Критерием окончания курса ЦХЛБ служат отсутствие компульсивных реакций и выраженная редукция алгических проявлений.

Для проведения ЦХЛБ используется 1% раствор атропина сульфата, который вводится внутривенно. Доза атропина индивидуальна, подбирается для каждого больного в зависимости от клинических проявлений, выявленных на первом сеансе, и колеблется в широких пределах – от 40 до 250-300 мг. Проведение сеанса и контроль состояния функциональных

систем во время сеанса ЦХЛБ ведется анестезиологом-реаниматологом по всем правилам проведения анестезиологического пособия.

Впроцессе мониторинга показателей гемодинамики, дыхательной, терморегулирующей систем их гиперреакции купируются, не прерывая сеанса.

Анализ динамики состояния больного во время ЦХЛБ, течение постсеансного периода определяют дальнейшую тактику использования ЦХЛБ, а также целесообразность сочетания атропина с каким-либо другим фармакологическим компонентом в виде варианта ЦХЛБ. Вариантность сочетания атропина с другими препаратами диктуется необходимостью обеспечения полноценности сеанса, повышения его эффективности и предупреждения неадекватных реакций как во время сеанса, так и в период последействия фармакологического комплекса варианта ЦХЛБ.

Внашей практике мы имеем четко разработанные инструкции о последовательности мероприятий и лицах, ответственных за их выполнение. Поскольку это внутренняя инструкция, мы не приводим ее дословно. Скажем лишь, что при проведении ЦХЛБ подобные инструкции должны существовать в палате интенсивной терапии и конкретизировать каждый шаг алгоритма ЦХЛБ с обязательной регистрацией всех результатов мониторинга физиологических функций больного. Фиксация показателей АД, ЧСС, ЧД, температуры тела, ЦВД должна осуществляться на всех сеансах и между сеансами. Требованиями инструкции предусмотрены скрупулезная регистрация не только показателей состояния больного, но и успешность проведения самого сеанса, достаточность дозы и необходимость ее коррекции на следующем сеансе во избежание побочных эффектов атропинотерапии и обеспечения эффективности постсеансного течения ЦХЛБ.

Последовательность мероприятий и ответственность за их выполнение при подготовке и проведении ЦХЛБ изложены в таблице 11.

Таблица 11

Последовательность мероприятий и ответственность за их выполнение при подготовке и проведении ЦХЛБ

Особенности авторского варианта ЦХЛБ

1.Индивидуальная длительность курса ЦХЛБ в зависимости от редукции клинических проявлений абстинентного синдрома (от 4 до 7 сеансов).

2.Индивидуальная периодичность назначения сеансов ЦХЛБ (через 1-3 дня).

3.Проведение старт-сеанса для определения индивидуальной оптимальной блокирующей дозы атропина.

4.Обеспечение повышения дозы атропина с учетом индивидуальной толерантности больного от сеанса к сеансу.

5.Обеспечение полноценных сеансов ЦХЛБ за счет мониторинга функциональных показателей и своевременного купирования побочных эффектов атропина, не прерывая сеанса.

6.Терапевтическая глубина блокады не должна превышать уровня атропинового сна, что соответствует первому уровню третьей стадии эфирного наркоза.

7.Формирование терапевтического эффекта «маятникового» воздействия на ЦНС.

8.Варианты ЦХЛБ и их адекватное использование в зависимости от индивидуальных особенностей психосоматического статуса больного.

Характеристика центральной холинолитической блокады по этапам алгоритма, уровням блокады и вариантам прекращения сеанса. Анализ клинического материала более 20 тыс. сеансов ЦХЛБ позволил нам выделить этапы проведения блокады, определить уровни глубины блокады, сформировать собственный алгоритм проведения описываемого метода холинолитического воздействия при лечении острой фазы опийного абстинентного синдрома (см. схему 7).

В соответствии с нашей практикой алгоритм проведения блокады имеет 4 этапа.

1-ый этап - подготовительный, в течение которого проводятся подготовка больного к сеансу и премедикация.

2-ой этап – экспозиция центральной холинолитической блокады. Глубина воздействия атропина на функциональные системы организма имеет 3 автономных варианта и оценивается по уровням – оглушение, возбуждение и атропиновый сон. Клиническая картина того или иного уровня блокады наступает через 3-10 минут после внутривенного введения атропина и продолжается 2-3,5 часа с последующей постепенной редукцией симптомов. Каждый из уровней ЦХЛБ имеет сходное фазовое развитие – вводную фазу, фазу стабилизации и фазу редукции.

3-ий этап – прекращение сеанса. Вариант прекращения сеанса ЦХЛБ в зависимости от клинического течения сеанса может быть антидотным или спонтанным.

4-ый этап – постсеансный, имеет два периода- ближайший и отдаленный. В ближайшем периоде, продолжительностью 8 часов, проводится «маятниковое воздействие» на ЦНС больного до полного прекращения холинолитической блокады. Последующие 12 часов – отдаленный период этапа постсеансного наблюдения - больной находится под постоянным врачебным контролем. В течение этого периода проводится мониторинг и коррекция состояния функциональных систем больного.

Схема 7

Алгоритм проведения центральной холинолитической блокады и глубина ее уровней

ЭТАПЫ центральной холинолитической блокады

Фазы каждого уровня

блокады: -вводная -стабилизации -редукции

К каждому этапу предъявляются определенные требования и каждый этап имеет свою продолжительность и направленность.

Подготовительный этап. Этап начинается после поступления больного в стационар. На момент госпитализации больной прекращает прием наркотика. Некоторые больные поступают в стационар при наличии дебютных признаков абстиненции. При госпитализации больного определяется степень выраженности абстинентных проявлений. Поскольку 99,8% больных имеют облитерированные периферические вены вследствие их постоянного травмирования при введениях растворов наркотиков, в отделении интенсивной терапии осуществляется катетеризация подключичной вены. Наличие подключичного катетера необходимо для проведения инфузионной терапии, внутривенных введений лекарственных средств, проведения сеансов плазмафареза или гемосорбции, внутривенного лазерного облучения крови. По показаниям в зависимости от стажа наркотизации, вида и дозы наркотика, выраженности абстинентной симптоматики, в отделении интенсивной терапии больному проводится также катетеризация эпидурального пространства для последующего проведения лечебной длительной эпидуральной анальгетической блокады, что позволяет в комплексе с другими мероприятиями эффективнее купировать алгический компонент абстинентного синдрома и корригировать компульсивную симптоматику (предпатенты KG №№ 116, 234, 300, 301, 383, полученные нашим Центром в 1997-2000 гг).

В день поступления больной проходит дополнительное клиниколабораторное обследование - лабораторные клинико-биохимические анализы, контрольные анализы на реакцию Вассермана, на ВИЧинфицирование, электрокардиографическое обследование, рентгенографию грудной клетки. При наличии в анамнезе язвенной болезни обязательным

является проведение больному эзофагогастродуоденоскопии для исключения наличия кровоточащей язвы желудка или 12-перстной кишки. Следует еще раз обратить особое внимание на определение внутриглазного давления. Если величина его превышает норму, больному необходимо проводить терапию, направленную на нормализацию этого показателя для предотвращения возможных осложнений со стороны органов зрения. Другие дополнительные обследования в плановом порядке проводятся по показаниям в последующие дни. Необходимо также в обязательном порядке провести пробу на атропин для выявления индивидуальной чувствительности к этому препарату.

При развивающихся проявлениях абстинентного синдрома больному после госпитализации назначается терапия, направленная на устранение симптомов абстиненции: ненаркотические анальгетики, седативные препараты, инфузионная терапия. При резко выраженном болевом синдроме и при проведенной катетризации эпидурального пространства больному проводится лечебная длительная эпидуральная блокада.

Накануне, перед сеансом, с 20 часов вечера больному запрещается прием пищи и воды для профилактики рвоты и регургитации во время сеанса ЦХЛБ. Больному в индивидуальной беседе объясняется «психотерапевтический миф» о механизме действия холинолитической блокады.

При отсутствии противопоказаний на следующие сутки утром в 8 часов 15 мин после подготовки и премедикации больной поступает в палату интенсивной терапии на сеанс ЦХЛБ. Проводится контрольное обследование с определением исходных величин АД, ЧСС, ЧД, температуры тела. Сеанс может быть отсрочен в случае выявления противопоказаний до момента их устранения. Данные функциональных показателей заносятся в индивидуальную карту ЦХЛБ, где в последующем отмечаются все

характеристики этих показателей в течение сеанса холинолитической блокады.

Премедикация заключается в купировании начальных признаков развития абстиненции путем назначения на ночь седативных и аналгетических препаратов, устранении дефицита жидкости, вызванного нарушением аппетита, подготовке желудочно-кишечного тракта.

2-ой этап. Экспозиция ЦХЛБ. В 8 часов 30 мин внутривенно через подключичный катетер вводится 1% раствор атропина. Начальная (контрольная) доза атропина, вводимая на первом сеансе начавшегося курса атропинотерапии, составляет 0,5-1,0мг/кг в зависимости от общей оценки наркотического статуса больного, наличия сопутствующей патологии, а также от выбранного варианта проведения блокады. В зависимости от клинического течения первого сеанса на последующих сеансах доза атропина может быть увеличена или оставлена в тех же пределах. На вариантах холинолитической блокады мы остановимся ниже. Продолжительность экспозиции блокады составляет 3,5-4 часа и определяется сроком действия введенного атропина, период полураспада которого составляет 2-4 часа. При сохраненной дезинтоксикационной функции печени и выделительной функции почек в течение сеанса происходит биотрансформация атропина, и глубина блокады уменьшается аналогично снижению глубины наркоза при проведении анестезиологического пособия с использованием неингаляционных или ингаляционных анестетиков, вызывающих наркозный сон. Если дезинтоксикационная функция печени нарушена из-за развившегося токсического или перенесенного инфекционного гепатита, а у некоторых больных - из-за комбинированного поражения печени, атропин может кумулироваться при повторных сеансах ЦХЛБ. В результате удлиняется срок действия препарата. В таком случае требуется использование дополнительного количества антидота и проведение