5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Лечение_острой_фазы_опийного_абстинентного_синдрома_методом_центральной

гладких мышц желчевыводящих и мочевыводящих путей, усиливает секрецию желез внешней секреции.

Одновременно в клинике абстиненции мы наблюдаем мидриаз, тахикардию, повышение АД, учащение ЧСС, повышение тонуса мышц, выраженную миалгию и артралгию, которые являются проявлениями патологического возбуждения симпатической нервной системы. Выражены нарушения со стороны центральной нервной системы – это снижение настроения, тревога, внутренняя напряженность, раздражительность, дисфория, нарушение сна, неусидчивость, компульсивное влечение. Схема 2 иллюстрирует сказанное.

Со всей очевидностью приведенные рассуждения подводят к необходимости ургентного купирования возможности гиперимпульсации, способной привести к крайнему исходу в острой фазе абстиненции.

Атропин является антагонистом ацетилхолина, и его введение дает эффект блокирования патологической активирующей нейромедиации. Конкурентно занимая м-холинорецептороное пространство, он блокирует передачу активирующего импульса, лишая парасимпатическую нервную систему связи с управляемыми органами и системами. Затухание патологизирующего импульса быстро реализуется редукцией соответствующей симптоматики в структуре абстинентного синдрома.

Центральные холиноблокаторы, выбор которых достаточно широк на современном этапе фармакологии, перекрывая пути парасимпатической гиперимпульсации, индуцированной избыточным выбросом ацетилхолина, оставляют холинергическую систему в состоянии своеобразного нейромедиаторного дефицита. Выстроенные в процессе наркотизации нейропути связи холинергической системы с другими системами оказываются в условиях нейротрансмиттерного холиномиметического дефицита, и это приводит к неупорядоченному выбросу других нейромедиаторов и к нарушению нейровзаимодействий. Состояние

нейромедиаторного холинергического дефицита, вызванного блокадой холинорецепторов, «вынуждает» холинергическую систему работать в режиме мобилизации, вводя в действие неиспользованные компенсаторные резервы филогенетической памяти для аварийного обеспечения организма. Поскольку эти резервы относятся к донаркотическому периоду жизни больного, они могут быть, и являются в действительности, саногенными. Подобное блокирующее воздействие на холиномиметический нейротрансмиттерный аппарат потенциально создает благоприятный фон переобучения, реституции здоровых условно-рефлекторных связей на всех уровнях интегрированных естественных систем.

Клинически ЦХЛБ реализуется использованием холиноблокаторов - атропина, скополамина и др.

При этом от дозы холиноблокатора зависит объемность центрального холинолитического эффекта. Малые дозы вызывают возбуждение коры головного мозга. Большие дозы приводят к угнетению корковых функций.

Немаловажно, что фармакологическое блокирование активности ацетилхолина осуществляется не одномоментно, а в определенной временной протяженности. В силу своих фармакодинамических свойств холиноблокатор после введения в организм попадает не только на специфические рецепторы, но и в процессе метаболизации задерживается в тканях, создавая определенное депо, длительность существования которого зависит от активности биотрансформации препарата.

Длительное присутствие холиноблокатора в организме, зависящее от его аффинитета к рецептору и от периода полураспада, обеспечивает так называемый отставленный эффект, когда антидот холиноблокатора снимает его воздействие на ЦНС на определенный промежуток времени, а присутствие холиноблокатора в кровотоке «возвращает» центральный блокирующий эффект по мере биотрансформации антидота.

Использование отставленного действия холиноблокаторов, в частности атропина, дает крайне важный терапевтический эффект. Это, во-первых, купирование симптомов абстиненции, главными из которых на этом этапе являются компульсивное влечение и алгические проявления. Во-вторых, это устранение необходимости использования для этих целей соответствующих симптоматических препаратов, что автоматически снимает дополнительную фармакологическую нагрузку - крайне важный факт при токсическом повреждении печени и нарушенной работе выделительных систем.

Мы назвали терапевтическое использование отставленного эффекта холиноблокатора в рамках ЦХЛБ «маятниковым воздействием». Поскольку это чисто авторская разработка нашего Центра (п/патент KG № 347), то тактика ее осуществления будет открыта более подробно в разделе клинической реализации ЦХЛБ, где в целостном описании метода эффекты «маятникового воздействия» будут более понятны.

Мы убедились, что на определенной глубине центральной холинолитической блокады сохраняется вербальный контакт с больным при измененном состоянии сознания. Сам по себе феномен очень интересный. Больной вербально контактен, хотя до конца не ориентируется в окружающей обстановке. Именно в этот момент у него отмечается повышенный уровень внушаемости. Внушение воспринимается через императив и, что самое интересное, запоминается больным без осознания источника внушения. Иными словами, отточенные психотерапевтические приемы (по тону звучания, ритму произнесения, подбору лексики, по

императивности), используемые в момент поверхностной блокады дают психотерапевтический эффект индукции переобучения, формирования новых установок, переоценки жизненных ориентиров, включая изменения отношения к образу болезни и собственному Образу Я, а также к внутрисемейным взаимоотношениям.

Как нам кажется, использование поверхностной холинолитической блокады предоставляет перспективное поле деятельности для психотерапевтической работы с больным.

Механизм действия ЦХЛБ. Механизм действия ЦХЛБ – это механизм действия холинолитиков и, в частности, атропина на нейромедиаторные механизмы ЦНС при развитии ЦХЛБ. Возникающая в процессе развития холинолитической блокады активация симпатических реакций ведет к перестройке нейромедиаторных и гормональных взаимоотношений, стимуляции компенсаторных механизмов гомеостаза, адаптации биохимических и физиологических систем и индуцирует процессы адаптации организма к функционированию без наркотика (см. схему 3).

Активность ацетилхолина легко снимается атропином в связи с тем, что сродство атропина к м-холинорецептору в 1000 раз больше, чем у ацетилхолина. Это позволяет купировать многие симптомы острой фазы абстинентного синдрома, вызываемые активизацией холиномиметического эффекта этого нейромедиатора.

По результатам исследований интактных больных (не больных наркоманией) отмечено, что в пределах первого часа после введения атропина в организм наступает неупорядоченное высвобождение различных нейромедиаторов из пресинаптических терминалей, в результате которого и возникает «нейромедиаторный хаос». Развивающаяся при этом блокада холинорецепоров препятствует проявлению физиологических холинергических эффектов ацетилхолина, в то время как действие других

(моноаминов, нейромедиаторных аминокислот и др.), выделенных из пресинаптической мембраны нейромедиаторов, не нарушено (С.С. Крылов с соавт., 1999). По нашим наблюдениям, нейровегетативные реакции во время ЦХЛБ развиваются через 12-20 минут после введения атропина в виде тахикардии, повышения АД, сухости слизистых и кожных покровов, пилоэрекции, мидриаза, а со стороны ЦНС - в виде эйфории или психомоторного возбуждения.

Физиологические признаки м-холинергической блокады проявляются при введении холинолитика уже в терапевтических дозах в виде расширения зрачков, повышения внутриглазного давления, нарушения ближнего видения, уменьшения потоотделения, уменьшения секреции слизистых дыхательных путей и пищеварительного тракта, слюноотделения, тахикардии, повышении артериального давления. Изменения функций ЦНС проявляются в виде очень легкой оглушенности. Увеличение дозы приводит к усилению описанных признаков блокады.

Схема 3

Концептуальное представление действия атропина в комплексном лечении острой фазы опийного абстинентного синдрома

Снижение

эмоциональной

возбудимости Перестройка нейромедиаторных

взаимоотношений

Уменьшение

напряжения Стимуляция компенсатор-

ных механизмов гомеостаза

Уменьшение

страха

По современным представлениям механизм развития холинолитической блокады является сложным многокомпонентным процессом. Работы С.С. Крылова с соавторами (1957-1999 гг.) о механизме действия атропиноподобных препаратов выявили две фазы в развитии холинолитической блокады. Оккупация холинорецептора холиноблокатором является первой фазой в развитии блокады. Вторая фаза воздействия холиноблокатора - открытие ионных каналов для ионов натрия и калия и развитие деполяризации постсинаптической нейрональной мембраны. При этом, возможно, происходит и активация высвобождения ацетилхолина из пресинаптических терминалей холинореактивной системы за счет вхождения в них ионов кальция. Накопление ионов натрия и калия и, вероятно, ионов хлора в клетке при наступившей деполяризации клеточной мембраны, и внутриклеточный избыток этих ионов ведут к развитию ее гиперполяризации. Проводимость нервных импульсов ухудшается или прекращается, то есть наступает холинергическая блокада. Наступление блокады связывается также с тем, что м-холиноблокаторы непосредственно взаимодействуют с функциональными фосфолипидами (фосфоинозитидами), расположенными интрамембранно, находящимися в составе натрий/калиевого насоса и участвующими в транспорте ионов через клеточные мембраны. Здесь еще раз следует остановиться на том, что интрацеллюлярное влияние на обмен фосфоинозитидов происходит и при ацетилхолиновой и опиоидной нейромедиации (нейротрансмиссии). Отсутствие экзогенного опиоида, блокада холинолитиком ацетилхолиновой передачи несомненно ведут к реадаптации биохимических реакций в нейроне, направленных на сохранение работоспособности нейромедиаторной передачи, регулирование нейрорецепторного аппарата и синхронизацию работы со множеством других нейромедиаторных систем.

Положительным моментом в механизме действия ЦХЛБ является отмеченный исследователями ее антигипоксический эффект. Многими

работами доказано, что ведущая роль в сохранении жизнеспособности мозга принадлежит м-холинореактивным системам. Этот положительный аспект действия ЦХЛБ очень важен в острой фазе абстиненции, так как в структуре ее проявлений генерализованная гипоксия и, в частности токсикогипоксическая энцефалопатия, являются характерными признаками. Антигипоксический эффект холинолитической блокады подтвержден экспериментально в виде выявленного повышения устойчивости к недостатку кислорода и увеличения в 2 раза срока выживаемости животных под действием холинолитической блокады в замкнутом пространстве (П.И. Лукиенко, 1973; П.П. Денисенко, 1980). Экспериментальные данные согласуются с нашими клиническими наблюдениями редукции центральных гипоксических признаков в процессе проведения курса ЦХЛБ.

В клинической практике многолетнего использования ЦХЛБ в острой фазе опийной абстиненции мы встретились с феноменом резкого нарастания толерантности (тахифилаксии) к атропину. При проведении атропинотерапии мы отметили, что если первоначальная доза атропина при внутривенном введении не вызывала достаточного седативного эффекта, то попытка погружения больного в атропиновый наркоз дополнительным введением атропина также оканчивалась неудачей из-за экспресс-развития тахифилаксии по отношению к атропину. В свете представленных фактов вырисовывается чрезвычайная важность стартового, или пробного, сеанса атропинотерапии, который по анализу клинической картины блокады позволяет выбрать адекватную дозу атропина для проведения последующих сеансов ЦХЛБ. Полагаем, что тахифилаксию при повторном введении атропина на фоне отсутствия седативного эффекта при первом введении можно объяснить развитием гиперполяризации нейронов. Вызывая гиперполяризацию постсинаптической мембраны, атропин уменьшает или прекращает поток импульсов через синапсы холинреактивных структур. При этом снижается чувствительность постсинаптической мембраны к действию

медиатора, то есть к ацетилхолину, и тормозится активность различных отделов ЦНС.

Атропин, являясь холиноблокатором, блокирует холинергическую активность не только нейромедиаторного, но и нейросекреторного типа, воздействуя на холинреактивные структуры гипоталамуса. Блокада передачи импульсов в нейромедиаторной системе ослабляет действие афферентных раздражителей на кору головного мозга, одновременно блокируется холинергическая нейросекреторная функция передних ядер гипоталамуса, уменьшается выделение антидиуретического гормона (АДГ) и окситоцина. При этом усиливается функция адренергического отдела гипоталамуса - активируются адренокортикотропный (АКТГ) и тиреотропный гормоны. В этих условиях развитие стресс-реакции может произойти без увеличения активности коры надпочечников (П.Д. Горизонтов, 1981). У больных наркоманией во второй стадии заболевания отмечается резкое снижение функции коры надпочечников. Описанный механизм, как мы полагаем, позволяет эффективно стимулировать сниженную функцию коры надпочечников больных наркоманией, что положительно сказывается на работе гормональной системы и зависимых от нее функций.

При развившейся холинолитической блокаде в клинической картине отмечается периодичность в нарастании и снижении тонуса скелетных мышц, повышении и снижении АД, учащении и урежении ЧСС и ЧД на фоне угнетенного сознания. Такая периодичность в колебании показателей функциональных систем, полагаем, говорит о возникающей в организме реакции саморегуляции взаимоотношений в функционировании симпатической и парасимпатической систем.

Искусственно вызванная "вегетативная мобилизация" (А.Г. ИвановСмоленский, 1965) или "нейромедиаторный хаос" (С.С. Крылов с соавт.,1999), или, как его еще называют, «адренергический шторм» (Д.Р. Лоуренс, П.Н. Бенитт, 1993) ведут к метаболической мобилизации. По