5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Лечение_острой_фазы_опийного_абстинентного_синдрома_методом_центральной

С увеличением дозы атропина отмечалось учащение случаев повышенного тонуса скелетной мускулатуры (диаграмма 5).

На первом сеансе в 1-ой группе больных повышение мышечного тонуса было отмечено в 43,9 % случаев с последующим синусоидальным колебанием от 15,9 % до 23,75 % на втором–шестом сеансах, и снижением частоты повышения до 17,54 % и 14,63 % на седьмом-восьмом сеансах. Во 2-ой группе больных мышечный тонус постепенно нарастает со второго сеанса до 100 % случаев на седьмых сеансах.

Менее отчетливы изменения ответной температурной реакции на введение атропина (диаграмма 6). Только на 7-ом сеансе во 2-ой группе больных отмечено повышение температуры тела выше 38º С в 42,4 % случаев.

В остальных случаях в обеих группах частота колебания этого показателя не имеет определенной тенденции.

При анализе средних показателей частоты гипердинамических реакций в обеих группах больных в ответ на введение атропина отмечено, что превышение нормы показателе й гемодинамики, дыхания, температуры тела встречалось в среднем во время курса ЦХЛБ в 1-ой группе больных реже, чем во 2-ой (таблицы 14, 15): СД повышалось соответственно в 1-ой группе в среднем в 13,6 % случаях и во 2-ой - в 34,2 %; ДД – в 24,38 % и в 50,8 %; ЧСС – в 21,02 % и в 87,9 %; ЧД – в 69,25 % и 89,3 %. Мышечный тонус в среднем повышался в 22,79 % и в 58,2 % случаев соответственно. Повышение температуры тела наблюдалось в 1-ой группе в среднем в 7,59 % случаев, во 2-ой – в 8,1 %. Следует отметить, что во 2-ой группе больных на 10-ти сеансах (2,2 % случаев) отмечено снижение ДД, что сопровождалось увеличением пульсового давления, чего не отмечено у больных 1-ой группы. Но у больных 1-ой группы (таблица 14) на первом сеансе ЦХЛБ частота

гипердинамических реакций значительно выше средней: 20,73 % и 13,60 % соответственно по СД, 47,56 % и 21,02 % - по ЧСС, 76,82 % и 69,25 % - по ЧД, 43,9 % и 22,79 % - по мышечному гипертонусу, 14,63 % и 7,59 % - по температуре тела.

Таблица 14

Динамика частоты (в % случаев) гиперреактивного повышения СД, ДД, ЧСС, ЧД, МТ и ТТ в течение курса ЦХЛБ у больных 1-ой группы

Таблица 15 Динамика частоты (в % случаев) гиперреактивного повышения СД, ДД, ЧСС, ЧД, МТ и ТТ

в течение курса ЦХЛБ у больных 2-ой группы

Более выраженное проявление гипердинамических реакций на этом сеансе может быть отнесено к отсутствию выраженной седации у больных, то есть к менее выраженному торможению коры головного мозга. На последующих сеансах на фоне проведения межсеансной седативной терапии гипердинамические реакции выражены слабее.

Во 2-ой группе больных (таблица 15) средний показатель частоты гипердинамических реакций выше, чем в 1-ой и нарастает от сеанса к сеансу. Это можно объяснить увеличением дозы атропина, вызывающей «нейромедиаторный хаос» на фоне седативного эффекта получаемых параллельно препаратов плановой терапии.

Наблюдения подтверждают мнение, высказанное Е. Ф. Бажиным (1984), в отношении того, что доза атропина значительно возрастает на фоне нейролептических препаратов, которые следует отменять до начала проведения сеансов атропинотерапии за 10-14 дней. Это утверждение относится к лечению больных шизофренией. Мы же не считаем необходимой отмену плановых нейролептиков и анальгетиков при проведении курса ЦХЛБ, поскольку видим, что их сочетанное применение в острой фазе опийного абстинентного синдрома оказывает положительное антиабстинентное действие. Но важно, чтобы формируемый седативный эффект у больных был поверхностным, поскольку при глубокой седации даже высокие дозы атропина не оказывают стрессового воздействия.

Вышеприведенные наблюдения говорят об усилении проявлений возбуждения симпатоадреналовой системы при увеличении дозы атропина во время сеансов атропинотерапии у рассматриваемого контингента больных. Однако повышение активности функциональных систем зависит не только от нарастающей дозы атропина. На это указывает тот факт, что отмеченная реакция на атропин возникала у больных как в начале курса ЦХЛБ, так и в середине и в конце его, то есть и при меньших, и при увеличенных дозах холинолитика. Гипердинамические величины показателей гемодинамики,

дыхания, мышечного тонуса, температуры тела чередовались с нормальными показателями при последовательном проведении сеансов, когда доза атропина увеличивалась. Это заставляет думать о том, что не только величина дозы атропина влияет на реакцию функциональных систем организма при проведении холинолитической блокады. Значительную роль при этом, надо полагать, играет параллельно проводимая плановая терапия с использованием нейролептиков, трициклических антидепрессантов, обладающих холинолитическим эффектом и используемых при лечении опийного абстинентного синдрома.

Частота гипердинамических реакций по показателю артериального давления в зависимости от стажа наркотизации и дозы наркотика представлена в таблицах 16-19 и на диаграммах 7-10. На диаграммах и в таблицах отражено среднее количество сеансов в течение курса ЦХЛБ с отмеченным гиперреактивным повышением СД и ДД при разных дозах наркотика или стаже наркотизации в обеих рассматриваемых группах больных.

Таблица 16

Среднее количество сеансов с повышенным СД и ДД

втечение курса ЦХЛБ в 1-ой группе при различных дозах наркотика

Таблица 17

Среднее количество сеансов с повышенным СД и ДД у

одного больного в течение курса ЦХЛБ в 1-ой группе при различном стаже наркотизации

Таблица 18

Среднее количество сеансов с повышенным СД и ДД в течение курса ЦХЛБ во 2-ой группе

при различных дозах наркотика

Таблица 19

Среднее количество сеансов с повышенным СД и ДД в течение курса ЦХЛБ во 2-ой группе при различном стаже наркотизации

В 1-ой группе больных среднее количество сеансов с повышенным СД (диаграмма 7) во время курса ЦХЛБ при дозе наркотика до 3-х г у одного больного было 2 сеанса, до 5 г - 0,8 сеанса, до 10 г - один сеанс. При дозе наркотика более 10 г у каждого больного в среднем 4 сеанса прошли с повышенным СД. Гипердинамические колебания ДД (диаграмма 8) при дозе наркотика до 3 г у каждого больного в среднем встречались на 7-ми сеансах,

то есть практически в течение всего курса ЦХЛБ, до 5 г - 0,3 сеанса, до 10 г – 0,67 сеанса. Если доза наркотика превышала 10 г, повышенное ДД было отмечено в среднем на 2,5 сеансах в течение каждого курса ЦХЛБ.

Во 2-ой группе больных средняя частота сеансов с повышенным СД (диаграмма 7) у одного больного при дозе наркотика до 3 г составила 1,9, до 5,0г – 1,7, до 10 г и более – 2,2 сеанса в течение курса ЦХЛБ. Частота повышения ДД (диаграмма 8) была 2,7 при дозе наркотика до 3 г, при дозе от

5 до 10 г - 3,2 сеанса. Если доза наркотика превышала 10 г повышенное ДД отмечалось в среднем на двух сеансах у одного больного.

При анализе частоты гипердинамических реакций сердечно-сосудистой системы в зависимости от стажа наркотизации (диаграммы 9-10) отмечается, что среднее количество сеансов с повышенным СД (диаграмма 9) в течение курса у больных 1-ой группы со стажем наркотизации до 3 лет составило 1,1, со стажем до пяти лет – 0,8, до 10 лет – 0,9 сеанса. У больных со стажем наркотизации более 10 лет – 1,29 сеанса в течение курса. Во 2-ой группе больных при стаже наркотизации до 3-х лет в среднем 2,2 сеанса на курс ЦХЛБ протекали с повышенным СД, до 5-ти лет – 1,7 сеанса, до 10 лет – 1,4 сеанса и при стаже более 10 лет - 2,7 сеанса каждого курса ЦХЛБ.

Повышение частоты гипердинамического ответа диастолического давления в зависимости от стажа наркотизации у больных 1-ой группы отмечалось редко (диаграмма 10).

При стаже до 3-х лет в среднем 0,7 сеанса протекали с повышенным ДД, до 5-ти лет – 0,6 сеанса, до 10 лет – 0,2 сеанса, и более 10 лет – 0,9 сеанса. Во 2-ой группе больных ДД повышалось чаще: при стаже до 3-х лет - на 2,9 сеанса, до 5-ти лет – на 2,6, до 10 лет – на 2,4, более 10 лет – на 3,7 сеанса в течение курса ЦХЛБ. Повышение СД и ДД в зависимости от стажа наркотизации и дозы наркотика показывает, что более выраженные реакции сердечно-сосудистой системы встречались у больных 2-ой группы. Причем, как при стаже более 10 лет, так и при дозе наркотика более 10 г повышение этого показателя регистрировалось чаще всего.

Увеличение частоты сеансов с повышенным артериальным давлением у больных 2-ой группы при рассмотрении влияния дозы наркотика и стажа наркотизации отражает общую тенденцию изменения гемодинамики, описанную выше при анализе показателей функциональных систем по группам, и может быть отнесено как к активности более высоких доз атропина, так и к более длительной хронической опийной интоксикации, усугубляющей возрастные изменения сердечно-сосудистой системы.

Экстренное прекращение сеансов ЦХЛБ. Цель центральной холинолитической блокады – формирование нейромедиаторного стрессэффекта, который проявляется гипердинамическими реакциями на уровне предельно допустимых показателей без их превышения. Поскольку превышение предельно допустимого уровня функциональных показателей создает угрозу срыва функционирования физиологических систем, то сеанс ЦХЛБ должен быть экстренно прекращен. Таким образом, положительный эффект ЦХЛБ достигается удержанием состояния больного на очень хрупкой грани перехода предельно допустимых показателей (пограничных) к риску дестабилизации состояния больного, которая требует экстренных терапевтических мероприятий. Именно поэтому слишком малые дозы атропина часто являются недостаточными для инициации стрессовой реактивности, а неадекватно высокие дозы имеют большой риск дестабилизации состояния больного, что диктует ургентно прервать сеанс ЦХЛБ. Поэтому дозы должны быть адекватными четко поставленной терапевтической цели. По нашим данным оптимальными (средними) являются дозы атропина от 1,5 до 2,5 мг/кг, хотя следует еще раз подчеркнуть индивидуальность реактивной способности организма больного на момент проведения ЦХЛБ.

Превышение пограничных величин показателей гемодинамики, системы дыхания, мышечного тонуса, гипертермической реакции, а также

рвота во время сеанса ЦХЛБ являлись показаниями к экстренному прекращению сеанса.

В 1-ой группе 16 (2,8 %) сеансов ЦХЛБ из 566 были экстренно прекращены у 15-ти больных в связи с развитием выше допустимого предела гипердинамических реакций функциональных систем. Из-за резкой выраженности гипердинамических реакций у 1 (1,2%) больного курс ЦХЛБ был полностью прекращен, и он был направлен на альтернативное лечение. У четверых больных функциональные показатели превысили пределы допустимых величин на 7-ом сеансе. К этому времени у этих больных клинический эффект лечения абстиненции был достигнут, поэтому восьмой сеанс ЦХЛБ не проводился.

Сведения об этих 15-ти больных 1-ой группы, которым проведено экстренное прекращение сеансов ЦХЛБ, отражены в таблице 20.

Из приведенной таблицы 20 видно, что при экстренном прекращении сеансов ЦХЛБ наблюдается достаточно большой разброс как по порядковым номерам экстренно прекращенных сеансов, так и по величине используемой дозы атропина. Суммарно это выглядит следующим образом: всего экстренно прекращено 16 сеансов, из них первых – 9 (1,6 %), вторых - 1 (0,17 %), третьих – 1 (0,17 %), пятых - 1 (0,17 %), седьмых – 4 (0,7%) сеанса при разных дозах атропина. Ни один из сеансов № 4 и № 6 не был экстренно прекращен.