5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Лечение_острой_фазы_опийного_абстинентного_синдрома_методом_центральной

функционального фона, разной способности депонировать и выводить яды. Именно эти особенности обуславливают полиорганность поражений, тяжесть течения интоксикации и прогноз заболевания. Поэтому, разрабатывая адекватную терапевтическую тактику, направленную на возможно более быстрое и эффективное выведение больных из состояния зависимости от психоактивных веществ, целесообразно учитывать, что поступившие в организм токсиканты оказывают неоднозначный токсический эффект на экскреторные органы. Максимальное токсическое повреждение ренальной системы отмечено статистически в лимитах 2-4 лет от начала хронической наркотизации. Токсическая альтерация желудочно-кишечного тракта и органов дыхания достигает максимума через 5 лет наркотизации.

При недлительных сроках наркотизации и суточной дозе психоактивных опийсодержащих веществ до пяти граммов сухого вещества токсическое поражение желудочно-кишечного тракта и почек происходит в 3 раза чаще, чем органов дыхания.

Представленный выше анализ собственных клинических наблюдений говорит о наличии системно-органных полиаспектных нарушений, которые чаще всего протекают незаметно для больного в состоянии хронической интоксикации и выявляются лишь после отмены наркотика. Подобный феномен «незамеченности» связан прежде всего со свойством психоактивных веществ ингибировать боль – первый сигнал о неполадках в организме, отмечаемый субъективно.

Абстинентный синдром является своеобразным лакмусовым проявителем уже приобретенных нарушений органов и систем организма, патологически измененного метаболизма фактически всех систем жизнеобеспечения. Проявления абстинетного синдрома, как мы уже отметили выше, полисимптомны и свидетельствуют об адаптивной вовлеченности всех уровней взаимоинтегрированных естественных систем

организма в условиях хронической интоксикации. Клиницисты стоят перед фактом необходимости коррекции сочетанных патологий, что делает обязательным индивидуальный терапевтический подход к каждому конкретному больному и обуславливает скрупулезный подбор компонентов комплексной терапии для достижения максимального клинического эффекта и устойчивой ремиссии.

Глава 2. Патогенез опийного абстинентного синдрома

Рассматривая патогенез абстинентного синдрома, следует учитывать, что этот симптомокомплекс нарушений функциональных систем организма возникает при абортивной отмене хронически принимаемого наркотического средства, то есть является клиническим проявлением произошедших в организме изменений функционирования физиологических систем в течение всего времени приема наркотика. Приспособившийся к постоянной интоксикации организм не в состоянии функционировать без наркотического допинга. Отсюда полная оправданность рассмотрения патогенеза абстинентного синдрома с позиций патогенеза наркомании как развившейся психической и физической зависимости от наркотика. Это совпадает с точкой зрения И.Н. Пятницкой (1994), которая отмечает, что «морфинная интоксикация и морфинный синдром - принципиально единые состояния повышенного тонуса всей вегетативной системы». Указанная точка зрения подтверждается клинической симптоматикой абстинентного синдрома, характеризующейся симптомами стимуляции и симпатической, и парасимпатической нервных систем, описанных выше.

Единой теории развития наркотической болезни и абстинентного синдрома нет. Клинические и экспериментальные исследования выявляют множество фрагментарно прослеживаемых различных биохимических, физиологических, гистологических изменений, происходящих в организме при хроническом приеме наркотических препаратов. Определено, что разные симптомы абстиненции возникают при участии различных образований и систем мозга (D.M. Crilly et al, 1981 и др.).

Развитие наркомании как болезни протекает во времени и имеет стадийный характер. Наркотик, попадая в организм, постепенно формирует у принимающего его субъекта состояние психической и физической зависимости. Наличие последнего феномена и является показателем

сформировавшейся болезни. Но как психическая, так и физическая зависимость, являющиеся составными частями одного синдрома – синдрома зависимости, характеризуют наркоманию как болезнь. Патогенез же их един и является последовательным процессом изменения гомеостаза с последующим изменением поведенческих реакций от первого приема наркотика до хронически протекающей интоксикации при постоянном приеме.

Разрабатываемая в последние годы концепция патогенеза наркоманий построена на том, что точкой приложения наркотических веществ является «система удовольствия» или «система подкрепления», играющая большую роль в регуляции мотиваций и эмоционального состояния. Активация «системы удовлетворения», вызывающая ощущения душевного комфорта и уравновешенности, объясняет формирование синдрома зависимости. (И.П. Анохина, Е.В. Борисова, 1999).

Условно-рефлекторный базис зависимости получил свое подтверждение и в эксперименте. Академик П.К. Анохин, исходя из экспериментальных данных, объяснял, что деятельность живых существ управляется, прежде всего, будущим результатом. Любому акту поведения предшествует образование в мозге комплекса возбужденных клеток, который заключает в себе все существенные признаки предстоящих действий. Иначе говоря, в сознании строится модель цепи поступков, ведущих к цели. Она-то и направляет активность животного. Модель эта используется и как контрольный инструмент, как некий шаблон: время от времени к комплексу возбужденных клеток приходят сигналы, несущие сведения о том, как разворачиваются события. Если они не согласуются с запланированными, мозг, активизируясь, выдает необходимые для нужного результата корректирующие команды (цит. по: М. Васин, 1977). Становится ясно, что первые пробы наркотика, вызывая реакцию удовольствия, постепенно закрепляют условно-рефлекторную связь. Определенная обстановка,

определенное действие, зрительные ощущения формируются в долговременной памяти и сохраняются там, пока в них не отпадет надобность.

Нейрофизиологические механизмы развития наркомании связаны с анатомическими структурами головного мозга, участвующими в «системе удовлетворения» или «системе подкрепления», расположенной в стволе мозга и лимбической системе. Система удовлетворения адаптирует организм к окружающей среде, формируя настроение, эмоциональное состояние, поведение человека. Отмечая, что в патогенезе развития наркомании как болезни задействованы анатомические структуры головного мозга, формирующие систему подкрепления, авторы указывают на активацию в них нейрохимического метаболизма.

Известно, что если в начале употребления наркотика он используется для получения удовольствия, то впоследствии человек принимает наркотик как лекарство от тяжелого душевного и физического дискомфорта. Человек, употребляющий наркотики, на определенной стадии заболевания теряет способность сохранять психический комфорт. Наркотик становится предпочтительным, и человек отказывается от выбора известных ему трезвых видов поведения для достижения удовлетворения.

Исследования, проводимые в эксперименте на животных, и наблюдения в клинике показали, что наркотические вещества резко изменяют нейромедиаторные взаимоотношения в ЦНС. Логично предположить, что биохимические реакции, происходящие первично в организме при приеме наркотиков, изменяя обмен веществ, состав жидких сред организма, вовлекают в процесс и вегетативную нервную систему. Нейрогуморальная афферентная импульсация поступает в высшие вегетативные центры подкорковых образований, где интегрируются процессы воздействия введенных наркотических веществ. Параллельно изменениям во внутренних органах, подверженных влиянию наркотиков,

последние изменяют процессы, происходящие и в структурах головного мозга.

К анатомическим образованиям головного мозга, ответственным за развитие синдрома зависимости, относят структуры ретикулярной формации -голубое пятно –LC (Locus coeruleus) и черную субстанцию –SNg (Substantia nigra), вентральную область покрышки VTA (Ventral Tegmental Area), кубовидное ядро – NАc (Nucleus Accumbens). Доказано, что эти структуры мозга связаны с системой положительного подкрепления, а непреодолимое желание употребить наркотик, возможно, зависит от изменения обмена дофамина в мезолимбической системе.

Ретикулярная формация, таламус, гипоталамо-гипофизарная система, лимбическая система, кора мозга, вегетативная нервная система вовлекаются в процесс формирования наркотической болезни. Вспомним некоторые характеристики этих образований, их взаимосвязь, что поможет яснее определить области комбинированного терапевтического воздействия при купировании абстинентного синдрома.

Ретикулярная формация ствола мозга (РФ)- структура внутри моста и ствола головного мозга. Она простирается от передних отделов зрительного бугра до нижних отделов продолговатого мозга (рис. 1, 2). Большинство ее нейронов неспецифические, реагируют на многие виды стимулов. Все сигналы по ретикулярной формации передаются в лимбическую систему и кору. На основании современных исследований роль ретикулярной формации представляется в следующем виде: все восходящие нервные пути, несущие в головной мозг специфические импульсы возбуждения - зрительные, слуховые, кожные и др., имеют боковые ответвления в ретикулярную формацию, состоящую из групп ганглиозных клеток и нервных волокон. Она под влиянием этих раздражений активируется и оказывает со своей стороны значительное воздействие на уровень возбудимости самых различных отделов ЦНС, вплоть до клеток коры

больших полушарий. И если по классическим, хорошо известным нам путям, в высшие отделы, в кору мозга приходят сигналы от органов чувств, то через РФ осуществляется "настройка" уровня их возбудимости, регуляция степени их активности. Можно образно, как это предлагает Э.А. Асратян (по: В.В. Михеев и др., 1981), кору головного мозга сравнить с экраном телевизора, и тогда мы скажем, что по классическим путям на кору подается изображение, а по волокнам РФ регулируются яркость и четкость изображения, степень освещения экрана. Изменение нейробиохимических реакций под влиянием наркотиков, конечно же, меняет характер этой регуляции.

Работа комплекса "ретикулярная формация - кора" изменяется, трансформируется роль ретикулярной формации в механизме сосредоточения внимания, в смене сна и бодрствования, которая отмечается многими авторами. Для осуществления этой саморегуляции кора мозга посылает информацию в РФ, то есть работает одна из "кольцевых связей", широко распространенных в функционировании систем организма. Любое сенсорное возбуждение повышает уровень активации РФ, и она способствует переводу внутренних потребностей организма в поведение (В.В. Михеев, П.В. Мельничук, 1981).

На рис. 3 мы схематично отобразили рефлекторно-кольцевой характер связей, который может дать представление о принципе сложнейшей автоматической саморегуляции организма. Из показанных на рисунке взаимоотношений становится ясно, что на изменение реакций функциональных систем организма влияют процессы восприятия наркотического вещества через органы чувств (слух, зрение, обоняние и др.), что может стать стартобразующим фактором условно-рефлекторных механизмов, подкрепляемых эффектом последействия поступающего в организм экзогенного опиата. Кроме того, внутривенное введение экзогенного опиата усиливает и усугубляет его

непосредственное воздействие на внутренние органы и ткани.

Ссылаясь на работу L. Stein (1968), К. Прибрам в своей монографии "Языки мозга" (1975) при объяснении нейрохимии подкрепления пишет, что "механизм подкрепления содержит систему адренергических синапсов, которые в высшей степени чувствительны к фармакологическим действиям. Усиление норадренергической передачи в этих синаптических аппаратах вызывает

эффекты облегчения в поведении, ослабление ее - подавляет поведение". Расположены эти синапсы в медиальном переднемозговом пучке (Fuxe, 1965; Hillarp, Fuxe and Dahlstron, 1966). Тела клеток этих нейронов находятся в мезэнцефальных отделах мозга – VTA и Substantia nigra. Волокна их составляют медиальный переднемозговой пучок и оканчиваются в адренергических синапсах лимбической системы и лобных долях коры. Наличие этого пучка описано также Геллером, Сайденом и Муром (1966), Л.С. Фридманом с соавт.(1998), А. Лешнером (1996,1998).

Общий механизм действия наркотических препаратов по данным указанных авторов состоит в том, чтобы вызвать выделение дофамина, содержащегося в этой "дорожке мезолимбического вознаграждения" (Г.В. Морозов, Н.Н. Боголепов, 1984; А. Лешнер, 1999 и др.). S.M. Stahl (2000) выделяет мезолимбический, мезокортикальный, нигростриальный и тубероинфундибулярный дофаминовые пути, каждый из которых связан с дофаминовой системой и обладает своими функциями (рис. 4).

Рис. 3. Рефлекторно-кольцевой характер связей при ауторегуляции функций организма. Cortex – кора головного мозга; Tal. – таламус; Ht – гипоталамус; Hf – гипофиз; S.r. – надпочечник; Thyr., panc. – щитовидная и поджелудочная железы; F.r. – ретикулярная формация; Mot. – моторнодвигательный аппарат; Sens. – тактильная чувствительность; Cor.-vess. – сердечно-сосудистая система; Excr. – выделительная система; Int. org. – внутренние органы; Ocul. – зрение; Olf. – обоняние; Auric. – слух; а – восприятие наркотика органами чувств и выработка условнорефлекторных реакций; б – наличие наркотика в кровеносном русле и его биохимическое воздействие на организм.